呂楚群 邱原剛

近年來我國冠心病發(fā)病率不斷上升，冠心病的發(fā)生是一個動態(tài)變化的病理過程，包括急性冠狀動脈（下稱冠脈）綜合征和慢性冠脈綜合征（chronic coronary syndromes,CCS），多數(shù)情況下，CCS患者的心臟標志物不會明顯升高，病情相對穩(wěn)定。經(jīng)皮冠脈介入（percutaneous coronary intervention,PCI）仍是冠脈血運重建的主要治療手段，由于PCI是侵入性的有創(chuàng)操作，可能會使患者術(shù)后心臟標志物升高。盡管PCI技術(shù)已經(jīng)十分成熟，但是PCI手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥仍不可避免，常見的包括PCI圍術(shù)期心肌損傷和梗死，多由側(cè)支閉塞、遠端栓塞、夾層、血栓、無復(fù)流或慢復(fù)流引起[1]，與預(yù)后以及死亡率相關(guān)[2]；另外包括冠脈穿孔、支架血栓形成、腦卒中等。2021年歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology,ESC）聯(lián)合歐洲經(jīng)皮心血管介入?yún)f(xié)會（European Association Percutaneous Cardiovascular Interventions,EAPCI）制定了《PCI與預(yù)后相關(guān)的圍術(shù)期心肌損傷和梗死共識》[3]（下稱《ESC/EAPCI》共識），明確了PCI圍術(shù)期心肌損傷和梗死的診斷，證實了早期診斷對于臨床預(yù)后的重要性。本文對PCI圍術(shù)期心肌損傷和梗死的研究進展作一綜述。

1 PCI相關(guān)圍術(shù)期心肌損傷（perioperative myocardial injury,PMI）和4a型心肌梗死（type 4a myocardi-al infarctio n,4aMI）的定義

PMI和4aMI的診斷標準多年來一直存在爭議。2021年《ESC/EAPCI》共識[3]明確了PMI的定義，包括輕微PMI和嚴重PMI；在基線cTn正常的CCS患者中，PCI術(shù)后cTn的數(shù)值在參考值上限第99百分位的1～5倍為輕微PMI，超過參考值上限第99百分位的5倍但缺少心電圖或影像學(xué)等心肌缺血證據(jù)的定義為嚴重PMI，并且與預(yù)后及死亡率相關(guān)[4]。

2018年的第四版心肌梗死全球統(tǒng)一定義明確了4aMI[2]，即與PCI手術(shù)相關(guān)的心肌梗死，具體是指：PCI術(shù)前基線cTn正常，術(shù)后cTn水平升高超過參考值上限第99百分位的5倍；或在術(shù)前cTn水平穩(wěn)定（變化≤20%）或下降的患者中，術(shù)后cTn超過正常參考值上限第99百分位的5倍，且較基線值變化幅度＞20%，同時滿足新的心肌缺血證據(jù)至少一項，包括心電圖變化、影像學(xué)顯示新的心肌活性喪失的證據(jù)或存在與冠脈血流減少相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥，如冠脈夾層、主要心外膜動脈閉塞或側(cè)支閉塞、側(cè)支循環(huán)中斷、冠脈慢回流或無回流、遠端栓塞等[2]。

2 PMI和4aMI的發(fā)生率及預(yù)后

近年來較多學(xué)者對擇期PCI患者展開研究，對PMI和4aMI的發(fā)生率以及預(yù)后等數(shù)據(jù)進行分析。Zeitouni等[5]對1 390例擇期PCI且術(shù)前cTn正常的患者進行研究，以4aMI、支架血栓形成的心肌梗死（即4bMI）和PMI的復(fù)合終點為主要終點，描述了CCS患者PMI和4aMI的發(fā)生率、危險因素以及預(yù)后。主要終點發(fā)生在28.7%的患者中，其中PMI占21.6%，4aMI占7.0%，4bMI占0.14%。Silvan等[4]也分析了9 081例基線cTn正常且擇期行PCI的CCS患者，PMI發(fā)生率近50%，其中嚴重PMI發(fā)生率為18.2%，4aMI發(fā)生率為12.7%，證實了嚴重PMI和4aMI與主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的發(fā)生率以及死亡率相關(guān)。因此PMI和4aMI可以作為PCI術(shù)后1年死亡率的獨立預(yù)測因子，也可在未來臨床實踐中的質(zhì)量指標評估和預(yù)防性藥物療效評估時作為臨床試驗的終點[4]。

盡管以上研究都有一定的局限性，但從大量研究結(jié)果可以看出PMI和4aMI發(fā)生率并不低，嚴重PMI和4aMI甚至與預(yù)后及死亡率相關(guān)，因此，臨床上應(yīng)加強對PMI和4aMI的識別與管理。

3 PMI和 4aMI的機制

Herrmann[6]研究認為根據(jù)發(fā)生的位置PMI可分成兩個類型，分別是與側(cè)支閉塞相關(guān)的近端型PMI和與冠脈微循環(huán)相關(guān)的遠端型PMI。近端型PMI發(fā)生在病變冠脈閉塞點的附近；遠端型PMI是指發(fā)生在冠脈病變遠端，距離病變下游至少10 mm的灌注區(qū)域處的圍術(shù)期心肌損傷[7]，主要是由結(jié)構(gòu)或功能性的微栓塞和微血管阻塞造成[6]，與冠脈粥樣硬化以及血栓碎片的栓塞、廣泛的血小板活化、血管和心肌功能的神經(jīng)激素激活和調(diào)節(jié)、氧化應(yīng)激、炎癥等機制有關(guān)[6-9]。Porto等[7]對PCI術(shù)后心肌損傷大小及位置的研究中也證實了閉塞的微血管與心臟核磁共振（cardiac magnetic resonance,CMR）病變遠端高信號相關(guān)，側(cè)支閉塞與CMR病變近段高信號相關(guān)。無論是自發(fā)還性是醫(yī)源性的冠脈微血管栓塞，大部分是可以被發(fā)現(xiàn)的[9]，值得引起臨床重視。

也有人認為SBO是PCI術(shù)后心肌損傷以及梗死的主要原因。在一項大規(guī)模研究中，匯總了來自11項PCI研究的臨床數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率為7.1%，其中57.3%的患者是由SBO導(dǎo)致，僅9.3%的患者發(fā)生了冠脈無復(fù)流，血栓形成、側(cè)支循環(huán)中斷和遠端栓塞等分別占了較小比例，但有21%的患者未發(fā)現(xiàn)以上提及的原因，研究者推測這可能是由于血栓或動脈粥樣硬化物質(zhì)的微栓塞導(dǎo)致，沒有被肉眼或影像學(xué)發(fā)現(xiàn)[9-10]。此研究存在一定局限性，不能完全排除混雜或選擇偏倚，并且作為一項二次數(shù)據(jù)分析，結(jié)果只能被認為是假設(shè)產(chǎn)生。

總而言之，PMI和4aMI的機制復(fù)雜，目前認為的機制包括遠端栓塞、側(cè)支閉塞、冠脈穿孔、內(nèi)皮滲透性增加、冠脈痙攣等，遠端栓塞和側(cè)支閉塞是主要原因[3]。

4 PMI和 4aMI的管理

針對CCS患者擇期PCI后PMI和4aMI的預(yù)防以及管理還沒有形成共識和一致意見[11-12]?；谀壳皩MI和4aMI的認識，專家們只是提出了在每個PCI階段需要對PMI和4aMI實行相應(yīng)的管理和措施。

4.1 PCI術(shù)前 建議常規(guī)測量術(shù)前cTn值，事先了解患者基線cTn值，可以幫助解釋PCI術(shù)后cTn升高的現(xiàn)象以及準確診斷PCI術(shù)后是否發(fā)生PMI和4aMI[2-3]。2017年ESC在慢性冠脈疾病雙重抗血小板治療重點中更新了建議：擇期PCI的CCS患者除阿司匹林外，推薦使用氯吡格雷（600 mg負荷劑量，75 mg日劑量）（IA推薦）[13]。近期研究也支持使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷這一標準療法，與氯吡格雷相比，使用強效血小板P2Y12受體抑制劑替格瑞洛（PCI前30 d）進行預(yù)處理并未減少PMI和4aMI的發(fā)生率，而且增加了30 d后小出血風(fēng)險[14]。當(dāng)然，在緊急情況下如果未在PCI術(shù)前使用雙重抗血小板治療，可考慮在PCI時靜脈注射坎格雷洛來抑制血小板聚集[15]。2021年《ESC/EAPCI》共識中總結(jié)了近年來PCI術(shù)前減少PMI和4aMI發(fā)生的預(yù)防策略，包括術(shù)前給予高劑量他汀類藥物（如阿托伐他汀80 mg或瑞舒伐他汀40 mg）可減少擇期PCI的CCS患者PMI和4aMI發(fā)生率，降低患者發(fā)生MACE的風(fēng)險[16]；PCI術(shù)前靜脈注射維生素C抗氧化也可以降低PMI的發(fā)生率[17]；遠程缺血預(yù)處理是一種新興方法，對肢體、器官的間歇性缺血刺激可以增加遠處器官對隨后缺血損傷的耐受性，同時也可以預(yù)防再灌注誘導(dǎo)的內(nèi)皮功能障礙，減少急性心肌缺血時的再灌注損傷[18]，在PCI前遠程缺血預(yù)處理可以降低PMI和4aMI的發(fā)生率，且在男性中更明顯[19]，遠程缺血預(yù)處理后的長期臨床效果仍值得關(guān)注。除此之外，低劑量的秋水仙堿通過抗炎作用可能減少CCS患者缺血的驅(qū)動事件[20]，但是否能通過降低PMI和4aMI的發(fā)生率來減少MACE的發(fā)生仍值得進一步研究。

4.2 PCI期間 在手術(shù)過程中，PCI相關(guān)血管并發(fā)癥如側(cè)支閉塞、遠端栓塞、冠脈夾層、冠脈痙攣或無復(fù)流/慢復(fù)流、斑塊移位等常有發(fā)生。在冠脈痙攣或無復(fù)流的情況下，通常使用冠脈內(nèi)血管擴張劑，如鈣通道阻滯劑、硝酸甘油、硝普鈉或腺苷等。但沒有研究表明哪種藥物在此類情況下效果最佳，或藥物聯(lián)合使用效果是否更佳。

目前有少量研究認為一些藥物在球囊擴張前進行干預(yù)可以有效改善冠脈無復(fù)流現(xiàn)象，甚至降低MACE的發(fā)生率。如硝普鈉作為一氧化氮的直接供體，具有擴張血管、抗血小板和抗炎等作用，研究認為球囊擴張前立即在冠脈內(nèi)注射硝普鈉可顯著降低冠脈無復(fù)流的發(fā)生，降低MACE的發(fā)生率[21]。尼可地爾是一種舒張血管、對ATP敏感的鉀通道開放劑，在球囊擴張前預(yù)防性注射尼可地爾可以通過擴張冠脈微血管、改善內(nèi)皮功能和抗炎等作用來減少無復(fù)流的發(fā)生[22-23]。維拉帕米和地爾硫卓通過減輕冠脈痙攣來減少無復(fù)流[24]。但這些研究僅僅是通過單一藥物來預(yù)防，極少有研究是聯(lián)合多種藥物來達到降低PMI和4aMI發(fā)生率的[25]。正如之前提到的，目前尚未明確哪一種藥物預(yù)防效果更佳，且PMI和4aMI的機制復(fù)雜，因此在球囊擴張前從多機制出發(fā)，進行聯(lián)合干預(yù)，效果可能更佳。如何在球囊擴張前聯(lián)合不同藥物進行干預(yù)以及聯(lián)合用藥的療效和安全性評估值得進一步研究。

4.3 PCI術(shù)后 PCI術(shù)后應(yīng)常規(guī)測量cTn和行心電圖檢查，以明確是否發(fā)生PMI或4aMI。在條件允許的情況下，所有接受PCI的CCS患者均應(yīng)在PCI術(shù)后3～6 h測量cTn，若升高，則需要進一步記錄術(shù)后12～24 h的cTn峰值[2-3]。PCI術(shù)后診斷為4aMI和嚴重PMI的CCS患者都應(yīng)行超聲心動圖或其他心臟影像學(xué)檢查，并評估左心室射血分數(shù)。考慮到4aMI和嚴重PMI與預(yù)后有較大相關(guān)性[4]，應(yīng)按照ESC血運重建和指南所推薦的，優(yōu)化藥物治療來降低MACE發(fā)生率[12]。未發(fā)生PMI和診斷為輕微PMI的患者，也應(yīng)繼續(xù)接受藥物治療。

5 小結(jié)與展望

PCI普遍被認為是安全的，但PMI和4aMI的發(fā)生以及預(yù)后往往被低估。PMI和4aMI的機制是復(fù)雜且多因素的，明確其發(fā)生機制以及危險因素對PMI和4aMI的預(yù)防有益。在PCI過程中，如何更有效預(yù)防PMI和4aMI的發(fā)生，明確哪些藥物以及如何聯(lián)合用藥并評估其療效和安全性對臨床實踐意義重大。