張霞 陳軍強(qiáng) 陳筱筱 鄭紅娟 金霞云 湯婉芬 傅健飛 王慶華

隨著人均壽命的大幅提升及環(huán)境的改變，近年來惡性腫瘤的發(fā)病率及病死率均呈現(xiàn)增長態(tài)勢。頭頸部癌、食管癌、胃癌及部分縱隔型肺癌患者疾病進(jìn)展后極易導(dǎo)致上消化道梗阻，一旦進(jìn)食困難，這些處于高代謝狀態(tài)的惡性腫瘤患者，其營養(yǎng)狀況難以維持，病情將惡化，并導(dǎo)致化療或靶向治療中斷[1]。因此，維持此類患者的營養(yǎng)、建立有效的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，是臨床醫(yī)生需要首先解決的問題。由于上消化道梗阻，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)無法發(fā)揮作用，而患者全身情況差，大多不能實(shí)施創(chuàng)傷性大的其他手術(shù)。近年來浙江大學(xué)附屬金華醫(yī)院對6例因晚期惡性腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致的完全性上消化道梗阻患者行腹腔鏡輔助小切口細(xì)針穿刺導(dǎo)管空腸造口術(shù)（fine-needle catheter jejunostomys,FKJ）并予腸內(nèi)營養(yǎng)治療，效果良好，安全性高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2020年4月至2022年2月本院因晚期惡性腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致的完全性上消化道梗阻患者6例，患者納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～80歲；病理檢查確診為惡性腫瘤；術(shù)前腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致無法進(jìn)食任何食物或消化道造影、胃鏡等檢查已明確為完全梗阻；體力狀態(tài)評分≤2分，麻醉科評估可以耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬不愿意手術(shù)或依從性差；預(yù)期壽命≤2個(gè)月；有腸內(nèi)營養(yǎng)治療禁忌證；有空腸造口術(shù)禁忌證（凝血功能障礙、全身或局部感染、腹膜炎、免疫力低下、腹腔種植瘤、大量腹水、腸梗阻等）；合并肝腎功能不全、心腦血管疾病等；妊娠及哺乳期婦女。6例患者中男4例，女2例，年齡52～74歲。其中食管癌2例，喉癌2例，胃癌1例，小細(xì)胞肺癌伴縱隔隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，術(shù)前均進(jìn)行1～3線的全身系統(tǒng)化療和（或）靶向治療，中位治療線為2線。術(shù)前均簽署知情同意書，本研究經(jīng)浙江大學(xué)附屬金華醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前糾正水電解質(zhì)紊亂及低蛋白血癥，必要時(shí)給予靜脈營養(yǎng)支持治療3～5 d，請相關(guān)科室會(huì)診，評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前維持Hb≥100 g/L，PLT≥80×109/L，血漿白蛋白≥30 g/L，凝血功能正常。術(shù)前備用1套福瑞可空腸造口裝置（購于Fresenius Kabi AG，批號：YZB/GER S186-2014，規(guī)格：CH/FR 9）

1.3 手術(shù)方法 腹腔鏡穿刺孔定位：行三孔法手術(shù)，患者取平臥位。臍下緣、右腹直肌外側(cè)緣（臍孔上下3 cm）各1枚穿刺器（TROCAR）。小切口位置：左側(cè)經(jīng)腹直肌切口，長度2～3 cm，見圖1a。手術(shù)步驟：臍下緣切口建立氣腹并作為腹腔鏡觀察孔，氣腹壓力控制為12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）?；颊呷☆^低腳高位，尋找屈氏韌帶，距屈氏韌帶約20 cm處腸鉗定位固定；直視下經(jīng)腹直肌小切口進(jìn)腹，進(jìn)腹后再次確認(rèn)屈氏韌帶位置及空腸走行。自小切口外側(cè)3 cm斜向內(nèi)穿刺（套管針），腹膜穿刺出口距離腹膜切開處1.5 cm（便于后續(xù)關(guān)腹）。將空腸上段提至腹腔外，距屈氏韌帶15～20 cm處空腸上段由近端向遠(yuǎn)端穿刺，在黏膜下層潛行4～6 cm后穿透黏膜進(jìn)入腸腔。邊注水邊通過穿刺針進(jìn)管，置管30～40 cm，確認(rèn)造口管在腸腔內(nèi)無盤旋或折疊，空腸穿刺口處漿肌層荷包縫合。其中4例患者接受潛行包埋：沿導(dǎo)管縫合漿肌層，將導(dǎo)管包埋2 cm。將腸管放回腹腔，包埋處腸壁與腹膜再次縫合，促進(jìn)粘連。逐層關(guān)腹后腹腔鏡下確認(rèn)無出血，退出腹腔鏡器械，縫合TROCAR孔，手術(shù)結(jié)束，見圖1b。

圖1 手術(shù)切口示意圖及腔鏡探查（a：術(shù)者站位及TROCAR位置；b：手術(shù)完成后腹腔鏡探查確?？p合牢靠）

1.4 術(shù)后營養(yǎng)支持 術(shù)后患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞能：規(guī)格 200 ml，提供熱量 260 kcal/200 ml；瑞素：規(guī)格 500 ml，提供熱量 500 kcal/500 ml），能量給予 25～30 kcal/（kg·d），糖脂比為1∶1；熱氮比為130∶1。術(shù)后第2天（24 h）給予10%葡萄糖溶液250 ml以10 ml/h由營養(yǎng)管緩慢泵入。第3天開始使用恒溫恒速營養(yǎng)泵泵入腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，起始速度為20 ml/h，每4 h用溫開水或0.9%氯化鈉溶液50 ml疏通管道，避免堵管。待胃腸道功能逐漸恢復(fù)后增加滴速至70～90 ml/h，亦可通過營養(yǎng)管輸入研磨完全的食物，一般控制液體量1 500～2 000 ml/d而患者無異常不適即可。食物溫度為38～40℃。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后患者臥床休息1 d，避免造口管脫出。24 h后根據(jù)基礎(chǔ)疾病的出血風(fēng)險(xiǎn)，酌情給予低分子肝素鈣注射液0.4 ml皮下注射，1次/d預(yù)防性抗凝治療。切口1～2 d換藥1次，觀察小切口及TROCAR孔出血情況，特別關(guān)注腹部有無疼痛、壓痛、反跳痛及腹肌緊張等情況。

2 結(jié)果

6例患者手術(shù)順利，術(shù)中出血5～10（7.8±1.6）ml，手術(shù)時(shí)間 45.0～65.0（55.5±5.6）min。無腹腔臟器損傷、胃腸道穿孔、切口感染、腸梗阻，無圍手術(shù)期相關(guān)死亡。術(shù)后第2天進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)液泵注，無腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)。術(shù)后通過營養(yǎng)支持治療，6例患者均接受了相應(yīng)的化療，耐受性好，并順利出院居家營養(yǎng)支持治療（每天均勻泵注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑1 000～1 500 ml）。1例患者在術(shù)后2個(gè)月居家治療期間不慎脫管，瘺口經(jīng)消毒、敷料包扎，3 d左右自行愈合，未出現(xiàn)腸液外滲、腹膜炎等情況。未行漿肌層潛行及包埋的2例患者，術(shù)后2個(gè)月時(shí)出現(xiàn)腸液外滲。另4例患者通過術(shù)中漿肌層潛行加包埋術(shù)，術(shù)后隨訪4.0～6.0個(gè)月，均未出現(xiàn)腸液外滲，見圖2。術(shù)后生存期2.5～5.3個(gè)月，中位生存期3.3個(gè)月。

圖2 術(shù)后2個(gè)月空腸造口周圍變化情況（a：術(shù)中未行漿肌層潛行和包埋患者；b：術(shù)中行漿肌層潛行和包埋患者）

3 討論

晚期消化道腫瘤如胃、食管癌或其他腫瘤引起的上消化道梗阻，導(dǎo)致患者進(jìn)食障礙，最終死于營養(yǎng)不良所造成的惡液質(zhì)[2-3]，因此有效解決患者的營養(yǎng)問題是腫瘤科醫(yī)生抗腫瘤治療的前提[4]。良好的營養(yǎng)狀態(tài)，是維護(hù)機(jī)體生命活動(dòng)的重要保證。消化道腫瘤或各種原因?qū)е碌纳舷拦Ｗ杌颊咭蜻M(jìn)食長期受影響，普遍存在著不同程度的營養(yǎng)不良，生活質(zhì)量和機(jī)體功能明顯下降，使腫瘤后續(xù)治療受到限制[5]。

營養(yǎng)支持指經(jīng)口、胃腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素，除為抗腫瘤治療提供基礎(chǔ)外，營養(yǎng)支持亦可通過改善患者營養(yǎng)狀況提高其免疫功能，減少抗腫瘤治療的不良反應(yīng)，改善患者的預(yù)后及生活質(zhì)量[6-7]。相比之下，腸內(nèi)營養(yǎng)更加符合人體的生理功能需求，是營養(yǎng)支持的首選方式[2，6，8]。合適的腸內(nèi)營養(yǎng)不僅節(jié)約醫(yī)療成本，更能增進(jìn)內(nèi)臟血液循環(huán)，維護(hù)胃腸道結(jié)構(gòu)和功能。鼻腔置入十二指腸營養(yǎng)管及經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃(腸)造口置管術(shù)等傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持方法，由于創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、操作容易等優(yōu)勢深受臨床醫(yī)生及患者的歡迎[9]，但無法在上消化道梗阻患者中實(shí)施[10]。FKJ相比于上述方法，有以下顯著優(yōu)勢[11]：置管時(shí)間長，可達(dá)6個(gè)月；不影響患者活動(dòng)，外表無顯露；不受上消化道梗阻影響；較少有營養(yǎng)液反流導(dǎo)致誤吸等事件。既往相關(guān)研究證實(shí)，留置空腸造口營養(yǎng)管相比留置鼻空腸營養(yǎng)管，不僅并發(fā)癥更少，有較高的安全性和有效性，而且患者胃腸功能及營養(yǎng)、免疫指標(biāo)恢復(fù)更快，已被臨床廣泛應(yīng)用[6]。穿刺導(dǎo)管空腸造口術(shù)目前已在根治性食管癌、胃癌等患者的術(shù)后營養(yǎng)支持治療中被證實(shí)可有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，對提高患者術(shù)后輔助治療耐受性有重要意義[5-6,12]。

空腸造口術(shù)是普通外科的常規(guī)手術(shù)之一，手術(shù)難度不大，在絕大部分基層醫(yī)院也能常規(guī)開展。本研究涉及的晚期惡性腫瘤患者，經(jīng)歷多線化療（中位治療線為2線），體力狀態(tài)差，無法耐受大手術(shù)，圍手術(shù)期并發(fā)癥也較多。雖然既往也有完全腹腔鏡下或腹腔鏡輔助進(jìn)行空腸造口術(shù)的報(bào)道[3]，但在晚期惡性腫瘤患者中開展的研究報(bào)道較少，其安全性及臨床獲益有待驗(yàn)證。本研究觀察到，在晚期惡性腫瘤患者中施行腹腔鏡輔助空腸造口手術(shù)是安全的，并未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的死亡，且術(shù)后可為患者提供可靠的營養(yǎng)支持，為進(jìn)一步抗腫瘤治療提供基礎(chǔ)，延長患者生存期。

腹腔鏡FKJ最主要的缺點(diǎn)是對腹腔鏡下縫合打結(jié)要求高，手術(shù)時(shí)間較長[13]，若腹腔鏡下縫合不牢固，極易出現(xiàn)腸漏，造成手術(shù)相關(guān)死亡。腹腔鏡輔助小切口FKJ既融合了腹腔鏡直視下探查的優(yōu)勢，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，而且也極大降低了操作難度及對特殊器械的需求，更適合在技術(shù)力量相對薄弱的基礎(chǔ)醫(yī)院開展，安全性更高。本研究中6例患者順利完成手術(shù)，術(shù)中出血約 5～10 ml，手術(shù)時(shí)間 45～65 min，無圍術(shù)期相關(guān)死亡。本團(tuán)隊(duì)得出以下體會(huì)：（1）腹腔鏡的放大效果使組織結(jié)構(gòu)清晰顯露[14]，直視下找到近端空腸，在體外行穿刺導(dǎo)管空腸造口術(shù)，創(chuàng)傷小。（2）在穿刺造口過程中，即便只有1.5 cm左右的小切口也能順利完成手術(shù)操作。但由于切口小，僅允許空腸腸管通過，因此明確空腸上段的遠(yuǎn)近端至關(guān)重要。腹腔鏡下在擬造口的空腸上段漿肌層縫合1針（不打結(jié)），用于牽引，便于開腹后快速識別空腸上段，并避免遠(yuǎn)近端腸管的混淆。（3）通過小切口輔助，開腹后術(shù)中雖然不能直視下找到屈氏韌帶，但可通過手指探查再次確認(rèn)屈氏韌帶位置，手術(shù)完成之后可再次建立氣腹，腹腔鏡下觀察造口腸管，避免腸管或系膜扭轉(zhuǎn)，確保手術(shù)安全。因此，腹腔鏡輔助小切口FKJ作為一種腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑是安全、可靠的，且晚期腫瘤患者應(yīng)用后耐受良好。

本研究中2例未行漿肌層潛行加包埋的患者在術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)腸液外滲。為了防止長期帶管所造成的腸液外滲，F(xiàn)KJ管道最重要的設(shè)計(jì)是腸壁隧道的建立。因此，本研究采用小切口輔助的方式建立隧道，雖然增加了切口，但由于此類患者腹壁脂肪含量少，切口僅需1～2 cm便可完成操作，既縮短了手術(shù)時(shí)間，又可減少腸漏的發(fā)生。同時(shí)，造口管的漿膜層包埋也非常必要，小切口能輕松實(shí)現(xiàn)腸管和腹壁固定，有效預(yù)防腸漏發(fā)生[7]。值得關(guān)注的是，空腸造口術(shù)也存在一些并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道約2.9%的患者需要再次手術(shù)，且存在罕見的并發(fā)癥——非血管閉塞性系膜缺血[15]，小切口輔助有利于精準(zhǔn)操作，減少相關(guān)并發(fā)癥。此外，患者長時(shí)間帶管易發(fā)生脫管，本團(tuán)隊(duì)在對導(dǎo)管配套裝置縫合固定后，但仍有1例患者在術(shù)后2個(gè)月居家治療期間出現(xiàn)脫管。因此，除充分告知患者及家屬導(dǎo)管護(hù)理注意事項(xiàng)外，發(fā)明一種新型的防脫管裝置也是非常必要的。

綜上所述，腹腔鏡輔助小切口細(xì)針穿刺FKJ安全易行，適用于晚期惡性腫瘤患者，是一種安全、有效的腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑。