王建萍 黃杰 李潔 何平 戚樂(lè)

顳頜關(guān)節(jié)紊亂（TMD）是口腔頜面外科常見(jiàn)病，臨床表現(xiàn)多樣，常表現(xiàn)為顳頜關(guān)節(jié)彈響、疼痛及張閉口受限，有時(shí)還可以出現(xiàn)耳鳴、頭痛等非顳頜關(guān)節(jié)癥狀［1］。研究表明，TMD在20～40歲人群中發(fā)病率高，女性較男性多見(jiàn)［2］，與關(guān)節(jié)盤位置、形態(tài)、關(guān)節(jié)軟骨退變、關(guān)節(jié)腔積液、髁突及翼外肌異常改變等有關(guān)［3］。MRI技術(shù)是目前臨床常用的顳下頜關(guān)節(jié)檢查方法之一。其無(wú)電離輻射，且軟組織分辨率高，不僅能顯示髁突等骨性改變，還可以清楚顯示關(guān)節(jié)盤、雙板區(qū)及翼外肌等非骨性結(jié)構(gòu)改變，對(duì)于關(guān)節(jié)積液也較為敏感，是目前公認(rèn)的診斷TMD關(guān)節(jié)盤改變的金標(biāo)準(zhǔn)［4］。本文探討TMD患者主要臨床癥狀與MRI征象的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年1月至2020年5月杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院107例TMD患者，214個(gè)顳頜關(guān)節(jié)的MRI影像。男27例，女80例，年齡12～39歲。其中單純關(guān)節(jié)彈響患者39例，單純關(guān)節(jié)疼痛患者34例，關(guān)節(jié)彈響伴疼痛患者34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為TMD且為初次就診；②主訴為單側(cè)顳頜關(guān)節(jié)不適，且與臨床查體一致；③顳頜關(guān)節(jié)無(wú)外傷、無(wú)腫瘤、無(wú)炎癥；④顳頜關(guān)節(jié)MRI圖像清晰。

1.2 方法 （1）檢查方法：采用西門子1.5T磁共振，選擇直徑11 cm雙側(cè)表面線圈，行開、閉口斜冠狀位和斜矢狀位T1加權(quán)、T2加權(quán)和質(zhì)子加權(quán)掃描。掃描參數(shù)為T1加權(quán)：TR=780 ms，TE=13 ms，F(xiàn)OV=100。T2加權(quán)：TR=1,000 ms，TE=80 ms，F(xiàn)OV=100。質(zhì)子加權(quán)：TR=2,300 ms，TE=36 ms，F(xiàn)OV=230。所有序列層厚為4 mm。（2）圖像分析：由2名＞10年MRI診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師分別對(duì)圖像進(jìn)行判讀，意見(jiàn)不一致經(jīng)討論達(dá)成一致。判讀標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)節(jié)盤移位：正常關(guān)節(jié)盤-髁突位置關(guān)系是在閉口斜矢狀位上，關(guān)節(jié)盤后帶位于髁突頂部相當(dāng)于12點(diǎn)鐘方向，中間帶位于髁突前上側(cè)面和隆起后下側(cè)面之間；當(dāng)閉口位關(guān)節(jié)盤后帶后緣的切線與經(jīng)過(guò)髁突12點(diǎn)方向的垂線前后夾角＞10°（即關(guān)節(jié)盤后帶大致位于11∶30之前），則可判斷為關(guān)節(jié)盤前移位。若最大開口斜矢狀位關(guān)節(jié)盤-髁突位置關(guān)系恢復(fù)正常，則為可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移（ADDR）；若開口位關(guān)節(jié)盤仍位于髁突前方，則為不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移（ADDWR）。②關(guān)節(jié)盤積液：在T2WI斜冠狀位上關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào)定義為關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液（見(jiàn)圖1）。

圖1 A. 閉口位，關(guān)節(jié)盤后帶位于髁突9點(diǎn)鐘方向；B. 開口位，關(guān)節(jié)盤仍位于9點(diǎn)鐘方向，為不可復(fù)性前移；C. 關(guān)節(jié)上腔積液

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，兩兩比較采用Bonferroni法矯正。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)盤的位置 彈響疼痛組和單純彈響組雙側(cè)關(guān)節(jié)盤有無(wú)移位的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。彈響疼痛組32.4%關(guān)節(jié)盤可復(fù)，47.1%關(guān)節(jié)盤不可復(fù)；單純疼痛組26.5%關(guān)節(jié)盤可復(fù)，44.1%關(guān)節(jié)盤不可復(fù)；單純彈響組17.9%關(guān)節(jié)盤可復(fù)，61.5%關(guān)節(jié)盤不可復(fù)。

2.2 TMD臨床癥狀與關(guān)節(jié)腔積液的相關(guān)性 見(jiàn)表1。

表1 TMD臨床癥狀與關(guān)節(jié)腔積液的相關(guān)性分析（n）

2.3 TMD臨床癥狀與關(guān)節(jié)盤位置的相關(guān)性 見(jiàn)表2。

表2 TMD臨床癥狀與關(guān)節(jié)盤位置的相關(guān)性分析（n）

2.4 關(guān)節(jié)盤與關(guān)節(jié)腔積液相關(guān)性 關(guān)節(jié)盤有無(wú)移位與關(guān)節(jié)腔積液存在相關(guān)性（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 關(guān)節(jié)盤移位與關(guān)節(jié)積液的相關(guān)性分析［n（%）］

3 討論

疼痛是TMD患者最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。有研究［5］認(rèn)為TMD患者的關(guān)節(jié)疼痛與關(guān)節(jié)盤位置有關(guān)。而OSMAN等［6］研究結(jié)果表明，雖然顳頜關(guān)節(jié)疼痛出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤移位的可能性更大，但疼痛評(píng)分與關(guān)節(jié)盤是否可復(fù)不存在相關(guān)性，甚至可復(fù)性移位關(guān)節(jié)盤患者的疼痛程度更高。本資料結(jié)果顯示，單純顳頜關(guān)節(jié)疼痛患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤移位的概率約70.6%，與上述研究結(jié)果基本一致。彈響是TMD患者另一常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。一般人群中出現(xiàn)至少一種TMD癥狀的約占40%～75%，其中關(guān)節(jié)彈響占30%左右［2］。有研究［7］表明，關(guān)節(jié)盤移位的早期階段是以關(guān)節(jié)彈響為特征。研究［8］認(rèn)為，彈響是由于前移關(guān)節(jié)盤在張口過(guò)程中向后反跳以恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)盤-髁突關(guān)系而產(chǎn)生的。當(dāng)前移關(guān)節(jié)盤不可還原時(shí)，彈響的強(qiáng)度就會(huì)減弱，甚至消失。從本資料結(jié)果顯示，單純的關(guān)節(jié)彈響與關(guān)節(jié)盤位置確實(shí)存在一定相關(guān)性。彈響關(guān)節(jié)中不可復(fù)移位的關(guān)節(jié)盤數(shù)量多于可復(fù)性移位，這可能是因?qū)嶒?yàn)未能將彈響進(jìn)行量化分析。彈響伴疼痛的關(guān)節(jié)盤位置與對(duì)側(cè)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TMD患者同時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響和疼痛，對(duì)提示關(guān)節(jié)盤位置改變有重要意義。

本資料中，70.6%單純疼痛患者、79.5%單純彈響患者及79.4%彈響伴疼痛患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤移位，表明TMD患者臨床癥狀與影像表現(xiàn)間存在高度一致性，MRI檢查對(duì)指導(dǎo)臨床治療及療效評(píng)估具有重要意義。但約1/5～1/3的TMD患者關(guān)節(jié)盤未見(jiàn)明顯異常。作者認(rèn)為，這可能是因TMD患者的臨床癥狀存在一定的主觀性，且易受各方面因素的影響，如精神心理因素。有研究［9-10］發(fā)現(xiàn)TMD患者存在不同程度的心理障礙，可以出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，可影響疼痛的程度。本資料中，出現(xiàn)TMD癥狀的患者多為青年人，學(xué)生及初入社會(huì)者居多，精神心理因素可能會(huì)使其對(duì)疼痛的閾值降低，出現(xiàn)緊張痛、壓力痛等非顳頜關(guān)節(jié)的實(shí)質(zhì)性改變導(dǎo)致的疼痛。因此，馬緒臣等［11］提出雙軸診斷TMD，即將精神心理因素也作為TMD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)這些患者治療方案的選擇，心理治療應(yīng)被包括其中。107個(gè)無(wú)臨床癥狀的顳頜關(guān)節(jié)中，MRI檢查發(fā)現(xiàn)近50%關(guān)節(jié)盤出現(xiàn)移位，與HATICE等［12］結(jié)果相似，這可能提示TMD患者顳頜關(guān)節(jié)的早期改變，對(duì)于臨床意義重大，可以通過(guò)干預(yù)，減少TMD患者的疼痛。

關(guān)節(jié)積液是TMD患者的另一個(gè)較為常見(jiàn)的MRI表現(xiàn)，多見(jiàn)于上關(guān)節(jié)腔，是由于黏液過(guò)度積聚在關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成的。HATICE等［12］認(rèn)為，關(guān)節(jié)腔積液的增加與關(guān)節(jié)盤移位的嚴(yán)重程度、疼痛評(píng)分成正比。本資料中，關(guān)節(jié)積液在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)意義，但彈響疼痛組的關(guān)節(jié)積液與單純疼痛組與單純彈響組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且三組關(guān)節(jié)盤有無(wú)移位與關(guān)節(jié)腔有無(wú)積液差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。作者認(rèn)為，這可能是由于關(guān)節(jié)盤位置的改變，導(dǎo)致其與周圍結(jié)構(gòu)反復(fù)摩擦刺激產(chǎn)生炎性因子，關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜蛋白樣結(jié)構(gòu)的自身免疫反應(yīng)引起中性粒細(xì)胞的吞噬攻擊，導(dǎo)致關(guān)節(jié)積液的產(chǎn)生，但具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究［13］。有研究認(rèn)為，消除TMD患者關(guān)節(jié)內(nèi)積液是主要的治療目標(biāo)，但并非所有無(wú)癥狀的積液均需要治療。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)對(duì)患者臨床和放射學(xué)檢查聯(lián)合分析來(lái)確定適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，避免進(jìn)行無(wú)效治療。