劉宇，白麗，王盛隆，李江，劉云，陳穎，樊康康

1 山西中醫(yī)藥大學(xué) 山西太原 030000 2 山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 山西太原 030013

慢性阻塞性肺疾病多呈進行性發(fā)展的持續(xù)氣流受限，一般是可以預(yù)防和治療的，但因慢阻肺的反復(fù)發(fā)病、病程長，常常合并其他疾病，在眾多的合并癥中，慢阻肺合并抑郁最為常見[1]。在留永健[2]研究COPD合并抑郁焦慮的危險因素調(diào)查中表明，相比于單一的患有慢阻肺疾病患者，慢阻肺合并了抑郁、焦慮的患者，其慢阻肺的評估測試評分更高、且患者患病嚴重程度占比更大、急性加重的危險也是同步上升的。生活、社會、疾病的壓力引起了抑郁疾病的發(fā)生，此病常常伴隨著患者的情志變化，患者會失去的對生活的樂趣、情緒抑制、也可能有行為上的改變，抑郁在中醫(yī)屬于郁 證[3]，而影響郁證最主要的五臟之一，就是肝臟。肝臟在影響人體氣機、對情志的影響往往都是由小到大的，當我們發(fā)現(xiàn)我們的身體出問題了，此時已經(jīng)為時已晚，對于慢阻肺、慢阻肺并發(fā)癥抑郁、焦慮疾病的治療，一點要早期預(yù)防，做到“不治已病，治未病”。

生理基礎(chǔ)

1 肝與肺升降相因

《黃帝內(nèi)經(jīng)》病機十幾條中曰：“諸氣膹郁，皆屬于肺[4]”。氣的升降出入的失衡，就會引起肺臟宣發(fā)肅降失常，肺臟主氣，司呼吸，肺氣主降，人體的一身之氣皆由肺主，當肺臟受損，氣機失調(diào)，咳嗽、喘息、呼吸困難由此而來；外邪襲來，皆首先犯肺，肺氣的強弱主導(dǎo)疾病的發(fā)生發(fā)展，肺氣足，則邪不可侵；肺氣弱，則邪可致病。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，喜調(diào)達、惡抑郁，肝氣主升，肝臟調(diào)節(jié)氣機的功能失衡，就會影響肺氣肅降，肝臟氣機的調(diào)暢是否順利，意味著肺臟疾病的發(fā)生的急徐[5]。

2 肝與肺五行相克

五行中，肝主木，肺主金；木曰曲直，金曰從革；肝氣舒暢調(diào)達，生長升發(fā)，肝氣順，則肺氣順；肺氣肅殺，沉降，又有剛?cè)岵?。肺氣的順暢，有利于肝氣的升發(fā)；而肝氣的調(diào)達，有利于肺氣津液布散。肝肺相克平衡，金正?？酥颇荆瑑烧呔蜁嗷フ{(diào)和，則機體無病；若肝肺相克太過，肝氣強，肺氣弱，金不制木，就會出現(xiàn)木反侮金，則可出現(xiàn)肝火犯肺，肺臟不能及時布津，肺燥太過，出現(xiàn)肺絡(luò)損傷，咯血等癥狀。

3 肝與肺經(jīng)絡(luò)相通

足厥陰肝經(jīng)，手太陰肺經(jīng)均屬十二經(jīng)脈，十二經(jīng)脈流注從肺經(jīng)起，依次流注，從肝經(jīng)終，又流入肺經(jīng)，十二經(jīng)脈之間相互流注貫通，往來循環(huán)，又因肝經(jīng)與肺經(jīng)均過咽喉，鼻咽部位于人體上部，而外邪侵襲，又首先犯肺，肺開竅于鼻，肝肺相因，隨著經(jīng)脈的流注，肝可犯肺，肺可犯肝。

4 肝與肺氣血相行

肺朝百脈，主治節(jié)。肺朝百脈，是指百脈把全身血液均通過肺的呼吸交換、宣發(fā)肅降流向全身，人體的血脈雖屬于心，而血液運行卻要肺氣的推動，“氣行則血行，氣滯則血瘀”。肝主藏血，血液運送到人體全身，不僅有心肺的作用，還與肝臟正常疏泄與否有關(guān)。肝為血海，肝臟儲藏和調(diào)節(jié)血量功能的減弱，無法濡養(yǎng)心肺，則會引發(fā)一系列病癥，“氣為血母，血為氣帥”，氣血調(diào)節(jié)正常，五臟才能正常運行，氣與血的正常運行，也是肝與肺調(diào)節(jié)正常的結(jié)果。

病理基礎(chǔ)

1 肝失疏泄，氣機不利，肺氣受阻

《素問·咳論》 曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也……肝咳之狀，咳則兩脅下痛”。描述了肝氣不舒，則可引起的肺的氣機失常，氣上沖犯肺，則可治肺咳的病理特點。五臟六腑皆可令肺咳，但因肝肺氣機升降相因，相對于臨床調(diào)理肺的氣機來治療肺病，調(diào)節(jié)肝的氣機通暢調(diào)達更能在治療肺病中占有一隅之地。

2 肝火過旺，火熱上炎，木火刑金

氣有余則生火證，可過分克制本來所克之臟，也可過分克制本來所不勝之臟，肝氣有余則化火，肝引火上炎，影響肺的的宣肅；火性炎上，耗氣傷津，肝火灼傷肺津，肺失潤燥，肺絡(luò)損傷則可咳。

3 氣郁痰凝，痰瘀互結(jié)，肺絡(luò)瘀滯

肝主情志，情志不暢，郁而生痰，痰濁礙脾升降轉(zhuǎn)輸，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，發(fā)病日久，痰濁瘀滯肺絡(luò)，肺不能及時轉(zhuǎn)輸布津，痰瘀互結(jié)，上逆犯肺則咳。

4 肝腎陰虛，水不涵木，木叩金鳴

《丁甘仁醫(yī)案》指出：“肺若懸鐘，撞之則鳴，水虧不能涵木，木叩金鳴”。腎為先天之源，為氣之根本，先天之氣不足，腎病及肝，母病及子，日久肝腎陰虛，虛火上炎犯肺，而致肺陰虧損。

5 肝腸同病，經(jīng)絡(luò)失調(diào)，陰陽失和

大腸者，傳導(dǎo)之官，以降為順，肝氣主升發(fā)，肝氣的正常的升發(fā)，有利于大腸糟粕的順利傳導(dǎo)；手太陰肺經(jīng)與陽明大腸經(jīng)互為表里，足厥陰肝經(jīng)與手太陰肺經(jīng)經(jīng)絡(luò)相通，只有陰陽相合，經(jīng)絡(luò)流通順暢，肝、肺、腸才能正常運化轉(zhuǎn)輸，腸—肝軸的機制失常，則可出現(xiàn)大腸氣機郁閉，致使肝氣不順，從而影響肺的氣機而咳。

治法探析

1 疏肝以理肺

彭子益的圓運動理論[6]中指出，中醫(yī)學(xué)，乃人身一小宇宙之學(xué)，在二十節(jié)氣圓運動中，升浮降沉，春夏秋冬，均處于大氣圓運動的中心，陽氣主升，陰氣主下，在一年的大氣運動中，春季屬木，秋季屬金，肝臟對應(yīng)春季，肺臟對應(yīng)秋季，春氣宜升，秋氣宜降，秋時之氣經(jīng)過春時之氣的升發(fā)，更有其生命活力；春時之氣經(jīng)過秋時之氣的收斂而降于土下，更具有其溫和上升之意?！额愖C治裁·肝氣肝火肝風》曰：“肝性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆”此法常見于咳嗽伴少量咳痰，平素情志不郁，咳則牽引兩脅脹悶疼痛，木郁犯土則納呆，便溏，肝病不舒為主癥，可見脈弦。在鄭佳昆[7]總結(jié)武維屏教授運用柴胡治療COPD經(jīng)驗探析中，指出柴胡在治療慢阻肺的重要作用，柴胡歸肝膽之經(jīng)，瀉肝膽之邪，疏肝解郁，治寒熱往來之疾病。三陽之樞為少陽，樞機通暢，則臟腑氣血相合，肺為外邪侵襲的第一道屏障，肝肺作為調(diào)節(jié)人體氣機之要道，肝肺利，則可拒邪外出，清痰濕瘀血之功。由此也可得出“郁散則肝舒，肝舒則肺清”。更有鄭曉杰[8]在用疏肝健脾理肺湯治療肝郁脾虛、肺失清肅的慢阻肺患者的類型研究中指出，疏肝健脾理肺湯可以有效緩解患者的臨床癥狀、改善患者呼吸困難的情況，且治療組的臨床有效率明顯高于對照組。在治肺病的同時疏肝以理肺可達到很好的臨床療效。

2 清肝以泄肺

圓運動在五行相生相克[6]中指出，木之氣具有疏泄之功，金之氣具有收斂之功，收斂之力制約疏泄之力，即為金克木；若疏泄之力過強，反過來制約其收斂之力，即為木侮金。相生者，能夠順應(yīng)大氣圓運動次序的先后；相克者，能夠順應(yīng)大氣圓運動的對待的平衡。相生相克，皆是圓運動維持自身運動之圓。在治療慢阻肺中，保證肝平肺寧，是治療慢阻肺氣機升降不利的關(guān)鍵?！端貑枴づe痛論》中有“百病生于氣也，怒則氣上”，暴怒、郁怒傷及肝臟氣機，氣機疏通不暢，肝經(jīng)循經(jīng)上犯于肺，致肺的宣降清肅失常，則可表現(xiàn)為咳嗽氣逆，痰稠色黃，甚則咳吐鮮血，肝陽上逆則頭暈?zāi)砍?，肺失潤燥則津液干涸，肺與大腸相表里，大腸津液丟失則大便燥硬，肺失濡潤，煎灼津液則小便短赤，火性炎上，生風動血則脈數(shù)。在葛資宇等[9]研究中指出，清肝寧肺湯在治療咳嗽時，可以有效減少咳嗽次數(shù)，降低了IgE、IL—6、ICAM—1指標，其咳嗽的病位雖在肺，但其咳嗽的病根在肝，清肝寧肺湯中的青黛清肝瀉火以止咳，在治肺咳中起到了很好的臨床效果。清肝寧肺不可一味的用清泄之藥，在治療“木火形金”證時，筆者認為在其中加入養(yǎng)陰潤肺之品，也可達到良好的療效。肝火犯肺日久肺陰虧損嚴重，在張顯明[10]的研究中表明，加減沙參麥冬湯在治療COPD的肺陰虧耗證的患者時，加減組與參照組相比，加減組患者的血氣分析、肺功能均優(yōu)于參考組。且現(xiàn)代藥理學(xué)[11]研究，沙參麥冬湯可有效降低機體炎癥，調(diào)節(jié)機體免疫力，且安全性在諸多實驗中得到良好的證實，這為以后在疾病的治療中提供了更堅實的理論依據(jù)。

3 理氣調(diào)肝以化痰

古有六氣，六氣者，風寒暑濕燥火，春木主升，夏火主長，秋金主收，冬水主藏，中土主化。在四氣之時中，地面上陽氣及舊有的陽氣上升，造成地面上之上極熱，地面之下極寒之局面?；鹪谒聞t生氣，在水上則有濕。地上之熱未降入地下，寒熱相逼，則生濕氣，土氣處于氣機升降之交，故有濕土。五氣之時，地面之熱經(jīng)秋氣收斂，此時金氣正旺，為燥金[6]。因此，一旦六氣運行不應(yīng)時節(jié)，則陽氣不能很好的上升下降，濕氣不能很好的去除，秋氣不能及時收斂，處于升降之樞的土氣郁滯而內(nèi)生寒濕而致病。《傷寒懸解·太陽經(jīng)上篇》曰：“氣阻肺脹而為喘?！兜は姆ā分赋觯骸胺蚊浂?，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”。許建中[12]指出COPD的發(fā)生于多與肺氣郁滯、痰飲、血瘀密切相關(guān)。張元兵[13]提出在治療COPD時要不忘調(diào)肝，肝臟在影響人體氣機、精神情志有著重要的影響作用。而慢阻肺的病人常常合并抑郁、焦慮疾病，這都是因肝失疏泄，調(diào)暢不達所致。情志抑郁，氣郁痰凝，日久則痰飲血瘀內(nèi)生而致病。張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽》篇指出：“病痰飲者，當溫藥和之”。提出祛痰之重要?！兜は姆āぬ怠费裕骸吧浦翁嫡卟恢翁刀螝?，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”強調(diào)了氣在痰中的重要性。在鄭文江等[14]三子養(yǎng)親湯治療AECOPD的系統(tǒng)評價中指出，三子養(yǎng)親湯降氣溫肺化痰，方中白芥子、紫蘇子、萊菔子皆為順氣化痰之要藥，且在臨床實踐證明，三子養(yǎng)親湯不良反應(yīng)少，且在改善AECOPD患者癥狀均取得了良好的療效。理氣化痰法治療慢阻肺在畢春和等[2]的實驗中也得到了證實，實驗中小青龍湯和三子養(yǎng)親湯合用治療效果更佳，且兩者合用起到了抗組胺，降低體內(nèi)炎癥水平的作用，值得臨床應(yīng)用。

4 溫腎調(diào)肝以納氣

腎水之氣，封藏不及，是金氣收斂之力下降，木氣疏泄太過之因。腎水的封藏越好，機體陽氣越充沛。太陽射到地面的熱，經(jīng)秋金所收藏于水中，又由水氣的封藏，陽熱與水通過化合，生成木氣，木氣再升成火氣，是為四象。圓運動生生不息，周而復(fù)始，曰宇宙。又有血藏于肝中，精藏于腎中，精血同源，肝陰與腎陰相互滋養(yǎng)，從而肝腎相生以濡養(yǎng)機體。肝腎又因均內(nèi)藏相火，皆為命門?！夺t(yī)宗必讀》也指出：“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝；北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎?！薄夺t(yī)醫(yī)偶錄》曰：“肺氣之衰旺，全恃腎水充足，不使虛火煉金，則長保清寧之體”?！额愖C治裁》中記載“肺為氣之主，腎為氣之根”。肺腎兩藏在調(diào)節(jié)機體呼吸、水液代謝方面有著不可或缺的地位，而水液代謝轉(zhuǎn)輸，肺腎氣機的正常協(xié)調(diào)都有賴于肝臟的正常調(diào)節(jié)。這皆說明治療肺部疾病，可通過調(diào)腎來治肝，從而達到治肺的目的。在鐘山[16]的實驗中表明，金水六金煎合補肺湯在治療慢阻肺的穩(wěn)定期患者在提高患者血氧飽和度、減少機體炎癥、有效促進肺功能的恢復(fù)。吳慶國等[17]大鼠實驗中指出溫腎益氣顆粒能夠降低肺部感染的程度。而這些均表明通過溫腎補肺法來治療肺腎氣虛、降低肺部炎癥，一定程度上能夠佐證“肝腎同源、金水同源”，腎的輸布正常便可使“水能涵木”，肝臟不失于濡養(yǎng)，肺便可正常宣發(fā)肅降。

5 通便調(diào)肝以治肺

“肝與大腸相通[3]”出自《五臟穿鑿論》：稱為 “五臟別通”?！夺t(yī)學(xué)入門·臟腑相通篇》云：“心與膽相通，肝與大腸相通，脾與小腸相通，肺與膀胱相通，腎與三焦相通，腎與命門相通，此合一之妙也?！短迫荽ㄡt(yī)學(xué)全書》云：“肝內(nèi)膈膜，下走血室，前連膀胱，后連大腸，厥陰肝脈，又外繞行肛門?！督饏T要略》曰：“肝主疏泄大便，肝氣既逆，則不疏泄，故大便難”?！端貑枴吩疲骸白笥艺撸庩栔缆芬病边@均體現(xiàn)調(diào)暢肝肺氣機在人體中所占地位之重。肺與大腸互為表里的理論基礎(chǔ)下，大腸通，則肺順；大腸閉，則肺郁。肝臟作為人體主要的疏泄通道，若失于調(diào)節(jié)，膽汁受阻不能很好的排出，膽汁淤積造成人體正氣受損，邪氣驟增，正不勝邪，就會引起腸道里的邪正交爭，而在大腸里邪正交爭失衡的環(huán)境下又可激發(fā)體內(nèi)炎癥水平，加重疾病進程[19]。因此在腸—肝軸的理論基礎(chǔ)下，只有肝順則腸通、肝郁則腸閉。在胡珂等[20]研究中，證實了疏肝潤腸方在治療便秘中得到了很好的療效，降低了炎證水平。在張曉[21]的論述中，從調(diào)暢氣機來治療功能性便秘，可通過調(diào)節(jié)肝肺之陰陽來治療疾病。而目前就有相關(guān)研究[22]表明，腸道內(nèi)的毒素可移行到呼吸道，造成肺部炎癥的感染。因此只有腸道毒素清，肺臟在人體的作用才能正常發(fā)揮。而肝肺作為人體氣機的樞紐，只有肝肺氣機調(diào)暢，才能保證五臟的正常疏泄，因此在臨床治療的同時，通過肝腸同治的方法，可達到氣機的升降平衡，從而治療疾病。

6 疏肝解郁以緩肺

《靈樞·本神》云：“愁憂者，氣閉塞而不行”?！端貑枴け静≌摗吩疲骸叭嘶蝽ε?，氣逆上而不下即傷肝也”。中醫(yī)郁證的發(fā)生原因內(nèi)外皆有，外因多為焦慮、抑郁、恐懼所致，而內(nèi)因則是肝臟易郁。慢阻肺漫長的病程、反復(fù)感染的發(fā)作、急性加重時氣短、缺氧的恐慌，均加重了慢阻肺患者的心理壓力，從而產(chǎn)生了抑郁、焦慮的情緒。而這種情緒的反復(fù)累積，又可加重慢阻肺患者患病的嚴重程度。郁證的病位主要在肝，自古以來，肝臟就在調(diào)暢情志中占有重要地位。肝郁很大程度上是慢阻肺合并焦慮抑郁的主要病機之一。有研 究[23]表明，慢阻肺的發(fā)生發(fā)展和焦慮抑郁的狀態(tài)成正相關(guān)，病人的情緒越差，其肺的功能就越差，病人反復(fù)發(fā)病、住院的次數(shù)也會升高。鄭莉莉[24]在論述慢阻肺的肝肺相關(guān)性指出，要通過疏肝解郁來達到宣肺的目的，重視肝臟在肺臟疾病中的密切關(guān)系。唐顯群[25]指出，肝臟在治療郁病同時，能夠調(diào)節(jié)HPA軸，從而起到抗抑郁作用。在劉蕊嘉[26]的經(jīng)驗舉隅中，從肝來治療失眠伴焦慮、抑郁的患者中均取得了良好的臨床療效。有研究表明[27]小柴胡湯、四逆散、百合知母湯等均可增加抑郁患者5-HT，NE的含量、逆轉(zhuǎn)HPA軸的亢進，從而治療抑郁。因此，在臨床治療慢阻肺時，要注重患者的肝臟的調(diào)節(jié)，故可在治療患者的肺部疾病的中藥中，加一些可以疏肝、調(diào)肝的柴胡、半夏、芍藥、百合之品，用歸肝經(jīng)之藥，帶動諸藥參與調(diào)暢氣機，用肝臟疏泄、肝升肺降帶動全身氣機運動，做到臟器功能所到之處，病便可除。

結(jié)語

《讀醫(yī)隨筆》曰：“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病”。說明肝臟的條達在人體疾病參與的重要性，在治療慢性阻塞性肺疾病時，醫(yī)者善于加疏肝之品，從肝治肺，便可達到肝肺氣血相行、經(jīng)絡(luò)相通、升降相因之功。肝與肺的升降，意在調(diào)節(jié)人體陰陽之平衡，陰陽相合，百病乃去；陰陽失調(diào)，百病乃生。在臨床治療慢阻肺屢不得療效，可考慮從疏肝、清肝、理氣中探索其中之要義。從治肝來達到治肺的目的，具有深厚的理論淵源和豐富的臨床經(jīng)驗，均可佐證“從肝治肺”的思路的正確性，值得臨床推廣。