費(fèi)鎮(zhèn)濤， 陳 牧， 李毅剛

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心血管內(nèi)科，上海 200092）

心房顫動(dòng)（房顫）是成年人最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常。據(jù)統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)階段我國(guó)約有790萬(wàn)房顫患者[1]。節(jié)律控制是房顫管理的重要環(huán)節(jié)，而導(dǎo)管消融術(shù)是藥物治療無(wú)效或不愿長(zhǎng)期用藥房顫患者的首選治療策略。目前已成為陣發(fā)性房顫的一線治療，在國(guó)際指南中為Ⅰa類(lèi)推薦[2]。然而，消融成功率仍有限。臨床研究顯示，陣發(fā)性房顫1年內(nèi)單次消融的成功率約為60%[3]，持續(xù)性房顫的消融成功率則更低。本文將就房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的電生理機(jī)制研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)

2017年房顫消融專(zhuān)家共識(shí)指出：環(huán)肺靜脈隔離（pulmonary vein isolation,PVI）是房顫消融的基石[4]。但單純PVI術(shù)后仍有不可忽視的復(fù)發(fā)率[5]，一個(gè)重要的原因是肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)，其與術(shù)中標(biāo)測(cè)的導(dǎo)管、手術(shù)方式的選擇及術(shù)中操作等相關(guān)。

一、標(biāo)測(cè)導(dǎo)管的選擇

既往房顫消融術(shù)中大多使用環(huán)形多極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管，但其電極表面間距較大，可能無(wú)法識(shí)別較小的肺靜脈電位或局部觸發(fā)灶。Rhythmia高密度標(biāo)測(cè)系統(tǒng)[6-7]在近年的試驗(yàn)中表現(xiàn)更好，與之相匹配的Orion導(dǎo)管是局部分辨率更高的籃狀64電極導(dǎo)管。雖然該標(biāo)測(cè)系統(tǒng)可以識(shí)別更多的肺靜脈電位，改善不完全消融，但由于其導(dǎo)管的籃狀設(shè)計(jì)，可能會(huì)過(guò)度檢測(cè)鄰近結(jié)構(gòu)（如左心耳）從而產(chǎn)生“假陽(yáng)性”的結(jié)果，這必須通過(guò)一些操作如起搏刺激將兩者區(qū)分開(kāi)來(lái)。

二、實(shí)現(xiàn)持久的透壁性損傷

PVI的不完全易導(dǎo)致肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)。PRESSURE試驗(yàn)[8]發(fā)現(xiàn)，在初次PVI后再次手術(shù)以強(qiáng)化PVI的手術(shù)成功率更高、房顫負(fù)荷更低。

臨床上用于房顫消融的能量形式主要有點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的射頻導(dǎo)管消融、以圓周表面接觸作用的球囊消融和通過(guò)施加電磁場(chǎng)實(shí)現(xiàn)的脈沖電場(chǎng)消融。有研究表明射頻消融和冷凍球囊消融在持久隔離的肺靜脈數(shù)量上及手術(shù)療效和安全性上無(wú)明顯差異[9-10]。而B(niǎo)ollmann等[11]發(fā)現(xiàn)冷凍球囊消融可以降低住院率和并發(fā)癥發(fā)生率。有試驗(yàn)（FIRE and ICE）[12]也證實(shí)冷凍球囊消融的成功率更高。同時(shí)，在其后續(xù)研究中顯示使用冷凍球囊消融患者的肺靜脈恢復(fù)連接的數(shù)量更少[13]。脈沖電場(chǎng)作為一種新能源應(yīng)用于房顫消融顯示出其高效、安全[14-15]的一面。Nakatani等[16]發(fā)現(xiàn)相比射頻消融，脈沖電場(chǎng)消融可對(duì)心肌產(chǎn)生更深、更均勻的組織損傷，而不增加并發(fā)癥。最新的研究顯示脈沖電場(chǎng)結(jié)合高密度標(biāo)測(cè)系統(tǒng)可以產(chǎn)生理想的PVI透壁性損傷[17]。

近年來(lái)，消融術(shù)中的阻抗檢測(cè)[18]、消融指數(shù)[19-20]等策略的應(yīng)用提高了術(shù)者對(duì)PVI程度判斷的準(zhǔn)確性、縮短了手術(shù)時(shí)間、提高了消融的成功率。

肺靜脈外因素

在部分研究中可發(fā)現(xiàn)完整、持久的PVI與良好的消融臨床結(jié)果相左。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)房顫消融成功的患者在隨訪期間有58.6%出現(xiàn)了肺靜脈的重新連接[21]。也有研究發(fā)現(xiàn)在確保所有PVI的前提下仍有約1/5的患者房顫復(fù)發(fā)[10,22]。臨床上，一部分房顫復(fù)發(fā)的確歸因于肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)，臨床上也存在許多房顫復(fù)發(fā)以肺靜脈外因素為主導(dǎo)。

一、肺靜脈外觸發(fā)灶

我們發(fā)現(xiàn)對(duì)肺靜脈外觸發(fā)灶進(jìn)行消融的臨床結(jié)果會(huì)更好。Zhang等[23]觀察到經(jīng)驗(yàn)性隔離上腔靜脈（superior vena cava，SVC）可以改善陣發(fā)性房顫的消融成功率。對(duì)于持續(xù)性房顫患者，也有研究表明隔離SVC可以消除左心房低電壓區(qū)對(duì)單純PVI術(shù)式預(yù)后的影響[24]。左心耳也是肺靜脈外觸發(fā)灶之一，有薈萃分析顯示對(duì)其隔離可以增加手術(shù)成功率[25]。馬歇爾韌帶（ligament of Marshall，LOM）/馬歇爾靜脈（vein of Marshall,VOM）是胚胎發(fā)育過(guò)程中左SVC的殘留物，現(xiàn)認(rèn)為其與觸發(fā)房顫的異位搏動(dòng)、折返激動(dòng)形成相關(guān)[26]。VENUS-AF和MARS-AF是2項(xiàng)同期進(jìn)行的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究[27]，旨在評(píng)估LOM消融對(duì)于持續(xù)性房顫患者的確切獲益，VENUS研究已得到肯定的答案[28]。Derval等[29]對(duì)納入的持續(xù)性房顫患者采取PVI+線性消融聯(lián)合LOM消融的術(shù)式，結(jié)果顯示單次術(shù)后12個(gè)月成功率高達(dá)79%。相關(guān)薈萃分析[30]證實(shí)了在PVI基礎(chǔ)上聯(lián)合LOM消融可降低房顫復(fù)發(fā)率。

臨床上對(duì)于肺靜脈外觸發(fā)灶的識(shí)別，在儀器上需要多根雙心房導(dǎo)管，操作上需要經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，同時(shí)術(shù)中所有觸發(fā)灶是否被激動(dòng)也存在一定的概率。心房全景標(biāo)測(cè)[31]能夠識(shí)別出大部分肺靜脈外觸發(fā)灶，但其追求術(shù)中房顫的終止，對(duì)于消融遠(yuǎn)期成功率的影響還需進(jìn)一步探究。

二、房顫基質(zhì)進(jìn)展

Nademanee等[32]首次提出復(fù)雜碎裂電位（complex fractionated atrial electrogram，CFAE），并指出其為導(dǎo)致房顫持續(xù)的基質(zhì)，對(duì)該部位消融1年的成功率高達(dá)91%。但該結(jié)果未能得到進(jìn)一步驗(yàn)證[33]?？赡艿脑蚴菍?duì)CFAE的定義不盡相同、使用不同的顯像技術(shù)或無(wú)法在同一時(shí)間捕獲所有CFAE位點(diǎn)等[34]。此外，局部轉(zhuǎn)子可能是房顫的維持機(jī)制之一。Narayan等[35]發(fā)現(xiàn)97%的房顫患者檢測(cè)到了轉(zhuǎn)子電活動(dòng)，對(duì)其消融可終止房顫、提高手術(shù)成功率。然而，最近研究顯示將轉(zhuǎn)子消融作為唯一消融策略或聯(lián)合PVI的結(jié)果均不優(yōu)于單純的PVI術(shù)式[36-37]。

房顫的進(jìn)展會(huì)促進(jìn)心房的電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)。電學(xué)重構(gòu)在復(fù)律后基本可以逆轉(zhuǎn)，但結(jié)構(gòu)重構(gòu)很難完全逆轉(zhuǎn)[38]。心房纖維化是房顫結(jié)構(gòu)重構(gòu)的重要標(biāo)志，延遲強(qiáng)化MRI決定房顫導(dǎo)管消融成功（Delayed Enhancement-MRI Determinant of Successful Catheter Ablation of Atrial Fibrillation,DECAAF）Ⅰ試驗(yàn)[39]通過(guò)延遲增強(qiáng)磁共振評(píng)估發(fā)現(xiàn)心房纖維化與房顫的復(fù)發(fā)獨(dú)立相關(guān)。另一項(xiàng)針對(duì)心房纖維化消融的研究結(jié)果顯示1年手術(shù)成功率為74.5%[40]。已公布了DECAAFⅡ的初步研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在持續(xù)性房顫中PVI結(jié)合心臟磁共振指導(dǎo)下的心房纖維化消融并不能提高手術(shù)成功率，但亞組分析顯示對(duì)于纖維化程度較輕的患者（＜20%）磁共振引導(dǎo)下的纖維化消融是有意義的。電壓標(biāo)測(cè)是評(píng)估心房纖維化的另一種方法，竇性心律期間標(biāo)測(cè)到的心房低電壓區(qū)（low-voltage zones，LVZ）的程度和范圍是房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[41-42]，同時(shí)可以幫助評(píng)估后續(xù)導(dǎo)管消融治療的成功率。但有研究[43]發(fā)現(xiàn)，相較于單純PVI，聯(lián)合LVZ消融并不能改善陣發(fā)性房顫患者的心律轉(zhuǎn)歸，可能是因?yàn)椴煌?lèi)型房顫發(fā)展維持所依賴的因素不盡相同。此外，還需考慮標(biāo)測(cè)導(dǎo)管與心肌之間的接觸力和方向會(huì)影響標(biāo)測(cè)結(jié)果，不同部位也有不同的“最佳接觸力”，并且成功率可能與房顫類(lèi)型、負(fù)荷等因素相關(guān)[18]。目前正開(kāi)展的一項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)[44]旨在評(píng)估針對(duì)持續(xù)性房顫，PVI+低電壓引導(dǎo)消融術(shù)式是否優(yōu)于單獨(dú)PVI，而這一肯定的結(jié)果已在另一項(xiàng)回顧性研究[45]中得到了論證。

目前心肌纖維化的評(píng)估方法主要局限于心內(nèi)膜。Parameswaran等[46]通過(guò)同步時(shí)相圖發(fā)現(xiàn)了心內(nèi)-外膜電位的不同步和跨壁傳導(dǎo)。另一項(xiàng)動(dòng)物研究指出這種跨壁興奮受纖維化的影響[47]。相信未來(lái)通過(guò)對(duì)其進(jìn)一步的探索，能找到解剖-心律失常的關(guān)鍵點(diǎn)，針對(duì)其“靶向”治療以提高手術(shù)成功率。

綜上，房顫導(dǎo)管消融術(shù)在房顫節(jié)律控制治療方面有著舉足輕重的地位，但現(xiàn)階段手術(shù)的成功率尚有較大的進(jìn)步空間，主要原因可以從PVI的不完全和肺靜脈外因素兩方面考慮。房顫消融術(shù)中標(biāo)測(cè)導(dǎo)管的選擇、手術(shù)方式及手術(shù)操作等均影響肺靜脈能否持久的電隔離，而肺靜脈外觸發(fā)灶及房顫基質(zhì)的進(jìn)展是否在房顫維持中起到?jīng)Q定性作用還需進(jìn)一步驗(yàn)證。