沈 達(dá)， 李 健

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院口腔科，江蘇 蘇州 215000）

顳下頜關(guān)節(jié)疾病是口腔醫(yī)學(xué)臨床上極為常見的疾病，好發(fā)于青、中年，以20～30 歲人群發(fā)病率、就診率最高。 顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位（ADDWoR）是顳下頜關(guān)節(jié)盤疾病中最常見的一類， 主要表現(xiàn)為疼痛、張口受限及晚期的髁突骨質(zhì)破壞[1]。 近年來，顳下頜關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)成為治療顳下頜關(guān)節(jié)ADDWoR的有效方法，其適應(yīng)證選擇、手術(shù)方式皆已較為成熟[2]。 相比于傳統(tǒng)的保守治療，金屬錨固釘應(yīng)用于顳下頜關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)已取得良好的效果[3]，但術(shù)中使用的金屬錨固釘無法被人體所吸收。 近年來可吸收材料發(fā)展迅速，其應(yīng)用于頜面部創(chuàng)傷治療也取得了良好的效果[4]。 本研究分別使用可吸收帶線錨固釘與傳統(tǒng)的鈦合金錨固釘行顳下頜關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)治療ADDWoR，并對其術(shù)后顳下頜關(guān)節(jié)臨床功能指標(biāo)及磁共振（MRI）影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行對比分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年12 月在我院顳下頜關(guān)節(jié)疾病門診就診的40 例病例，其中女性35 例，男性5 例，平均年齡29.65 歲（14～52 歲）。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①對前來就診并通過臨床檢查初步確診為顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂（internal derangement， ID）者行顳下頜關(guān)節(jié)MRI 檢查，并按照Wilkes-Bronstein 分期處于Ⅲ～Ⅳ期的患者；②無顳下頜關(guān)節(jié)手術(shù)史；③無影響顳下頜關(guān)節(jié)的系統(tǒng)性疾病， 如自身免疫性疾病或反應(yīng)性/炎癥性關(guān)節(jié)炎；④簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕期或者哺乳期婦女；②其他原因不能配合檢查或治療者。 將納入的研究對象隨機(jī)分為2 組，A 組（20 例，27 側(cè)）采用鈦合金顳下頜關(guān)節(jié)錨固釘，B 組（20 例，25 側(cè)）采用可吸收帶線錨固釘。記錄2 組患者最大張口度（MIO）及視覺模擬量表（VAS）值。

1.2 器械與材料

鈦合金顳下頜關(guān)節(jié)盤錨固釘為國產(chǎn) （型號為CBMA2.0-7-105；浙江省慈北口腔器械公司，中國）的自攻鈦釘，總長度為7 mm，直徑2 mm，錨固釘頭部帶有可掛線及打結(jié)的凹槽（圖1），錨固線（泰科公司，美國）為2-0 不可吸收尼龍線，兩端帶縫合針，長度約75 cm，具有強(qiáng)度高、生物相容性好等優(yōu)點(diǎn)。

圖1 鈦合金金屬錨固釘Figure 1 The titanium alloy anchoring nail

可吸收帶線錨固釘使用美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的微型可吸收縫線錨釘（型號：Depuy Mitek MINILOK QUICKANCHOR PLUS），錨釘材料為多聚乳酸，總長度為5.1 mm，直徑2.3 mm（圖2），錨固釘自帶2 根縫針及單根2-0 錨固線， 術(shù)中需固定復(fù)位的關(guān)節(jié)盤2 針，故仍需和泰科2-0 不可吸收縫線共同使用。

圖2 可吸收帶線錨固釘Figure 2 The bio-absorbable anchoring nail

1.3 手術(shù)方法

本研究所有病例使用的術(shù)式均為改良切口顳下頜關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)[5]，由同一組術(shù)者進(jìn)行手術(shù)。 采用耳緣美容切口，沿外耳道軟骨至顳深筋膜淺層作拐杖形切口，至顴弓根表面，沿顴弓骨面向前、向下翻起組織瓣并暴露關(guān)節(jié)囊， 同時(shí)保護(hù)面神經(jīng)， 注射0.9%氯化鈉溶液后切開關(guān)節(jié)上腔，仔細(xì)檢查關(guān)節(jié)盤長度、形態(tài)、有無穿孔，分離及松解關(guān)節(jié)盤前附著，用明膠海綿填塞松解復(fù)位后的前附著間隙，使關(guān)節(jié)盤能夠自如地覆蓋髁突， 于髁突頂下方1 cm 處切開骨膜至骨面。 A 組使用特殊的錨固釘螺絲刀置入鈦合金錨固釘并掛線， 打結(jié)固定2 根泰科2-0 帶針錨固線于金屬錨固釘?shù)陌疾蹆?nèi)， 形成雙針雙線，便于縫合關(guān)節(jié)盤；B 組通過配套的鉆針打孔后置入可吸收帶線錨固釘1 枚， 錨固釘自帶雙針單線，剪去1 針，另加單針泰科2-0 錨固線與自帶縫線相互打結(jié)固定于錨固釘上，亦形成雙針雙線關(guān)系。2 組均于關(guān)節(jié)盤后帶及雙板區(qū)交界處向內(nèi)、向外水平褥式縫合2 針，行開閉口運(yùn)動檢查是否恢復(fù)正常的髁突-關(guān)節(jié)盤位置關(guān)系。 嚴(yán)密縫合關(guān)節(jié)囊，逐層關(guān)閉切口，置負(fù)壓引流管1 根。

1.4 MRI 檢查及臨床評價(jià)

1.4.1 MRI 檢查 所有患者均于手術(shù)前、術(shù)后1 周及術(shù)后3 個(gè)月門診隨訪時(shí)行MRI 檢查，檢查設(shè)備為西門子公司3.0 T Skyra MRI 機(jī)，線圈為頭頸聯(lián)合線圈，采用斜矢狀位2 mm 層厚掃描，每側(cè)關(guān)節(jié)掃描7 層。 按文獻(xiàn)[6]要求進(jìn)行讀片，由內(nèi)向外選取3 個(gè)層面進(jìn)行比較， 其標(biāo)準(zhǔn)如下：“優(yōu)”，3 個(gè)層面均完全復(fù)位；“良”，2 個(gè)層面完全復(fù)位； 其余情況則判定為“差”；“優(yōu)”和“良”判定為有效。

1.4.2 MIO 及VAS 檢查 術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月隨訪時(shí)測定MIO 及VAS，并記錄數(shù)據(jù)。囑患者用力張口，測量其上、下中切牙近中切角之間的距離，測3 次取平均值為其MIO； 采用VAS 法評價(jià)患者疼痛情況，0 分為無痛，100 分為無法忍受的劇痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，2 組間的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI 結(jié)果

所有患者術(shù)后均為Ⅰ期愈合，無嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)前MRI 結(jié)果見圖3。 術(shù)后1 周及術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查顳下頜關(guān)節(jié)MRI，結(jié)果（圖4）均為A 組中23 側(cè)判定為“優(yōu)”，3 側(cè)判定為“良”，有效率為96.29%（26/27 側(cè)）；B 組中19 側(cè)判定為 “優(yōu)”，4 側(cè)判定為“良”，有效率為92.00%（23/25 側(cè)）。 2 組術(shù)后1 周和術(shù)后3 個(gè)月MRI 評價(jià)有效率為94.23%（49/52 側(cè)）。

圖3 A 組及B 組術(shù)前MRI 結(jié)果Figure 3 The MRI images of group A and group B before operation

圖4 A 組和B 組術(shù)后MRI 結(jié)果Figure 4 The MRI images of group A and group B after operation

2.2 MIO 與VAS 結(jié)果

MIO 及VAS 結(jié)果見表1，2 組術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月MIO 及VAS 值變化的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；A 組與B 組比較，術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月MIO 及VAS 值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 術(shù)前及術(shù)后MIO 及VAS 評分對比Table 1 Comparison of MIO and VAS before and after operation

3 討論

我院口腔頜面外科自2008 年起開展了顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位的手術(shù)治療[7]。 早期采用雙板區(qū)切除的方法來復(fù)位固定前移位的關(guān)節(jié)盤， 依靠軟組織固定，遠(yuǎn)期療效不甚理想。 近年來，顳下頜關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)成為治療顳下頜關(guān)節(jié)ADDWoR 的有效方法，錨固釘也進(jìn)行了一系列改良。Mehra 等[8]首次利用錨固釘完成了105 例（188 側(cè)）顳下頜關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)，術(shù)后隨訪4 年，效果良好，但缺乏關(guān)節(jié)盤復(fù)位影像學(xué)依據(jù)，其采用的錨固釘尾部帶小圓孔，可穿入特制的錨固線，體部帶形狀記憶“小翅膀”的鈦合金錨固釘，置入髁突后斜面下方骨質(zhì)內(nèi)，利用進(jìn)入骨松質(zhì)區(qū)后張開的“小翅膀”進(jìn)行固位，錨固釘一旦置入便無法取出，所帶的錨固線斷裂會對后續(xù)手術(shù)步驟帶來很大困難。

為提高手術(shù)成功率及降低錨固釘?shù)拿撀滹L(fēng)險(xiǎn)，2012 年，張善勇等[9]對Larry 所采用的錨固釘進(jìn)行改良，采用本文前述的鈦合金錨固釘及錨固線進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后1 周內(nèi)行顳下頜關(guān)節(jié)MRI 檢查，有效率達(dá)99.1%；長期隨訪（5 年以上）遠(yuǎn)期MRI 評價(jià)有效率可達(dá)89.5%[10]。 本研究A 組也采用了這種鈦合金錨固釘，有效率為96.29%，與我們之前的研究結(jié)果[11]接近，證實(shí)了金屬錨固釘配合錨固線行關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)的有效性。 但是，仍有一些患者術(shù)后行張閉口運(yùn)動時(shí)主訴外耳道不適， 存在異物壓迫與摩擦感，我們推測可能與鈦合金錨固釘外露突出骨面的金屬帽與外耳道接觸有關(guān)。

隨著材料學(xué)的發(fā)展，生物可吸收材料越來越多地被運(yùn)用于骨科及頜面外科領(lǐng)域，相關(guān)動物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)其強(qiáng)度已可滿足下頜骨骨折內(nèi)固定的需要[12]，但可吸收材料應(yīng)用于顳下頜關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)的報(bào)道較少。 2006 年，Sembronio 等[13]提出使用2顆可 吸收錨固釘來復(fù)位關(guān)節(jié)盤， 但后續(xù)未報(bào)道詳細(xì)研究結(jié)果。 2013 年，Spallaccia 等[14]的研究也采用了與Larry 類似的手術(shù)方式， 即使用1 顆可吸收錨固釘完成手術(shù)（30 例/30 側(cè)），術(shù)后臨床檢查提示顳下頜關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)顯著下降，但1 年后MRI 隨訪提示有5 側(cè)關(guān)節(jié)盤復(fù)位失敗。

本研究采用的可吸收錨固釘主要成分為多聚乳酸，其置入人體內(nèi)半年后仍可維持80%的原始強(qiáng)度，可滿足錨固術(shù)中對于錨固釘及錨固線的初始強(qiáng)度要求，維持強(qiáng)度的時(shí)間足以使復(fù)位的關(guān)節(jié)盤與下頜骨髁突重新建立起穩(wěn)定的盤突關(guān)系，錨固釘可完全置入骨面以下，不會有任何外露的部分，降低了部分患者術(shù)后外耳道的不適感，同時(shí)其良好的生物相容性也是金屬植入物無法比擬的；其完全降解需2 年左右，在體內(nèi)降解為二氧化碳和水，參與人體的代謝，無任何毒副作用，也避免了一些患者對于不可吸收金屬植入物的心理負(fù)擔(dān)；對于MRI 或其他影像學(xué)檢查的偽影干擾極小。 可吸收錨固釘相對金屬錨固釘具有一定的彈性模量， 允許極為微小的運(yùn)動，這就可以降低具有高強(qiáng)度金屬錨固釘所帶來的“應(yīng)力遮擋”效應(yīng)。 髁突頸部是下頜骨的薄弱區(qū)域，置入的生物材料可吸收錨固釘對于術(shù)后遠(yuǎn)期髁突周圍的骨質(zhì)不會產(chǎn)生太大的影響，這對于還處于生長發(fā)育期的低齡年輕患者是十分有益的。

本研究中的B 組采用了可吸收帶線錨固釘進(jìn)行錨固術(shù)， 手術(shù)步驟及原理同A 組，B 組術(shù)中省去了掛線于錨固釘之上的步驟， 簡化了部分手術(shù)步驟，縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)錨固釘自帶錨固線也避免了錨固線從錨固釘上脫落導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤復(fù)位失敗的風(fēng)險(xiǎn)， 術(shù)后1 周及3 個(gè)月MRI 評價(jià)有效率均為92.00%， 且所有患者均無外耳道不適的癥狀，B 組術(shù)后3 個(gè)月MIO 及VAS 值的改善程度也與A 組接近。

采用可吸收錨固釘對于術(shù)中操作的要求較高，A 組術(shù)中采用的是金屬錨固釘螺紋自攻的方式將錨固釘置入骨內(nèi)，相對植入速度較慢，植入的角度及方向也易于觀察和控制，且對于置入深度也可進(jìn)行調(diào)整，取出也相對容易。 可吸收錨固釘采用對應(yīng)鉆頭電鉆打孔，對于術(shù)者角度方向的控制能力要求高， 孔道需略長于錨固釘?shù)拈L度并需沖洗干凈，不能殘留骨屑，否則將影響錨固釘?shù)耐耆臀?，可吸收錨固釘完全就位后一般難以取出，髁突頸部區(qū)域窄小，難以容納錨固釘?shù)亩毋@孔及置入，所以術(shù)中置入錨固釘?shù)牟僮餍枰獦O為謹(jǐn)慎和細(xì)致。

綜上所述，本研究將可吸收帶線錨固釘應(yīng)用于顳下頜關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)治療顳下頜關(guān)節(jié)盤ADDWoR，取得了良好的效果，術(shù)后1 周及3 個(gè)月MRI 評價(jià)有效率達(dá)92.00%，MIO 及VAS 值也有明顯變化，與使用金屬錨固釘組相比，療效并無明顯差異，證實(shí)了可吸收錨固釘應(yīng)用于顳下頜關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)是可靠、有效的，且植入的錨固釘具有可吸收性，對影像學(xué)檢查干擾較小，但限于術(shù)后隨訪時(shí)間仍有限，其遠(yuǎn)期效果還有待于進(jìn)一步研究。