居思嘉

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)后痹;辨證論治;益氣養(yǎng)血;滋補(bǔ)五臟;經(jīng)驗(yàn)總結(jié);高明利

高明利教授是遼寧省名中醫(yī)，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師。從事中西醫(yī)結(jié)合診治風(fēng)濕病多年，熟讀古籍文獻(xiàn)，研習(xí)經(jīng)典，對(duì)應(yīng)用中醫(yī)藥治療產(chǎn)后痹有獨(dú)到見解。作為主要起草人制定的產(chǎn)后痹診療指南于2019年1月30日由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布在《中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)》上，并于次年正式實(shí)施[1]。

產(chǎn)后痹[2]指女性經(jīng)由生產(chǎn)或小產(chǎn)后，在產(chǎn)褥期或產(chǎn)后百天內(nèi)出現(xiàn)的，以血清、生化及影像學(xué)均無異常，并排除其他相關(guān)疾病的一類病證。主要表現(xiàn)為四肢骨節(jié)、皮膚、肌肉等自感不適、拘攣?zhàn)魍?，甚或出現(xiàn)晨僵、麻木、屈伸不利等癥狀，可伴隨畏風(fēng)、惡寒、乏力、汗出、心悸、失眠、情志不暢等表現(xiàn)，也可作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)[3]。大部分患者可自行緩解，仍有少數(shù)病程遷延，經(jīng)年不愈。本病相關(guān)記載最早見于《諸病源候論·產(chǎn)后中風(fēng)候》[4]，至清·王士維《回春錄·產(chǎn)后痹痛》，首次將“產(chǎn)后”與“痹”聯(lián)系在一起，其曰：“產(chǎn)后四肢串痛。”[5]至近代被正式命名為“產(chǎn)后痹”[6]。目前，本病在西醫(yī)學(xué)上并無確定劃分，可見于纖維肌痛綜合征的特殊類型[7]，也與產(chǎn)后焦慮、抑郁等疾病相關(guān)。筆者有幸求學(xué)于高明利教授，現(xiàn)將其治療氣血虧虛型產(chǎn)后痹的臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

本病源于女性產(chǎn)后身體多虛多瘀的特殊生理時(shí)期，此時(shí)易致五臟虛損、氣血凝滯。又因感受淫邪，著于肌表，營(yíng)衛(wèi)不和，腠理失攝，內(nèi)外合邪，血絡(luò)痹阻，以致不通則痛、不榮則痛。現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合傳統(tǒng)治病理念，治療多以調(diào)氣和血、祛瘀通絡(luò)、扶正祛邪為主，采用內(nèi)、外多種治療方式[8-9]，皆有不錯(cuò)療效。國(guó)外也有研究表明，有近40%的女性在產(chǎn)后出現(xiàn)不同程度肢體疼痛[10-11]，其成因與產(chǎn)后體力勞動(dòng)、喂養(yǎng)姿勢(shì)、骨質(zhì)疏松等有關(guān)[12-14];但對(duì)非生殖器及分娩所致疼痛的研究仍不完善，臨床也僅以阿片類、非甾體抗炎藥及糖皮質(zhì)激素等治療[15]，嚴(yán)重影響預(yù)后。

《靈樞·百病始生》明確闡明病者以虛為本，客邪乃發(fā)。清·傅山《傅青主女科》云：“產(chǎn)婦失血既多，則氣必大虛……即一舉一動(dòng)，風(fēng)即可乘虛而入之?！毖悦鳟a(chǎn)婦乃大虛之體，易感于邪。“痹或痛，或不痛……痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒，故具此五者，則不痛也?！毙蜗缶唧w表述“痹病”如何發(fā)作于身體各處。

高明利教授認(rèn)為，婦人歷經(jīng)生產(chǎn)，數(shù)時(shí)而至，產(chǎn)程勞倦，耗氣傷津，血隨氣脫，血隨津脫;又或產(chǎn)后惡露等致血液嚴(yán)重耗損，“流于脈外則血少”，氣順血行而離于體，故致氣血虧虛。陰寒內(nèi)生，血脈空虛，血液運(yùn)行不暢，兩者相互伴行，可互為影響，化生瘀阻。復(fù)又感受風(fēng)寒濕邪、過早勞倦、情志不舒等，使內(nèi)與外兩邪相合而為痹。是以其經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，血脈瘀阻，不能暢行，乃致骨重、筋弛、肌膚不仁;氣虛不得溫煦，失于衛(wèi)外不得御邪，乃覺畏寒、惡風(fēng)、肢涼;固攝失司則汗自出;血虧無以濡養(yǎng)、潤(rùn)澤，則見少華、膚淡、動(dòng)作變緩，甚或僵弛;化神無權(quán)，無以暢情調(diào)志則表情淡漠或燥擾不寧。

2 治療原則

治以益氣養(yǎng)血通絡(luò)之法，調(diào)和五臟，祛邪扶正，寓通于補(bǔ)，標(biāo)本兼治，通補(bǔ)兼施，使氣得生、血得化、脈絡(luò)得通，痹病自除。臨證之時(shí)，亦根據(jù)舌脈、哺乳、耐受等情況調(diào)整方藥，隨癥加減。同時(shí)，重視加強(qiáng)日常養(yǎng)護(hù)，適起居，調(diào)情志，避免過度勞逸，去除病變因素，改善病情，提高生活質(zhì)量。

3 辨證論治

3.1 氣血虧虛、風(fēng)寒襲表證 早在《諸病源候論》中便有言：“產(chǎn)損動(dòng)腑臟，勞傷氣血……氣血猶未調(diào)和?！敝赋鰦D人產(chǎn)后感邪發(fā)病，乃氣血不調(diào)，臟腑失榮之內(nèi)因而起。宋·齊仲甫《女科百問》、元·朱震亨《丹溪心法》、明·王肯堂《女科證治準(zhǔn)繩》等古籍中均有關(guān)于產(chǎn)后氣血虧虛的記載，可見汗出惡風(fēng)，畏寒肢冷，困倦乏力，面色無華，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)等。治當(dāng)“大補(bǔ)血?dú)鉃橹鳌?，以補(bǔ)氣生血為要;但切忌補(bǔ)益太過峻猛，反耗真陰。陳自明《婦人大全良方》中詳細(xì)描述產(chǎn)后中風(fēng)乃風(fēng)冷邪氣而致，“風(fēng)氣人于筋脈，夾寒則攣急也”[16]。

風(fēng)寒侵襲，肌表不顧，行于周身筋脈，阻塞不通，發(fā)為疼痛。高明利教授選用黃芪桂枝五物湯或八珍湯加減治之。張仲景認(rèn)為，骨弱肌膚盛，衛(wèi)表不固，復(fù)感于邪，得之“血痹”;當(dāng)患者出現(xiàn)肢體麻木，寸關(guān)脈微，尺脈略緊之相時(shí)，應(yīng)用黃芪桂枝五物湯以益氣溫陽、行血通痹。方以桂枝湯去甘草，加黃芪、生姜化裁而來，在調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、祛風(fēng)散寒基礎(chǔ)上重以溫陽化氣，以達(dá)通痹止痛之功。八珍湯以補(bǔ)氣之四君、補(bǔ)血之四物合方而成，補(bǔ)氣生血，固護(hù)本源。寒重者惡寒身冷、四肢不溫，用干姜、附子、肉桂等益氣溫陽;風(fēng)重者易攜寒濕，畏風(fēng)透骨，添加衣被不能緩解，用防風(fēng)、麻黃等以助祛散風(fēng)寒之效。

3.2 陽氣不足、血脈痹阻證 氣血虧虛漸盛，損及元陽，陰寒內(nèi)盛;又或本就屬脾腎陽虛之體，癥見神疲乏力，形寒肢冷，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。陽氣衰微無以抵御風(fēng)寒濕之邪;或寒濕內(nèi)生，無力推動(dòng)，凝滯于機(jī)體，痹阻血脈，氣血不暢，化生血瘀，癥見痛有定處，入夜尤甚，惡露量少色暗、夾血塊等。高明利教授選用陽和湯加減。陽和湯以熟地黃、鹿角膠為君滋陰溫陽，肉桂、姜炭為臣補(bǔ)命門火衰以助腎陽、化寒瘀阻滯以溫肌膚，佐以芥子、麻黃溫通散寒，加甘草合用，共奏溫陽養(yǎng)血以消陰寒之功[17]。瘀重者疼痛尤甚，可加穿山龍、延胡索、貓抓草、透骨草等，助其通經(jīng)活絡(luò)，行滯祛瘀。

3.3 肝腎陰虛、筋脈失養(yǎng)證 痹病日久，損及肝腎。肝為先天，腎主后天[18];肝藏血，腎藏精。乙癸同源，互為化生，精虧血少則肝腎失養(yǎng)。腎主腰膝，亦主骨生髓，腎虛則骨髓失養(yǎng)，腰膝酸痛，筋脈拘急，頭暈耳鳴。陰虛則失眠盜汗，兩顴潮紅，五心煩熱，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。治以獨(dú)活寄生湯加減，兼顧肝腎、氣血，亦能祛風(fēng)、止痛。獨(dú)活寄生湯載于孫思邈《備急千金要方》，以人參、茯苓、甘草益氣扶正;熟地黃、白芍、當(dāng)歸、川芎和營(yíng)養(yǎng)血;肉桂、牛膝、杜仲、桑寄生皆入肝腎，可溫補(bǔ)陽氣，強(qiáng)筋健骨。肝腎虧虛，邪氣乘虛而入，以獨(dú)活、細(xì)辛、秦艽、防風(fēng)搜剔伏風(fēng)，引邪外出。

3.4 肝失疏泄、氣機(jī)郁滯證 產(chǎn)后血虛，氣不能隨血通行機(jī)體。肝主調(diào)達(dá)氣機(jī)，疏泄失常則情志不暢，易致情緒低落、悶郁，悲傷欲哭或脾氣暴躁等，多舌淡，苔薄，脈弦，治以調(diào)暢氣機(jī)為先;同時(shí)，兼顧脾胃，以達(dá)抑木扶土之效。柴胡疏肝散或逍遙散加減治之，疏肝行氣，養(yǎng)血健脾。高明利教授臨床還善用木香，補(bǔ)而不滯，用于胸脅脹痛、腹脹納呆等癥[19]。

臨床中還聯(lián)合針刺腧穴、藥浴熏洗、穴位貼敷等外治法，更著其效。

4 病案舉例

患者，女，29歲，2019年8月26日就診。以產(chǎn)后畏惡風(fēng)寒3個(gè)月為主訴?；颊?個(gè)月前因產(chǎn)后受風(fēng)致畏風(fēng)、惡寒，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予風(fēng)濕系列檢查，結(jié)果均無異常，未明確診斷。其間未自行服藥，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。來診時(shí)，癥見遍身畏風(fēng)惡寒，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)及雙手小關(guān)節(jié)冷痛，遇寒尤甚，乏力，胃寒，納少，寐可，二便常，舌質(zhì)淡紅，少苔，脈沉細(xì)。診斷：產(chǎn)后痹（氣血兩虛兼風(fēng)寒痹證）。治宜益氣養(yǎng)血通絡(luò)，祛風(fēng)散寒止痛。處方：川芎15 g、當(dāng)歸15 g、黃芪35 g、麥冬15 g、熟地黃15 g、天冬15 g、石斛15 g、酒黃精15 g、黨參25 g、桂枝15 g、雞血藤25 g、炙甘草10 g、枸杞子15 g、桑枝30 g、干姜15 g、肉桂15 g、杜仲15 g、淫羊藿15 g。7劑，水煎服?；颊哒挡溉槠?，囑早、晚哺乳后即服用，忌服生冷、辛辣等刺激之物，保持心情舒暢，適量活動(dòng)。

2019年9月10日二診，患者雙膝、雙手關(guān)節(jié)疼痛癥狀緩解，納少改善，仍見畏惡風(fēng)寒，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉。繼前方去淫羊藿，加山萸肉20 g、高良姜15 g。14劑，煎服方法同前。

2019年9月26日三診，患者關(guān)節(jié)疼痛、胃寒、畏惡風(fēng)寒癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但見汗出。前方去黃精、高良姜，加生地黃15 g。21劑，鞏固療效。患者定期隨診，囑春秋分時(shí)增用穴位貼敷，3個(gè)月后上述癥狀已基本改善，后續(xù)無反復(fù)。囑患者避免冒風(fēng)淋雨，適當(dāng)增減衣物，加強(qiáng)體育鍛煉，保持心情舒暢，病情變化及時(shí)隨診。

5 結(jié) 語

高明利教授認(rèn)為，產(chǎn)后痹以正虛為本，多與實(shí)邪夾雜致病。氣血虧虛、營(yíng)衛(wèi)虧損、臟腑不足、瘀血阻絡(luò)為本病的基本病機(jī)，邪氣流連、稽久不去是本病的重要發(fā)病因素?；跇?biāo)本同治之理，辨氣血陰陽，分五臟虛實(shí)，以益氣養(yǎng)血通絡(luò)之則，滋補(bǔ)五臟，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，祛邪扶正;兼顧標(biāo)本虛實(shí)，溫補(bǔ)固本而不峻，行氣活血而除邪，以恢復(fù)自身正氣，達(dá)到緩解癥狀，控制進(jìn)展，預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。

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收稿日期：2021-08-06;修回日期：2021-10-20