楊汝萍

摘要：目的：為多種抗菌藥物過敏的支氣管擴(kuò)張伴感染患者的抗感染藥物治療提供參考。方法：介紹臨床藥師參與一例多種抗菌藥物過敏的支氣管擴(kuò)張伴感染患者的抗菌藥物選擇經(jīng)過，對其治療方法、臨床療效以及用藥合理性進(jìn)行分析。結(jié)果：患者既往有頭孢地尼、頭孢他啶以及莫西沙星過敏史，臨床藥師提出建議可選擇氨基糖苷類藥物抗感染治療。但臨床醫(yī)師未接受建議，考慮頭孢哌酮與頭孢地尼、頭孢他啶交叉過敏率較低，因此選擇頭孢哌酮舒巴坦予抗感染治療。經(jīng)治療及密切的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，患者未發(fā)生過敏反應(yīng)，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，感染得到有效控制。結(jié)論：臨床用藥應(yīng)關(guān)注患者既往過敏史對用藥選擇的影響，選擇安全有效的治療藥物，并給予合理的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

關(guān)鍵詞：藥物過敏 支氣管擴(kuò)張 臨床藥師 抗感染

【中圖分類號】R285.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）04--01

支氣管擴(kuò)張是呼吸系統(tǒng)常見的慢性支氣管疾病，典型的癥狀有慢性咳嗽、咳痰和反復(fù)咯血。感染是支氣管擴(kuò)張的首要發(fā)病因素，也是導(dǎo)致患者病情進(jìn)行性加重和死亡的主要原因，因此控制感染是治療支氣管擴(kuò)張的首要原則。對于多種抗菌藥物過敏的支氣管擴(kuò)張伴感染患者，在臨床治療當(dāng)中抗菌藥物應(yīng)如何選擇？本文就一例多種抗菌藥物過敏的支氣管擴(kuò)張伴感染患者的抗感染治療過程進(jìn)行分析，為臨床用藥提供參考。

1.病史摘要

患者，男，83歲，以“反復(fù)咳嗽、咳痰伴咯血10年，再發(fā)20天”為主訴入院。入院診斷為：1.雙側(cè)支氣管擴(kuò)張伴感染 2.雙上肺肺結(jié)核 3.高血壓病3級（極高危） 高血壓性心臟病 4.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 慢性心力衰竭 持續(xù)性心房纖顫 心功能Ⅲ級 5.腦梗死后遺癥。該患者入院查體T：36.8℃ P：68次/分 R：21次/分 BP：145/90mmHg SPO298%（FiO221%）。聽診聞及雙肺呼吸音粗，雙側(cè)中下肺聞及中等量濕性羅音。血常規(guī) ：白細(xì)胞計數(shù)13.1×109/L、中性分葉核87.8%、降鈣素原：0.09 ng/ml，血沉：60mm/h。胸片：雙肺感染性病變?；颊呒韧蓄^孢地尼、頭孢他啶以及莫西沙星過敏史，臨床醫(yī)師聽取臨床藥師初始治療方案予以頭孢哌酮舒巴坦抗感染。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉使用三天，患者咳嗽、咳痰稍好轉(zhuǎn)，肺部啰音較前減少，未再發(fā)熱，提示該抗感染方案有效，繼續(xù)予原方案治療?？垢腥局委熞恢芎?，患者咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，聽診肺部啰音減少，血常規(guī) ：白細(xì)胞計數(shù)8.7×109/L、中性分葉核67.8%、降鈣素原：0.06ng/ml，血沉：30mm/h，炎癥指標(biāo)下降，予辦理出院。

2.分析與討論

患者老年男性，10年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳黃膿樣痰，間有咯血，痰中帶血，此后癥狀反復(fù)出現(xiàn)，多于感冒受涼后出現(xiàn)，20天前無明顯誘因再次出現(xiàn)咳嗽、咳少量黃粘痰、咯血，查體可見雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及彌漫性濕性啰音，血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)13.1×109/L、中性分葉核87.8%，降鈣素原：0.09 ng/ml，血沉：60mm/h，胸片提示雙肺感染病灶，根據(jù)《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識》（以下簡稱《共識》）[1]，結(jié)合患者既往病史、臨床表現(xiàn)、體征以及肺部CT影像，可診斷為支氣管擴(kuò)張伴感染。

支氣管擴(kuò)張癥患者出現(xiàn)急性加重合并癥狀惡化，即咳嗽、痰量增加或性質(zhì)改變、膿痰增加和（或）喘息、氣急、咯血及發(fā)熱等全身癥狀時，應(yīng)考慮應(yīng)用抗菌藥物。該患者此次無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少量黃粘痰、咯血， 查體可見雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及彌漫性濕性啰音，炎癥指標(biāo)高，胸片提示雙肺感染病灶，有抗菌藥物使用指征。

《共識》提到，支氣管擴(kuò)張癥患者急性加重時的微生物學(xué)研究資料很少，估計急性加重一般是由定植菌群引起，最常分離出的細(xì)菌為流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌。急性加重期初始經(jīng)驗性治療應(yīng)針對這些定植菌，根據(jù)有無銅綠假單胞菌感染的危險因素及既往細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇抗菌藥物。本例患者近期住院，且近三個月內(nèi)有抗菌藥物應(yīng)用史，有銅綠假單胞菌感染的危險因素。根據(jù)《共識》推薦，有銅綠假單胞桿菌感染的高危因素，在初始經(jīng)驗性治療時抗菌藥物可選擇具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮鈉舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）、氨基糖苷類、喹諾酮類（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）可單獨應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用。該老年患者既往對頭孢他啶、頭孢地尼、莫西沙星過敏，臨床藥師建議可選擇較小劑量的氨基糖苷類藥物抗感染治療，并在療程中密切監(jiān)測血藥濃度以及腎功能、聽力功能等。

臨床醫(yī)師顧及患者年齡較大未接受建議，選用頭孢哌酮鈉舒巴坦抗感染。頭孢哌酮可覆蓋支擴(kuò)常見的定植菌，符合指南推薦。但臨床藥師提醒，在《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中明確指出，頭孢菌素禁用于對任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者[3]。該患者既往有頭孢類藥物過敏史，選擇頭孢哌酮鈉舒巴坦是否安全呢？

早期用免疫學(xué)方法的試驗發(fā)現(xiàn)：1、具有相同R1鍘鏈而R2側(cè)鏈的不同頭孢菌素之間有強(qiáng)烈的交叉反應(yīng);2、R1側(cè)鏈不同而R2側(cè)鏈相同的頭孢菌素以及7-ACA（7-氨基頭孢烷酸，生產(chǎn)頭孢類抗生素的中間體）之間則沒有交叉反應(yīng)。因此，可以說各種頭孢菌素的R1側(cè)鏈可能是過敏反應(yīng)的主要抗原決定簇，而其母核及R2側(cè)鏈對過敏反應(yīng)則不起作用。Uno等人分析發(fā)現(xiàn)對C3側(cè)鏈含四唑基頭孢菌素過敏的病人，對含有相同側(cè)鏈的頭孢菌素的陽性率為78%，而對不含相同側(cè)鏈頭孢菌素的陽性率為7% [4]。因此頭孢菌素類藥物之間的過敏反應(yīng)發(fā)生率較低， IgE的結(jié)合部位在R1側(cè)鏈和β-內(nèi)酰胺環(huán)，R2側(cè)鏈并不直接與抗體結(jié)合[5]。頭孢菌素中的主要致敏性雜質(zhì)是頭孢菌素聚合物。頭孢菌素聚合過程中3位側(cè)鏈結(jié)構(gòu)消失，僅保留7位側(cè)鏈。比較諸頭孢菌素結(jié)構(gòu)間的差異可知，7位側(cè)鏈對交叉反應(yīng)的影響較小;由于Aztreonam聚合物也能與D44抗體作用， 可知頭孢菌素的二氫噻嗪環(huán)及3位側(cè)鏈對交叉反應(yīng)的影響不大。

頭孢哌酮因與該二藥在化學(xué)結(jié)構(gòu)側(cè)鏈基團(tuán)上不同，與二者交叉過敏率極低。藥師建議，使用頭孢哌酮舒巴坦前需對患者進(jìn)行原液皮試以降低用藥風(fēng)險，并且主動告知患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，做好不良反應(yīng)的預(yù)防。在接下來的治療過程中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真關(guān)注患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，若只是一些輕微的藥熱或麻疹，可以等整個療程結(jié)束后再考慮措施，若出現(xiàn)較重的過敏反應(yīng)癥狀，可應(yīng)用抗組胺藥物或吸入β受體激動劑等相應(yīng)措施以保障患者安全。

3.總結(jié)與體會

對于既往有多種藥物過敏史的患者，合理選用抗菌藥物對支氣管擴(kuò)張伴感染至關(guān)重要。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者既往過敏史對用藥選擇的影響，選擇安全有效的治療藥物，并給予合理的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。作為臨床藥師，應(yīng)在治療前主動告知患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，做好不良反應(yīng)的預(yù)防。并要在接下來的治療過程中認(rèn)真關(guān)注患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，積極和臨床醫(yī)生溝通，及時對用藥方案做出調(diào)整。確保藥物治療方案安全有效，更好的服務(wù)于臨床。

參考文獻(xiàn)：

[1] 支氣管擴(kuò)張癥專家共識撰寫協(xié)作組 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組，中國成人支氣管擴(kuò)張癥診斷與治療專家共識[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志.2021，44（04）：311-321

[2] 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部. 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].2015國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號

[3] 田鑫，喬海靈. β-內(nèi)酰胺類抗生素交叉過敏反應(yīng)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[J]. 中國藥學(xué)雜志， 2009，2009，44（8）：564-566.

[4]? PEREZ-INESTROSA E，SUAU R，MONTANEZ M，et al.Cephalosporin chemical reactivity and its immunological implications[J]. Curr Opin Allergy Clin Immunol， 2005，5（4）：323-330.