何麗丹 武建福 趙輝 王鋒 賈亮亮

摘要：目的研究LIPS聯合血漿BNP檢測對機械通氣撤機困難AECOPD患者的預后評估價值。方法：本研究擬選取行機械通氣的AECOPD患者120例為研究對象，予以常規(guī)治療，依據2周內患者撤機成功與否，隨機分為撤機成功組（A組）、撤機失敗組（B組），各60例。比較兩組患者入院后24 h內的LIPS評分，患者入院后24 h內、治療2周后的血漿BNP水平及胸部影像學變化，評價LIPS、BNP以及LIPS+BNP在預測患者預后的診斷價值。結果入院后24 h內LIPS評分、血漿BNP水平、胸部影像學變化評分比較（P>0.05）。治療2周后，A組患者LIPS評分、血漿BNP水平、胸部影像學變化評均優(yōu)于于B組，改善更為顯著（P<0.05）。結論研究LIPS聯合血漿BNP檢測對機械通氣撤機困難AECOPD患者的預后具有一定的評估價值，值得臨床借鑒。

關鍵詞：LIPS;血漿BNP;機械通氣;撤機成功;AECOPD

【中圖分類號】R457.1+4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）04--02

急性加重期慢性阻塞性肺疾?。ˋECOPD）發(fā)病較急、病情進展迅速，易導致患者呼吸衰竭而死亡[1]，機械通氣是重要的治療手段，具有較為確切的臨床療效。臨床實踐中，仍有部分AECOPD的患者會出現不同程度的機械通氣撤機困難[2]，在此階段患者的液體治療是管理的重點內容，也是治療的難點[3]，臨床上需要一種有效的評估方法對患者的液體管理進行指導。

新近研究[4，5]提示，肺損傷預測評分（LIPS）、血漿B型腦鈉鈦（BNP）對AECOPD患者的病情判斷、預后評估具有較高的敏感度，LIPS聯合血漿BNP檢測是否有望進一步提高其臨床評估價值？基于此，本研究擬以機械通氣撤機困難的AECOPD患者為研究對象，探討LIPS聯合血漿BNP檢測在患者預后評估中的應用，現報道如下。

1臨床資料

一般資料擬于2019年1月-2021年2月在本院重癥監(jiān)護室（ICU）選取行機械通氣的AECOPD患者120例為研究對象。納入標準：①明確診斷為AECOPD;②接受機械通氣治療;③依從性好，患者或家屬自愿參加研究，并簽署知情同意書。排除標準：①阻塞性肺炎、肺間質病變等其他肺部疾病;②合并心、肝、腎及腦等重要器官功能不全，惡性腫瘤或其他嚴重的內外科疾病;③妊娠或哺乳期婦女;④近三個月內參加過其他臨床試驗者。中止、脫落、剔除標準：①患者退出研究或轉院;②未按既定方案診療;③觀察期間出現譫望不配合者;④資料不全，影響指標評價者。本研究提交醫(yī)院倫理委員會審議通過后予以實施，與所有入組患者簽署知情同意書。

1.2方法予以AECOPD的常規(guī)治療，包括呼吸支持、抗炎、祛痰、解痙、糾正水電解質紊亂以及營養(yǎng)支持等治療。采用PB840呼吸機進行機械通氣，24 h內進行A/C輔助控制通氣，以后改為同步間歇指令通氣+壓力支持通氣（SIMV+PSV）模式。根據患者病情、通氣狀況、血氣分析及耐受情況調節(jié)吸氣壓力水和吸氧濃度，維持指脈氧飽和度血氧飽和度（SpO2）>90%。患者出現肺部感染控制窗（pulmonary infection control window）予拔管脫離機械通氣，改為無創(chuàng)呼吸機（S/T）通氣?；颊咦灾骱粑€(wěn)定后，撤離無創(chuàng)呼吸機。補液過程中主要以補充膠體為主，中心靜脈壓（CVP）控制在8-10 cmH2O，平均動脈壓控制在65mmHg，留置鼻飼管鼻飼，嚴格控制總入量為1 500-2000ml/24 h，并且適當應用利尿劑對CVP進行調節(jié)。

1.3分組依據28天內患者撤機成功與否，分為撤機成功組（A組）和撤機失敗組（B組）。

1.4評價指標

1.4.1 LIPS評分收集各入院后24 h內各項指標的最差值，完成LIPS系統(tǒng)評分。LIPS系統(tǒng)從患者易感因素、高風險手術、創(chuàng)傷和風險修正等方面進行評分，總分33.5分。

1.4.2血漿BNP水平患者入院后24 h內、治療2周后，分別于清晨、空腹狀態(tài)下抽取患者靜脈血4 ml，采用快速熒光免疫法檢測血漿BNP濃度，BNP測定試劑盒及儀器擬由美國Abbott Laboratories公司提供。

1.4.3胸部影像學變化患者入院后24 h內、治療2周后，分別行胸部螺旋CT檢查，評估肺部病變恢復情況，影像學結果由兩名高年資影像專業(yè)醫(yī)師評估，結果記錄為：不良進展、無變化、好轉、明顯好轉、痊愈五個層次。

1.4.4撤機成功的標準患者拔管后6h無呼吸窘迫，無呼吸循環(huán)障礙，無需進行氣管插管機械通氣，血氧飽和度維持在80%及以上，心率（HR）與SBP增長>20%，呼吸頻率<30次/min，PH值>7.2，拔管后3d內患者生命體征基本穩(wěn)定。

1.5統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析，正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，多組間整體比較為單因素方差分析，有多時點觀測的資料則行兩因素重復測量方差分析;各組間兩兩比較為獨立t檢驗，各時點間兩兩比較為配對t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 LIPS評分和血漿BNP水平收集各入院后24 h內各項指標的最差值，完成LIPS系統(tǒng)評分，總分33.5分。血漿BNP水平：患者入院后24 h內、治療2周后，分別于清晨、空腹狀態(tài)下抽取患者靜脈血4 ml，采用快速熒光免疫法檢測血漿BNP濃度。見表1。

2.2胸部影像學變化入院后24 h內和治療2周后，分別行胸部螺旋CT檢查，評估肺部病變恢復情況，結果記錄為：撤機成功組（A組）：不良進展：1例、無變化：5例、好轉：14、明顯好轉：25例、痊愈：15例。撤機失敗組（B組）：不良進展：3例、無變化：27例、好轉：15、明顯好轉：10例、痊愈：5例。與組內治療前比較，P<0.05;與B組治療后比較，P<0.05。

3討論

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種常見的以持續(xù)性氣流受限和進行性發(fā)展為主要特征的呼吸系統(tǒng)疾病，一般認為與慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫有關。在臨床分期方面，COPD可分為穩(wěn)定期和AECOPD。AECOPD階段的患者常發(fā)病較急、病情進展迅速，易導致患者呼吸衰竭而死亡。AECOPD并發(fā)呼吸衰竭時是臨床的危急重癥疾病，機械通氣是重要的治療手段，在呼吸機的治療過程中，可以使患者維持氣道的通暢，改善通氣和氧合狀況，防止機體出現缺氧和二氧化碳蓄積，導致低氧血癥和高碳酸血癥，從而使機體度過基礎疾病所致的呼吸功能衰竭[6]。對于AECOPD并發(fā)呼吸衰竭患者而言，機械通氣已經不單是肺通氣的支持治療，已經成為涉及氣體交換、呼吸做功、循環(huán)功能等多方面影響的干預措施。盡管機械通氣治療AECOPD并呼吸衰竭具有較為確切的臨床療效，但長時間機械通氣容易引發(fā)呼吸機相關性肺炎、呼吸機依賴等并發(fā)癥，早脫機則可消除或降低這些并發(fā)癥的發(fā)生率[7]，但臨床實踐中仍有部分AECOPD并發(fā)呼吸衰竭的患者會出現不同程度的機械通氣撤機困難，其中基礎肺功能狀況是影響患者能否成功撤機的一個重要因素，此外還存在許多影響因素，影響患者撤機拔管越困難。在此階段，患者的液體治療是管理的重點內容，也是治療的難點，合理的液體管理也成為調節(jié)患者水鈉潴留狀況，改善通氣狀況，進而減輕患者病情狀況的重要措施。適當的液體管理可能有助于減輕心臟前負荷，改善心功能，呼吸機的撤離是一個將呼吸機的作功逐漸向患者轉移的過程。由于氣管插管、意識障礙及鎮(zhèn)靜等原因，患者往往不能控制自主調節(jié)入量，而且由于嚴重的毛細血管滲漏等原因，給液體管理增加了難度。臨床工作實踐中觀察到，強化液體管理，保持液體負平衡，可減輕呼吸機支持力度、加快脫機步伐。臨床上需要一種有效的評估方法對患者的液體管理進行指導，從而實現及時、有效的治療，這對機械通氣順利撤機也具有積極的臨床意義。

目前，危重病嚴重程度的評分方法很多，但用于預測AECOPD的特異性均較差。1988年，Murray[8]等提出了肺損傷評分（LIS）系統(tǒng)，對肺損傷的范圍和嚴重程度進行分級，從胸片、低氧血癥、PEEP和呼吸系統(tǒng)順應性等4方面進行評分。Owens[9]等研究報道LIS可以對肺損傷的程度進行比較和半定量，也可對疾病的進展過程進行連續(xù)評估，或對治療的反應性進行評估，評分系統(tǒng)和胸部掃描所顯示的病變范圍高度相符，也與肺泡滲出的嚴重程度高度相符，說明LIS系統(tǒng)某些肺部疾病的診斷方面有較好的價值。但該評分除胸部影像學和氧合指數這些指標容易獲得外，順應性和PEEP值均需在機械通氣后才能實施，評分指標難以獲得，也難以進行早期預測并進行干預，從而限制了LIS系統(tǒng)在臨床上的廣泛應用。最近，美國學者Gajic和Trillo-Alvarez[10]等在多中心大樣本對照研究基礎上，提出了LIPS系統(tǒng)，從高危因素、手術、風險和癥狀等各方面以分數形式客觀的評價肺損傷嚴重程度，這些評分數據在入院早期即可獲得，跟患者是否機械通氣無關。此評分系統(tǒng)的優(yōu)點在于能及時發(fā)現進展迅速的嚴重肺部感染患者，有研究[11]顯示，LIPS評分≥4分可有效篩選出急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）高風險患者，在LIPS評分指導下進行有創(chuàng)機械通氣可明顯減少肺組織損傷。朱良峰[12]等研究認為，以LIPS評分≥4分用于指導機械通氣時機結合小潮氣量機械輔助通氣治療可以改善AECOPD患者的臨床指標，降低VAP發(fā)生率，具有良好的臨床可操作性。

在血清學指標方面，新近研究[13]提示，BNP不僅是心力衰竭的敏感指標，對肺栓塞、COPD的病情判斷、預后評估等也具有較高的敏感性，近年來也被越來越多地應用于ICU危重患者的臨床評估。BNP屬于利鈉肽家族，是一種多肽類神經激素，生理情況下在健康人血中含量極低，BNP主要由心室釋放，在調節(jié)血壓、體液平衡及心血管功能方面起重要作用，具有利鈉、利尿、擴血管以及抑制RAS系統(tǒng)和交感神經系統(tǒng)的作用;但當心室負荷過重和室壁張力增加時，會刺激心室內的BNP快速合成和分泌，引起血中BNP的短暫升高，但若刺激長期存在，也可導致BNP水平持續(xù)升高[14]。因此，BNP的生成與心室容積擴張及心室壓力超負荷直接相關，在臨床上廣泛應用于心力衰竭的診斷及評估。近些年來研究[15]發(fā)現，呼吸系統(tǒng)疾病也會導致BNP不同程度的增高，綜合文獻[13-16]觀點，AECOPD導致BNP水平升高的原因包括：①肺血管阻力逐漸增加，導致肺動脈高壓、肺源性心臟病，心肌細胞受損，BNP釋放增加;②機體出現缺氧、酸中毒、高碳酸血癥及相對血流量增多等因素，左心負荷加重，促使BNP釋放，炎癥介質的釋放也可導致BNP的釋放;③COPD患者的肺毛細血管網嚴重受損，肺臟對BNP清除能力下降。有研究發(fā)現，Ⅲ～Ⅳ級急性加重期的COPD患者BNP水平明顯增高，緩解期明顯下降，卻仍高于正常值。趙珂等探討了BNP在COPD患者機械通氣撤機失敗的預測作用，研究結果發(fā)現，BNP在≥312 pg/mL時，預測COPD患者機械通氣脫機失敗的敏感度為64%，特異性為99%，研究認為BNP可作為COPD患者撤機的預測指標。

本研究結果表明LIPS聯合血漿BNP檢測對機械通氣撤機困難AECOPD患者的預后具有一定的評估價值，值得臨床借鑒。本研究不足之處病例太少，需要進一步臨床大數據證實。綜上所述，研究LIPS聯合血漿BNP檢測對機械通氣撤機困難AECOPD患者的預后具有一定的評估價值，值得臨床借鑒。

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基金項目：嘉興市科技計劃項目（2019AD32173）