劉旭，周媛，楊靖義

1.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院教育處，北京 101300；2.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院腦病科，北京 101300；3.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院綜合內(nèi)科，北京 101300

據(jù)臨床調(diào)查顯示，我國廣泛性焦慮癥發(fā)生率約為6.4%，女性患病率約為男性的1.5～2.5倍，且因社會(huì)壓力增加、家庭環(huán)境等因素的影響，廣泛性焦慮癥患病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，患病人群年齡也呈現(xiàn)年輕趨勢[1]。廣泛性焦慮癥已經(jīng)是我國居民的身體健康的主要影響因素之一，并降低我國居民的生活質(zhì)量，需及時(shí)診治。目前，臨床多采用心理護(hù)理與藥物方案治療廣泛性焦慮癥。但心理護(hù)理療程長、成本高、受眾小，且護(hù)理效果易受護(hù)理人員業(yè)務(wù)能力、護(hù)理工作質(zhì)量、患者依從性等因素影響，故而臨床醫(yī)師多建議患者首選藥物方案治療[2]。苯二氮類抗焦慮藥物、非苯二氮類抗焦慮藥物、受體阻滯劑、選擇性5-HT再攝取抑制劑等均為常見的西醫(yī)藥物，但此類藥物長期應(yīng)用下，患者極易產(chǎn)生依賴性、成癮性，增加用藥不良反應(yīng)發(fā)生率，且機(jī)體會(huì)出現(xiàn)耐藥性，降低治療效果[3]。因此，尋求更為有效、安全的藥物治療方案成為臨床焦慮障礙治療研究的重點(diǎn)內(nèi)容。中醫(yī)治療廣泛性焦慮障礙歷史悠久，療效顯著，且中醫(yī)療法用藥安全性高，患者多無明顯的不良反應(yīng)，深受認(rèn)可[4]。本文從病機(jī)、證型、治療原理以及治療效果入手，探析從肝膽入手治療廣泛性焦慮。

1 廣泛性焦慮的中醫(yī)病機(jī)分析

1.1 肝膽與人體情緒的關(guān)聯(lián)

1.1.1 肝膽的關(guān)聯(lián) 中國成語中早有“肝膽相照”一詞，而《類經(jīng)》也有記載：“膽附于肝，相為表里?！?，肝膽二臟器的關(guān)聯(lián)，中醫(yī)早已探明。而在近代解剖學(xué)中也得以證實(shí)，肝膽二者解剖位置毗鄰，共同位于人體右脅下方，且膽依附于肝葉之間。足厥陰經(jīng)屬肝絡(luò)膽，足少陽經(jīng)屬膽絡(luò)肝，兩經(jīng)表里相合，以經(jīng)脈、氣機(jī)相通，共同發(fā)揮疏泄功效[5]。

1.1.2 肝膽與情緒的關(guān)聯(lián) 研究表明，肝臟主要起到分泌、代謝、解毒等功效，人體每日可分泌出一定量的膽汁，促進(jìn)人體脂肪的消化，并提升人體對(duì)脂溶性維生素A、D、E、K的吸收；而膽附著于肝，可將膽汁儲(chǔ)存濃縮以及排除，當(dāng)人體飲食和禁食時(shí)，由膽控制膽汁的排放，以清除肝臟代謝產(chǎn)物、乳化脂肪、中和胃酸、刺激腸道蠕動(dòng)并抑制腸道內(nèi)致病菌生長和內(nèi)毒素的形成；二者協(xié)調(diào)合作，便能協(xié)助人體消化食物，吸收人體所需的營養(yǎng)物質(zhì)，滋養(yǎng)全身，也包括心神，從而使得神明無所偏倚，情志活動(dòng)正常運(yùn)行，最終達(dá)到身心愉悅的狀態(tài)[6-7]。此外，《素問》中也有記載：“血?dú)庹?，人之神，不可不?jǐn)養(yǎng)，”指氣血是人體神志的物質(zhì)基礎(chǔ)，而肝膽功能異常會(huì)導(dǎo)致人體氣血影響顯著。由此可見，肝膽是人體情緒異常的病機(jī)所在。

1.2 膽功能異常與廣泛性焦慮發(fā)生的關(guān)聯(lián)

研究證實(shí)，膽功能失調(diào)，會(huì)導(dǎo)致人體氣血運(yùn)行不暢或氣血不足，從而引起神變志動(dòng)[8]。此外，人體氣血臟腑功能瘀滯，也多合并火郁、痰阻等多種病理因素，導(dǎo)致神智蒙蔽、神無所主、神失所養(yǎng)[9]。

1.2.1 肝膽不和可引起肝臟疏泄功能失調(diào)，化火生痰 《靈樞·脹論》中記載：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息。”即膽功能異?；颊呖梢娒黠@的胸脅苦滿、心煩喜嘔、口苦而干、急躁易怒等表現(xiàn)，這多是因?yàn)樯訇枠袡C(jī)不利，導(dǎo)致郁火挾痰上擾引起的。當(dāng)人體肝膽不和時(shí)，肝臟疏泄功能損傷或完全喪失時(shí)，氣血津液運(yùn)行便會(huì)減緩或者停滯，長期如此，便會(huì)生熱化火，而火熱會(huì)將津液煉成痰液，形成痰熱兼夾證，最終引發(fā)情志相關(guān)的疾病，如廣泛性焦慮癥。因此，治療廣泛性焦慮癥可以從氣、火、痰3個(gè)方面入手。

1.2.2 膽失決斷可影響五志，導(dǎo)致謀慮失調(diào) 《素問·舉痛論篇》中記載：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)?！碑?dāng)膽失去決斷功能，便能引起調(diào)和五志功能的異常，導(dǎo)致五志過于極端，最終引起人體氣機(jī)運(yùn)行失常，而氣機(jī)異常便是焦慮癥早期的病理改變。人體長期處于氣機(jī)異常狀態(tài)，血液、津液運(yùn)行會(huì)受到影響，從而干擾情志活動(dòng)，導(dǎo)致謀慮不決、瞻前顧后、優(yōu)柔寡斷，易受外界因素干擾，且敏感性大幅提升，即使是一些瑣碎之事，也能夠引起較長時(shí)間的心神不寧、精神緊繃，如驚弓之鳥，最終引發(fā)經(jīng)常性的緊張不安、擔(dān)憂、心悸等癥狀，而此類癥狀正是焦慮癥的臨床表現(xiàn)。這一點(diǎn)，在《靈樞·邪氣藏府病形》中也有詳細(xì)的記載：“膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁，心下澹澹，恐人將捕之，嗌中吤吤然，數(shù)唾?！?/p>

1.2.3 膽氣不足可引起人體勇怯失司 中國傳統(tǒng)文化中始終有“壯膽”一詞的說法，這是因?yàn)槟憵獬渑婺軌蜃屓酥疽庀嗳?，情志活?dòng)正常，勇、怯適中?！夺t(yī)述》記載：“氣以壯膽，邪不可干，故曰十一臟取決于膽?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論篇》中也明確指出：“勇者氣行則已，怯者則著而為病也?！蹦憵獠蛔阒耍谟龅讲涣季褚蛩卮碳さ臅r(shí)候，其情志活動(dòng)往往比膽氣充沛者起伏要更大，情緒易激動(dòng)，且難以快速平靜，長期如此，就容易導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，影響機(jī)體臟器功能，最終引起驚恐、膽怯、失眠多夢(mèng)、周身疼痛不適等癥狀，甚至是癲狂。

1.2.4 心膽失司導(dǎo)致神志失主 《濟(jì)生方·驚悸》中記載：“夫驚悸者，心虛膽怯所致也。”即心膽失司者，心主神明功能便不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，膽氣不足，從而影響情志?！夺t(yī)學(xué)心悟》也有記載：“心驚然后膽怯，乃一定之理?！薄督饏T玉函經(jīng)》曰：“煩驚雖系乎心，未有不因于膽，何者? 膽為將軍之官，失榮則多畏也?！边M(jìn)一步佐證了心、膽對(duì)人體情志的影響。但膽氣也并非是越多越好，當(dāng)人體處于病理狀態(tài)下，膽氣過盛，也可郁滯生痰、痰濁化熱、上擾心神，引起煩躁不安、惱怒易激、驚悸難寐導(dǎo)等癥狀。

2 廣泛性焦慮的中醫(yī)論治

廣泛性焦慮病機(jī)虛實(shí)夾雜，病位在于肝膽，病因與情志不遂、思慮過度關(guān)聯(lián)密切。從肝膽論治廣泛性焦慮癥大致分為4個(gè)證型：少陽郁遏證、肝膽郁火證、膽郁痰擾證、心膽氣虛證，具體如下。

2.1 少陽郁遏證

該證型患者可見明顯的心悸、頭痛、小便不利、易醒多夢(mèng)、胸脅苦滿、便秘等癥狀[10]。中醫(yī)方劑常見柴胡加龍骨牡蠣湯，該方劑源于《傷寒論》，主要由柴胡、黃芩、半夏、龍骨、牡蠣、珍珠母、大棗、茯苓等藥材組成，其中柴胡為少陽專藥，能夠疏肝解郁、通暢氣機(jī)；而黃芩能夠清除膽腑內(nèi)的邪熱；半夏能夠和胃降逆、散結(jié)消痞；龍骨、牡蠣等能夠鎮(zhèn)心安神、平肝熄風(fēng)；諸藥合用，共奏清膽熱、疏肝解郁、調(diào)氣機(jī)、重鎮(zhèn)安神等功效。孫沐炎等[11]對(duì)186例廣泛性焦慮癥患者進(jìn)行研究，分別應(yīng)用心理放松訓(xùn)練和柴胡加龍骨牡蠣湯治療，湯方組成：牡蠣15 g、龍骨15 g、煅磁石15 g、柴胡12 g、半夏9 g、茯苓9 g、黃芩6 g、生姜6 g、黨參6 g、桂枝6 g、大棗6 g、大黃3 g，結(jié)果顯示，柴胡加龍骨牡蠣湯治療后患者的焦慮癥狀明顯好轉(zhuǎn)，漢密爾頓焦慮量表、焦慮自評(píng)量表、焦慮因子評(píng)分均低于心理放松訓(xùn)練的患者，且心悸、煩躁等癥狀改善效果明顯，證實(shí)柴胡加龍骨牡蠣湯治療的有效性。

2.2 肝膽郁火證

該證型患者可見明顯的心煩不安、胸悶脅脹、胃脹嘈雜、耳鳴、急躁易怒、失眠等癥狀。中醫(yī)方劑常見丹梔逍遙散和龍膽瀉肝湯加減方[12]。丹梔逍遙散即在逍遙散方中增加牡丹皮、梔子兩味藥材而形成的新方，逍遙散主要藥材包括柴胡、當(dāng)歸、白術(shù)、白芍、茯苓等藥材，其中牡丹皮能夠入肝膽血分，清除患者血中的浮火；梔子能夠?yàn)a去三焦之熱，并瀉火除煩；柴胡能夠疏肝解郁；當(dāng)歸能夠補(bǔ)血和血；白芍能夠養(yǎng)血柔肝、斂肝陰；白術(shù)、茯苓能夠健脾益氣；諸藥合用，共奏補(bǔ)氣養(yǎng)血、疏肝解郁、清瀉肝火等功效，凸顯氣血兼顧優(yōu)勢。施丹[13]在研究中對(duì)80例肝郁化火證的廣泛性焦慮癥患者進(jìn)行研究，分別使用氟哌噻噸美利曲辛治療和丹梔逍遙散加減方治療，方劑組成：茯苓15 g、當(dāng)歸10 g、生梔10 g、白芍10 g、白術(shù)10 g、柴胡8 g、牡丹皮8 g、甘草5 g，并隨癥加用枳殼、大黃、丹參、陳皮、黃芩、黃連、牡蠣、龍骨等藥材，結(jié)果顯示，丹梔逍遙散加減方治療患者的漢密爾頓焦慮評(píng)分量表、焦慮自評(píng)量表得分均低于氟哌噻噸美利曲辛治療患者，且中醫(yī)證候臨床療效優(yōu)于氟哌噻噸美利曲辛治療患者，證實(shí)丹梔逍遙散加減方應(yīng)用的有效性。

龍膽瀉肝湯加減方主要由龍膽草、梔子、當(dāng)歸、酸棗仁、柴胡、竹茹、車前子、澤瀉等藥材組成，其中龍膽草大苦大寒，能夠入肝膽，清除肝膽火熱，消除炎癥；而梔子亦苦寒，可清肝瀉火；當(dāng)歸可滋陰養(yǎng)血、安神；柴胡可舒暢肝膽之氣；竹茹善開胃郁；龍骨、牡蠣可鎮(zhèn)驚安神；澤瀉、車前子可清禮濕熱；諸藥合用，共奏清郁降火、神志清靈、滋陰養(yǎng)血之功效[14]。

此外，郭蓉娟等[15]還在原丹梔逍遙散方劑基礎(chǔ)上加減化裁出靜心安神湯，方劑由夏枯草、醋柴胡、黃芩、赤芍、白芍、炒酸棗仁、遠(yuǎn)志、合歡皮、夜交藤、炙甘草等藥材組成，其中夏枯草可清肝瀉火、解郁散結(jié)，柴胡可協(xié)助夏枯草疏肝解郁，黃芩可加強(qiáng)夏枯草清泄少陽之熱的功效，且柴胡、黃芩配合又可發(fā)揮小柴胡湯和解之意，進(jìn)一步提升疏肝解郁的功效；而赤芍、白芍、炒酸棗仁、遠(yuǎn)志、合歡皮、夜交藤等藥又可清熱涼血、寧心安神、化痰散結(jié)、解郁養(yǎng)血、斂陰柔肝，諸藥合用，可共奏養(yǎng)血安神、疏肝瀉火之功效，但該方劑臨床應(yīng)用仍較少，具體效果還需進(jìn)一步確認(rèn)。

2.3 膽郁痰擾證

該證型患者可見明顯的煩躁、膽怯、易驚、善太息、夜間多夢(mèng)、頭眩、心悸等癥狀。中醫(yī)治療方劑常見溫膽湯加減，該方源于《三因極病證方論》，屬于理氣化痰、和胃利膽的經(jīng)典方劑，主要由半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮等藥物組成，其中半夏性溫，能夠燥濕化痰、和胃止嘔；注入性甘、微寒，能夠清膽除煩；枳實(shí)性苦、微寒，可降氣導(dǎo)滯，促使潴留痰液隨氣而下；陳皮能夠理氣行滯、燥濕化痰；諸藥合用，共奏理氣化痰、和胃利膽、清郁降火之功效。而隨著中醫(yī)技術(shù)的發(fā)展，臨床已經(jīng)由原來的溫膽湯基礎(chǔ)加減而衍生出十味溫膽湯、黃連溫膽湯、柴芩溫膽湯等多種類別方劑，于原有理氣化痰、和胃利膽等功效上增添安神、養(yǎng)血之效，顯著提升治療效果，被廣泛應(yīng)用于膽郁痰擾證的焦慮癥患者治療中[16]。蔣淵等[17]鷹潭市中醫(yī)院收治的廣泛性焦慮癥患者60例進(jìn)行研究，分別使用黛力新單一治療和黛力新聯(lián)合加味溫膽湯治療，湯劑組成：生龍骨20 g、酸棗仁20 g、熟地18 g、五味子12 g、枳實(shí)10 g、人參10 g、半夏10 g、郁金10 g、橘皮9 g、白茯苓6 g、生姜5 g，并隨證加用赤芍、麥冬、龍膽草、生龍齒等藥材，結(jié)果顯示，聯(lián)用加味溫膽湯治療患者漢密爾頓焦慮量表得分低于黛力新單一治療患者，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低，證實(shí)了溫膽湯治療的有效性和安全性。

但對(duì)于合并神志不安癥狀嚴(yán)重患者，臨床更推薦十味溫膽湯，該方劑在原溫膽湯基礎(chǔ)上增加人參、熟地、五味子、酸棗仁、遠(yuǎn)志五味藥材組成，其中人參、熟地能夠補(bǔ)養(yǎng)氣血；五味子、酸棗仁、遠(yuǎn)志能夠?qū)幮陌采瘢还沧嘁鏆怵B(yǎng)血、化痰寧心之功效。對(duì)于心神不寧、膽郁日久化火等癥狀明顯患者，臨床推薦黃連溫膽湯，即在原溫膽湯基礎(chǔ)上增加黃連，可增強(qiáng)清熱化痰、寧心安神的效果。對(duì)于失眠多夢(mèng)等睡眠障礙嚴(yán)重患者，臨床推薦柴芩溫膽湯加減治療，即在原溫膽湯基礎(chǔ)上聯(lián)用小柴胡湯，小柴胡湯由柴胡、黃芩、陳皮、半夏、茯苓、首烏藤、梔子等藥材組成，具有和解少陽之功效，與溫膽湯聯(lián)用后，可共奏調(diào)脾理肝、清化痰熱、寧神安眠之功效。

2.4 心膽氣虛證

該證型患者可見明顯的善驚、易恐、心煩不寧、多愁善感、坐臥不安、多夢(mèng)、易驚醒等癥狀。中醫(yī)養(yǎng)血安神法常見安神定志丸、堅(jiān)膽湯。安神定志丸源自《醫(yī)學(xué)心語》，主要由遠(yuǎn)志、石菖蒲、茯苓、黨參、五味子、酸棗仁等藥材組成，其中黨參能夠益心膽之氣；遠(yuǎn)志能夠?qū)幮陌采?、交通心腎；茯苓、石菖蒲能夠開竅寧神、鎮(zhèn)心安神；諸藥合用，可共奏益氣鎮(zhèn)驚、安神定志之功效[18]。

3 小結(jié)

本研究中，廣泛性焦慮癥發(fā)生主要與人體肝膽功能失調(diào)有關(guān)，因肝膽功能失調(diào)，影響氣血運(yùn)行，從而導(dǎo)致情志功能異常，最終引起廣泛性焦慮，故而臨床診治也需從肝膽入手。少陽郁遏證、肝膽郁火證、膽郁痰擾證、心膽氣虛證為廣泛性焦慮癥患者四大中醫(yī)證型，從肝膽論治療效得到臨床證實(shí)，值得推廣。但廣泛性焦慮臨床表現(xiàn)復(fù)雜，多涉及多個(gè)臟器的功能異常，還需準(zhǔn)確辨證，洞察患者病機(jī)，靈活用藥。