韓 威

（吉林市人民醫(yī)院，吉林 吉林 132001）

醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展水平在醫(yī)院信息化建設(shè)當(dāng)中能夠明顯地體現(xiàn)，醫(yī)院信息化建設(shè)水平就預(yù)示著電子病歷系統(tǒng)的運(yùn)用廣度和深度，這也是醫(yī)院信息化建設(shè)的核心內(nèi)容[1]。中國(guó)在兩年前發(fā)布了關(guān)于電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)的試行標(biāo)準(zhǔn)，各大醫(yī)院結(jié)合自身特點(diǎn)，針對(duì)電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用，實(shí)施對(duì)應(yīng)的策略，明確規(guī)劃信息化建設(shè)的發(fā)展方向，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展[2]。在醫(yī)院信息化建設(shè)過程中需要建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度，并且能夠改善群眾就醫(yī)體驗(yàn)，在保障醫(yī)療診治以及醫(yī)療安全的情況下，能夠加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督作用，不斷地提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及效率，促進(jìn)現(xiàn)代化智慧醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展[3]。鑒于此，本文基于電子病歷系統(tǒng)評(píng)級(jí)促進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)，從電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)、病歷系統(tǒng)的功能、運(yùn)用范疇、基礎(chǔ)技術(shù)環(huán)境、電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量以及醫(yī)院信息化建設(shè)幾方面闡述。

一、電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)

國(guó)家對(duì)電子病歷應(yīng)用評(píng)級(jí)的要求不斷完善并持續(xù)推進(jìn)，電子病歷評(píng)級(jí)不再是可有可無的選項(xiàng)，而是醫(yī)院發(fā)展和管理的必選項(xiàng)。電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)分為整體分級(jí)和定量分級(jí)，從評(píng)價(jià)方法上看，將院內(nèi)各系統(tǒng)分為10個(gè)不同角色，又下設(shè)39個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量、數(shù)據(jù)完整性、整合性要求進(jìn)行評(píng)分，把三個(gè)評(píng)分加起來，就形成總評(píng)分。電子病歷概念更加寬泛了，不僅僅指某個(gè)系統(tǒng)，而是把系統(tǒng)整合起來達(dá)到評(píng)分要求。從評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)目的上看，是為了整體提升電子病歷水平，改善電子病歷平臺(tái)，更加科學(xué)地發(fā)展電子病歷系統(tǒng)，成為醫(yī)院醫(yī)療管理的有效工具。通過分級(jí)模式綜合評(píng)估醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)功能以及電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院應(yīng)用的范圍和運(yùn)行效果。

二、電子病歷系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)

1.電子病歷系統(tǒng)功能

電子病歷屬于醫(yī)學(xué)的專用軟件，在醫(yī)院是通過電子化的方式記錄門診及住院患者的就診信息，詳細(xì)地記錄患者的病情狀況、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、護(hù)理記錄等信息，可以實(shí)現(xiàn)圖形、圖像、文字等多種記載模式，能夠有效地整合信息資源，有效采集、儲(chǔ)存、傳輸、質(zhì)量控制和后期利用信息做數(shù)據(jù)分析、科研教學(xué)等，使醫(yī)院尋求特色并精細(xì)化、高質(zhì)量發(fā)展。

電子病歷能夠有效地節(jié)約時(shí)間。在日常工作中，醫(yī)生會(huì)接觸很多患者，如果使用傳統(tǒng)的手工紙質(zhì)病歷會(huì)耽誤許多時(shí)間，節(jié)約的時(shí)間醫(yī)生可以更多地關(guān)注患者的診治，通過電子病歷的固定模板進(jìn)行病歷完善，通過規(guī)范的模板進(jìn)行病程記錄等文書的書寫，可以避免診治漏項(xiàng)、抄寫檢驗(yàn)結(jié)果錯(cuò)誤等問題。

數(shù)字簽名或手工簽名的電子病歷是具有法律效力的醫(yī)學(xué)記錄，能為醫(yī)療事故的鑒定提供法律證據(jù)，如果遇到法律糾紛時(shí)沒有書寫的內(nèi)容，被視為沒有詢問，法院將視為醫(yī)院的過失，會(huì)給醫(yī)院造成很大的損失。通過有效、合理并且規(guī)范的病歷記錄，能夠減少傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷書寫潦草、缺頁以及漏項(xiàng)等各種問題，有效地避免人為低級(jí)錯(cuò)誤，為舉證提供有效的法律依據(jù)，這能夠維護(hù)醫(yī)院和醫(yī)療人員的合法權(quán)益，有效地維護(hù)醫(yī)院的名譽(yù)。

電子病歷系統(tǒng)通過長(zhǎng)期的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)，為患者保存完整的診療記錄，可以通過病案號(hào)、疾病等信息檢索的方式快速地查找患者既往就診信息和病歷記錄，為醫(yī)療人員提供更多的參考資料，提升診治水平、提高治療效率，同時(shí)也能夠提高患者對(duì)醫(yī)院的認(rèn)可度[4]。

傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷內(nèi)容可能存在不完整的情況，抄錄各種檢查檢驗(yàn)數(shù)據(jù)出錯(cuò)的情況也常常發(fā)生，電子病歷系統(tǒng)能夠有效地規(guī)避這些問題，可以在系統(tǒng)中進(jìn)行結(jié)果引用，保證數(shù)據(jù)100%的準(zhǔn)確率，電子病歷系統(tǒng)中的質(zhì)控管理能有效解決病歷記錄完成不及時(shí)等情況，從根本上解決人為難以解決的問題。電子病歷系統(tǒng)能夠?yàn)獒t(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策提供第一手資料，在醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)、科研和典型及特殊的病歷等方面，電子病歷系統(tǒng)能夠通過檢索準(zhǔn)確地查找到患者的各種信息，為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供有效的寶貴資料。

2.電子病歷系統(tǒng)的運(yùn)用

電子病歷系統(tǒng)的使用范圍極為廣泛，包括醫(yī)院全部臨床科室的所有患者醫(yī)療文書，以及醫(yī)院所有醫(yī)療事宜有關(guān)的軟件系統(tǒng)，比如手術(shù)麻醉系統(tǒng)、檢驗(yàn)室系統(tǒng)、影像系統(tǒng)、醫(yī)院感染管理系統(tǒng)、臨床輔助決策支持系統(tǒng)、合理用藥系統(tǒng)等，均屬于電子病歷系統(tǒng)的運(yùn)用范疇。在科學(xué)不斷發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)不斷升級(jí)優(yōu)化的形勢(shì)下，電子病歷系統(tǒng)的運(yùn)用范疇不斷擴(kuò)大，慢慢地從醫(yī)院的內(nèi)部擴(kuò)展到醫(yī)院的外部，即電子病歷系統(tǒng)在區(qū)域醫(yī)療方面發(fā)揮著作用，在遠(yuǎn)程診療、協(xié)作門診、家庭醫(yī)生以及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等新型模式中不斷地發(fā)展。通過對(duì)電子病歷系統(tǒng)的分類以及有效評(píng)估，能夠明確地反映醫(yī)院的信息化建設(shè)的情況，電子病歷系統(tǒng)通過對(duì)患者的診斷以及治療，并且圍繞醫(yī)療工作實(shí)施詳細(xì)的記錄及儲(chǔ)存，以及移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的部署和運(yùn)用，能夠有計(jì)劃地進(jìn)行醫(yī)院現(xiàn)信息化建設(shè)，在網(wǎng)絡(luò)的全面覆蓋以及高效高速發(fā)展的形勢(shì)下，電子病歷系統(tǒng)將更加完善、準(zhǔn)確、詳細(xì)地記錄患者的病癥狀況，而且能夠有效地、同步儲(chǔ)存，通過檢索能及時(shí)查詢，不斷提高醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用水平，從而提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力、診治效率。集成平臺(tái)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)中的應(yīng)用，通過建立的數(shù)據(jù)信息共享平臺(tái)，在日常運(yùn)營(yíng)和管理過程中實(shí)現(xiàn)跨部門、跨科室、不受時(shí)間及空間的限制，從病房的醫(yī)生、護(hù)士，到門診的醫(yī)生、各檢查科室、檢驗(yàn)處理過程、患者的治療信息處理，以及患者的醫(yī)療保障等均能在電子病歷系統(tǒng)上實(shí)現(xiàn)共享信息，對(duì)于后期病歷的管理工作、電子病歷基礎(chǔ)信息及后期科研等信息利用，均能發(fā)揮其重大的價(jià)值，通過建立醫(yī)院內(nèi)部完整的信息系統(tǒng)，提升接口轉(zhuǎn)變，從一對(duì)一到多對(duì)多接口的連接，使數(shù)據(jù)及信息共享進(jìn)行優(yōu)化升級(jí)，最大限度地利用醫(yī)療資源，提高工作效率。

3.電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)技術(shù)環(huán)境

電子病歷在優(yōu)化醫(yī)療流程、提升醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、降低醫(yī)療差錯(cuò)、提高醫(yī)療效率等方面發(fā)揮著重要作用，在社會(huì)不斷發(fā)展的形勢(shì)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化管理技術(shù)的應(yīng)用也逐漸地?cái)U(kuò)展，所以不斷完善升級(jí)信息化管理平臺(tái)，有利于電子病歷系統(tǒng)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。電子病歷系統(tǒng)集成平臺(tái)在醫(yī)院管理中有非常好的應(yīng)用效果，患者的醫(yī)療影像、檢驗(yàn)檢查等通過電子病歷能夠在平臺(tái)上得到信息化的收集和快速的整合，實(shí)現(xiàn)信息和數(shù)據(jù)共享，集成平臺(tái)能夠有效地分析醫(yī)療數(shù)據(jù)和運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)，不僅能為醫(yī)療工作者的探究提供參考依據(jù)、還能為職能管理科室及院領(lǐng)導(dǎo)提供決策醫(yī)院發(fā)展方向的第一手資料，從而有效地提高管理效率。

三、電子病歷系統(tǒng)評(píng)級(jí)促進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)策略

1.電子病歷系統(tǒng)醫(yī)院要重視信息中心

信息化建設(shè)不止是信息中心的工作，為什么要不斷推進(jìn)信息化建設(shè)，要達(dá)成什么目的，有什么好處，在全院形成以評(píng)促建、重在應(yīng)用、持續(xù)改進(jìn)的統(tǒng)一思想，從而形成積極的氛圍；另一方面，由主管醫(yī)療的醫(yī)務(wù)科牽頭，其他重要職能科室全力配合，精準(zhǔn)理解標(biāo)準(zhǔn)、明確提交需求、組織培訓(xùn)和推廣，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，信息中心負(fù)責(zé)需求整理并匯總、功能設(shè)計(jì)開發(fā)、協(xié)助培訓(xùn)推廣。電子病歷評(píng)級(jí)不是紙上談兵，需要進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審，檢查現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員的使用情況，所以一定要讓臨床醫(yī)護(hù)人員使用起來，這是很關(guān)鍵的。所以需要多方協(xié)作、全院聯(lián)動(dòng)，使臨床各部門積極參與、在臨床充分應(yīng)用、不斷溝通改進(jìn)?？萍嫉倪M(jìn)步帶動(dòng)信息建設(shè)的不斷發(fā)展，信息中心的作用也日益提升，引導(dǎo)醫(yī)院不斷采用新的管理途徑，通過工作人員高超的技術(shù)、不斷創(chuàng)新的思維和良好溝通協(xié)調(diào)能力，在發(fā)展中不斷地完善，通過信息技術(shù)為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療軟環(huán)境。大數(shù)據(jù)時(shí)代，醫(yī)院的管理體系中信息中心是最重要的樞紐，所以信息中心要更注重人力資源建設(shè)和培養(yǎng)，做好日常維護(hù)、修理、優(yōu)化等工作 外，系統(tǒng)運(yùn)行流程、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、信息系統(tǒng)運(yùn)行的不足和漏洞，以及系統(tǒng)的升級(jí)改造和開發(fā)，都是信息中心的重要工作。只有全院各科通力合作，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平才能得以持續(xù)健康發(fā)展，提升評(píng)價(jià)等級(jí)。

2.信息安全管理制度

信息安全管理制度是醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的重要組成部分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)信息系統(tǒng)安全防護(hù)，做好醫(yī)療數(shù)據(jù)安全存儲(chǔ)和容災(zāi)備份，防控患者醫(yī)療信息泄露風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格執(zhí)行信息安全和健康醫(yī)療數(shù)據(jù)保密規(guī)定，管理患者信息與診療數(shù)據(jù)等，從而保護(hù)患者隱私，保障信息安全。地方各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷數(shù)據(jù)傳輸、共享應(yīng)用的監(jiān)督指導(dǎo)和安全監(jiān)管，建立健全患者信息

等敏感數(shù)據(jù)對(duì)外共享的安全評(píng)估制度，確保信息安全。

3.完善信息系統(tǒng)集成平臺(tái)

醫(yī)院要吸收先進(jìn)的信息，完善信息系統(tǒng)集成平臺(tái)，可以加強(qiáng)信息和數(shù)據(jù)的訪問控制以及加密措施，對(duì)電子病歷系統(tǒng)信息進(jìn)行最大程度的安全管理，確保信息和數(shù)據(jù)等的安全性和有效性，對(duì)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的信息中心進(jìn)行管控，為醫(yī)院的系統(tǒng)分類、評(píng)估帶來有利的依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)院數(shù)據(jù)中心的建立。構(gòu)建電子病歷系統(tǒng)信息中心的時(shí)候，醫(yī)院不僅要關(guān)注醫(yī)院軟件及硬件的功能，也要不斷完善和制定醫(yī)院的數(shù)字資產(chǎn)策略。針對(duì)電子病歷信息中心的軟件技術(shù)沒有得到全面的升級(jí)優(yōu)化，且沒有標(biāo)準(zhǔn)化的制度，想要獲得更高效的效果和評(píng)價(jià)，醫(yī)院需要制定相應(yīng)的信息軟件。醫(yī)院采用新的應(yīng)用程序，需要經(jīng)過大量的準(zhǔn)備工作，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行需求關(guān)系，并進(jìn)行調(diào)查，軟件需求程度經(jīng)過一系列重復(fù)檢驗(yàn)之后才能在信息系統(tǒng)中心實(shí)施，確保信息中心在上線之前要能夠正常地運(yùn)行，并且運(yùn)行時(shí)間長(zhǎng)，而且非常穩(wěn)定，確保信息中心的安全。醫(yī)院信息化是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，在項(xiàng)目實(shí)施過程中可能會(huì)有許多問題，需要很好地協(xié)調(diào)各個(gè)部門及科室之間的關(guān)系，并且與醫(yī)療和護(hù)理部門、各職能部門相互協(xié)作，共同完善信息化平臺(tái)。在醫(yī)學(xué)技術(shù)方面要不斷地進(jìn)行改革，通過以信息化中心為核心的醫(yī)院互動(dòng)平臺(tái)、在線辦公等系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)資源共享，不斷維護(hù)能夠促進(jìn)醫(yī)療人員與電子病歷系統(tǒng)之間的協(xié)助，促進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)。

4.電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量

醫(yī)院診療工作是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心業(yè)務(wù)，包括醫(yī)生對(duì)患者問診、開立執(zhí)行各類醫(yī)囑、書寫病歷文書等所有醫(yī)療信息，實(shí)現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療信息整合，為醫(yī)療人員提供臨床診治支持。電子病歷系統(tǒng)存儲(chǔ)方便、時(shí)效性強(qiáng)，通過各種管理手段和規(guī)章制度，保證病歷資源的有效性，通過技術(shù)途徑來整合各種資源，提高醫(yī)院對(duì)病歷質(zhì)量的管理能力，通過預(yù)警、質(zhì)量評(píng)定分析與統(tǒng)計(jì)進(jìn)行病歷資料監(jiān)管，提高治療效果。電子病歷系統(tǒng)集成寫病歷、開醫(yī)囑、歷史就診檢查檢驗(yàn)記錄查閱等功能，運(yùn)用時(shí)集成在一個(gè)操作界面，可以更直觀、高效、全方位地展示患者病歷信息，減少醫(yī)療人員打開不同系統(tǒng)的煩瑣操作，提高了工作效率。電子病歷系統(tǒng)具備質(zhì)控功能，事前質(zhì)控規(guī)則可以提示醫(yī)生按時(shí)書寫病歷，確保病歷的時(shí)效性；在事中質(zhì)控規(guī)則通過系統(tǒng)自動(dòng)以及醫(yī)務(wù)部門監(jiān)管，針對(duì)病歷必填項(xiàng)內(nèi)容校驗(yàn)并及時(shí)給予提醒，實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷準(zhǔn)確性和完整性的質(zhì)控，高質(zhì)量數(shù)據(jù)最終會(huì)提升醫(yī)院的綜合實(shí)力。5.醫(yī)院信息化建設(shè)

電子病歷評(píng)級(jí)的核心是促進(jìn)醫(yī)療流程閉環(huán)、防止醫(yī)療差錯(cuò)、提高醫(yī)療安全和質(zhì)量。新版電子病歷評(píng)級(jí)要求中增加了數(shù)據(jù)質(zhì)量的要求，必將促進(jìn)信息化流程和管理的實(shí)實(shí)在在地落地應(yīng)用。沒有高質(zhì)量數(shù)據(jù)的信息化系統(tǒng)是擺設(shè)，電子病歷評(píng)級(jí)工作對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量提出的是對(duì)一致性、完整性、整合性的要求，對(duì)于臨床而言，能更便捷地獲得患者完整、可追溯的診療數(shù)據(jù)；對(duì)醫(yī)院管理而言，優(yōu)質(zhì)的數(shù)據(jù)使管理效率更有效提升之余，也更加精準(zhǔn)?？傊娮硬v評(píng)級(jí)的普及，對(duì)提升國(guó)家整體醫(yī)療大數(shù)據(jù)質(zhì)量，必有深遠(yuǎn)影響。信息化會(huì)優(yōu)化現(xiàn)有IT架構(gòu)，通過信息集成平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)不同系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享和互聯(lián)互通，并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療診治方案，完善臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)核心業(yè)務(wù)流程的全閉環(huán)管理，建立健全流程醫(yī)療質(zhì)控監(jiān)管體系。通過電子病歷系統(tǒng)的評(píng)級(jí)工作能夠拉近電子病歷使用者和建設(shè)者之間的距離，有利于電子病歷系統(tǒng)發(fā)揮最大功效。通過建立全院數(shù)據(jù)中心，匯集現(xiàn)有業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，支持臨床研究，深入挖掘醫(yī)療數(shù)據(jù)資源的價(jià)值，滿足臨床科研對(duì)數(shù)據(jù)利用的需求，實(shí)現(xiàn)智能化、集成化，支持運(yùn)營(yíng)管理決策，按照現(xiàn)代醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化以及精細(xì)化的管理理念，實(shí)現(xiàn)管理層與職能部門的數(shù)據(jù)利用需求，做好頂層設(shè)計(jì)和總體設(shè)計(jì)，不斷推動(dòng)醫(yī)院信息化建設(shè)。

結(jié)語

基于電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)級(jí)，“智慧醫(yī)院”作為信息化和醫(yī)療服務(wù)、管理相結(jié)合的基礎(chǔ)，智慧醫(yī)院的四個(gè)板塊，即電子病歷分級(jí)評(píng)價(jià)、智慧服務(wù)、智慧管理、互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，該評(píng)價(jià)體系涵蓋了醫(yī)院所有臨床及管理方面的信息系統(tǒng)。針對(duì)患者服務(wù)評(píng)價(jià)與醫(yī)院管理信息化評(píng)價(jià)等工作的逐步開展，借此以評(píng)促進(jìn)、以評(píng)促改，推動(dòng)醫(yī)院信息化不斷創(chuàng)新、改革和良性發(fā)展。