趙 雯 高 潔 賈 妮 趙鶴翔 葛振林

遠(yuǎn)中移動(dòng)磨牙解決輕度牙列擁擠是正畸臨床中最常用的方法之一[1]，有研究表明，無托槽隱形矯治器磨牙遠(yuǎn)移效率可達(dá)到87%左右[2]。但是在進(jìn)行磨牙遠(yuǎn)移的同時(shí)，前牙區(qū)會(huì)受到近中唇向的反作用力，會(huì)存在一定程度的支抗丟失[3]，造成前牙唇傾，這對(duì)于伴有前突的患者具有一定的挑戰(zhàn)性，本病例采用無托槽隱形矯治技術(shù)聯(lián)合種植體支抗，通過磨牙遠(yuǎn)移矯治1例牙列中度擁擠伴前突的成年患者，矯治效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、病例資料

1.基本情況：患者，女，23歲，自覺嘴突，牙齒不齊，影響美觀，要求矯治。臨床檢查（圖1）：面部左右不對(duì)稱，左側(cè)較右側(cè)豐滿，頦部略左偏，微突面型。15-45及25-35正鎖牙合；23/24/33/34反牙合。上牙列擁擠度為7mm，下牙列擁擠度為6mm。左側(cè)磨牙關(guān)系中性偏近中，右側(cè)磨牙關(guān)系中性。上頜中線正，下頜中線左偏2.5mm。頭影測(cè)量結(jié)果顯示，患者為骨性I類，均角，上前牙直立，上下唇前突。全景片見18、28、38、48阻生。

圖1 術(shù)前口內(nèi)照、面照及X線片

2.診斷：安氏I類錯(cuò)牙合畸形，毛氏Ⅰ1+Ⅴ錯(cuò)牙合畸形。

3.矯治設(shè)計(jì)：采用無托槽隱形矯治器配合種植體支抗進(jìn)行矯治，拔除18、28、38、48，推磨牙遠(yuǎn)移、擴(kuò)弓及下前牙鄰面去釉。上下頜雙側(cè)磨牙遠(yuǎn)移，磨牙遠(yuǎn)移量上頜右側(cè)為4.5mm，左側(cè)為3.0mm，下頜右側(cè)為3.4mm，左側(cè)為1.7mm（圖2），整個(gè)矯治過程中配合使用種植體支抗。由于前牙B olton指數(shù)不協(xié)調(diào)（前牙B olton比為81.6%），下頜設(shè)計(jì)鄰面去釉，共計(jì)3.5mm。

圖2 牙齒移動(dòng)量表

4.矯治過程：使用I n v is al ig n隱形矯治器，設(shè)計(jì)“V模式”移動(dòng)，共72步（69+3），精細(xì)調(diào)整35步（32+3），每副矯治器佩戴7～10天，每天佩戴22小時(shí)。在佩戴矯治器前，于下頜雙側(cè)外斜線處各植入一枚微螺釘種植體支抗（1.4mm×8mm，PT V I PL U S）；佩戴第2副矯治器時(shí)，13、24、33、43頰面粘接P o w er A rm，36、46頰面粘接舌側(cè)扣，種植釘與舌扣間剛性結(jié)扎，下頜P o w er A rm與舌扣間彈性牽引，其牽引力值1/4 3.5o z；上頜P o w er A rm與舌扣間彈性牽引，其牽引力值3/16 3.5o z；佩戴第51-55副矯治器時(shí)，下前牙區(qū)IP R。矯治過程見圖3。

圖3 術(shù)中口內(nèi)照

二、結(jié)果

矯治過程歷時(shí)36個(gè)月。矯治結(jié)束時(shí)，患者突面型改善明顯，上下牙列排列整齊，局部反牙合及個(gè)別牙鎖牙合糾正，磨牙、尖牙關(guān)系均達(dá)到I類，上下中線正，全景片見牙槽骨及牙根未見明顯吸收，牙根平行度尚可（圖4）。頭影測(cè)量結(jié)果顯示術(shù)后上前牙唇傾度正常，側(cè)貌改善明顯，U L-T V L減小1.5mm，LL-T V L減小1.1mm（表1及圖5）。

圖5 治療前后頭影測(cè)量重疊圖

表1 術(shù)前、術(shù)后頭影測(cè)量結(jié)果比較

圖4 術(shù)后口內(nèi)照、面照及X線片

三、治療體會(huì)

該患者為成人牙列中度擁擠伴前突病例，S p ee曲線曲度較深，且面型微突，為拔牙矯治適應(yīng)癥，但由于患者拒絕拔除中段牙齒，且要求改善突面型，故選擇無托槽隱形矯治器推磨牙遠(yuǎn)移，配合微螺釘種植體增強(qiáng)支抗，內(nèi)收前牙進(jìn)行矯治。矯治后患者咬合關(guān)系達(dá)到中性，覆牙合覆蓋正常，面型得到改善，取得了良好的矯治效果。

一般認(rèn)為，在無托槽隱形矯治技術(shù)中，設(shè)計(jì)上下頜四個(gè)區(qū)域的磨牙遠(yuǎn)移，矯治目標(biāo)實(shí)現(xiàn)難度較大[4]。本病例為了實(shí)現(xiàn)矯治目標(biāo)，在矯治器佩戴前，便于下頜雙側(cè)外斜線處各植入一枚種植體支抗，通過配合頜內(nèi)及頜間牽引，有效提高了磨牙遠(yuǎn)移效率，且在一定程度上防止了前牙唇向移動(dòng)。矯治前后頭影測(cè)量結(jié)果可見，該患者矯治前上頜切牙角度偏直立，矯治完成后雖然唇向轉(zhuǎn)矩有所增加，但上頜切牙舌向移動(dòng)，該患者面型有效改善，U L-T V L減小1.5mm，LL-T V L減小1.1mm，說明該患者支抗控制效果較好。

傳統(tǒng)矯治器磨牙遠(yuǎn)移時(shí)會(huì)發(fā)生磨牙的遠(yuǎn)中傾斜，而無托槽隱形矯治器包裹全牙冠，其對(duì)牙齒三維控制力更強(qiáng)，配合附件磨牙遠(yuǎn)移可在一定程度表現(xiàn)為整體移動(dòng)[5]。有研究表明，遠(yuǎn)移尖牙時(shí)在尖牙處設(shè)計(jì)P o w er A rm，其遠(yuǎn)移方式可呈現(xiàn)為整體移動(dòng)[6]。本病例設(shè)計(jì)13、24、33、43均設(shè)計(jì)P o w er A rm，術(shù)后全景片顯示，尖牙牙根平行度良好。

使用傳統(tǒng)矯治系統(tǒng)解除反牙合及鎖牙合時(shí)，需額外配合使用牙合墊，而無托槽隱形矯治器材料厚度約為0.75mm，佩戴矯治器相當(dāng)于佩戴牙合墊，可間接打開咬合，對(duì)于解除輕度反牙合及鎖牙合十分有利。本病例利用了隱形矯治器這一特點(diǎn)，未采用任何輔助手段，成功解除了局部反牙合及鎖牙合。

對(duì)于B olton指數(shù)不調(diào)的錯(cuò)牙合畸形，鄰面去釉是一種可以協(xié)調(diào)B olton指數(shù)的矯治手段[7]，有研究表明，對(duì)每顆牙齒的鄰面去除0.25mm的釉質(zhì)是安全可行的[8]。本病例由于患者B olton指數(shù)偏大，故設(shè)計(jì)下前牙區(qū)鄰面去釉，共計(jì)3.5mm，每顆牙齒鄰面為0.25mm，屬于鄰面去釉允許的安全范圍，通過鄰面去釉，不僅協(xié)調(diào)了B olton指數(shù)，也解除了少量擁擠。