周歡歡，葛衛(wèi)林，徐萍莉，杜 磊，楊學(xué)惠，楊國(guó)漢

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院，重慶 400042）

對(duì)于《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》中“十一臟取決于膽也”一句的釋義，歷代醫(yī)家多有發(fā)揮，如將“十一”解為“土”字，釋為“土臟取決于膽”。筆者通過(guò)反復(fù)思考和查閱文獻(xiàn)后對(duì)此有新的見(jiàn)解，并認(rèn)為“十一臟取決于膽”當(dāng)為“十二臟取決于膽”?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》曰：“愿聞十二藏之相使......膻中者，臣使之官，喜樂(lè)出焉......凡此十二官者，不得相失也?！鼻覐氖?jīng)絡(luò)、臟腑表里的關(guān)系來(lái)講，在五臟六腑此“十一臟”之外，當(dāng)還有一臟為膻中，又名心包，因此是為“十二臟”?！皼Q”，行流也（《說(shuō)文解字》），意為在洪汛期打開(kāi)水壩，讓洪水通暢，引申為疏通、疏泄。而“取決于膽”之“決”，既有疏通、疏泄之義，同時(shí)也有決定、決斷的含義，整句釋義為所有的功能都由膽來(lái)決定?！额惤?jīng)·藏象類》曰：“五臟六腑共為十一，稟賦不同。情志亦異，必資膽氣，庶得各成其用，故皆取決于膽?！爆F(xiàn)將從以下幾個(gè)角度闡釋。

1 從“膽氣春生”論

《脾胃論》謂：“膽者，少陽(yáng)春生之氣，春氣生則萬(wàn)化安，故膽氣春生，則余臟從之?！蹦憺榇荷睿f(wàn)物的生長(zhǎng)化收藏，皆始于此。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》曰：“膽主甲子，為五運(yùn)六氣之首，膽氣升，則十一臟腑之氣皆升?！保?］以上兩部著作論述了膽在氣機(jī)調(diào)節(jié)方面的重要作用。《素問(wèn)·六微旨大論》云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。”沒(méi)有氣機(jī)的升降出入，便沒(méi)有生命的活動(dòng)，故膽的氣機(jī)升降正常，五臟六腑的氣機(jī)升降出入才會(huì)正常運(yùn)行，而膽在氣機(jī)調(diào)節(jié)方面有著重要的作用，因此這是從氣機(jī)調(diào)節(jié)方面論證“取決于膽”。是以從“膽氣春生”的角度理解，順應(yīng)四時(shí)之氣、自然之道，也符合中醫(yī)基礎(chǔ)理論中“天人合一”的觀念。

2 從“膽為中精之府”論

2.1 保持機(jī)體正常節(jié)律

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝……”此段與西醫(yī)消化過(guò)程相似，當(dāng)飲食入胃，膽汁（“肝氣有余”而化生）便開(kāi)始分泌，在脾胃腐熟、運(yùn)化的基礎(chǔ)上，促進(jìn)飲食的進(jìn)一步消化。在膽汁消化飲食的過(guò)程中，最重要的成分是膽汁酸。膽汁酸參與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，如參與血糖的控制，其在胰島素信號(hào)傳導(dǎo)在腸和肝臟的營(yíng)養(yǎng)代謝調(diào)節(jié)中存在廣泛的相互作用［2］。在膽汁的參與下，飲食消化的過(guò)程得以正常進(jìn)行，從而保持機(jī)體正常的生命節(jié)律。

2.2 保持精血凈潔

《素問(wèn)·五藏別論》曰：“所謂五藏者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實(shí)；六府者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也?！庇纱司淇芍?，五臟六腑皆藏有精氣。膽為奇恒之腑，具有臟的功能——藏精汁，清而不濁，可以清除其精血里的濁物；膽同時(shí)也具有腑的功能——以通為用，取“膽主決斷”中“決”之義，可理解為“疏泄”，即膽氣下降，以保證機(jī)體氣機(jī)正常升降出入。

從生理學(xué)的角度來(lái)講，飲食消化的過(guò)程在胃腸完成，同時(shí)需要胰和膽的參與。如若長(zhǎng)時(shí)間的醇酒厚味、過(guò)食肥甘、不節(jié)飲食，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體健運(yùn)失權(quán)、脾氣虛弱，不能輸布津液精氣至全身；濁濕內(nèi)滯，日久聚濕成痰不能消散，會(huì)對(duì)臟腑產(chǎn)生直接損傷，同時(shí)還能夠阻滯經(jīng)絡(luò)［3］。此時(shí)機(jī)體內(nèi)環(huán)境中五臟六腑所藏，為不潔之精，需膽汁來(lái)潔凈。

3 膽主決斷

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“膽者，中正之官，決斷出焉?！贝司渲小皼Q”取“決斷、決定”之意，點(diǎn)明了膽具有決斷的功能?！端貑?wèn)·奇病論》曰：“夫肝者，中之將也，取決于膽”，“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，“數(shù)謀慮不決，故膽虛”，是以肝在謀慮之前，需要膽先來(lái)作出決斷，若是膽不決斷肝則無(wú)法發(fā)出指令。

生命節(jié)律的形成與調(diào)適，首先表現(xiàn)為五神臟功能的維護(hù)，所以可以觀察到：在精神意識(shí)思維活動(dòng)過(guò)程中，膽具有判斷事物、作出決定的功能，主導(dǎo)肝之調(diào)暢情志的功能，從而調(diào)節(jié)某些過(guò)度的情緒（如憤怒、悲傷）或精神刺激（如驚嚇、恐嚇），防御或是消除其不良影響，以調(diào)控氣血的正常運(yùn)行，保證臟腑之間功能的協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)正常。又有“膽為清凈之腑”，臨床中若為痰熱內(nèi)擾，膽胃不和，“膽主決斷”的功能失司，可出現(xiàn)膽小易驚、焦慮緊張、惕怵驚悸、心煩失眠等癥狀［4］。

3.1 膽與神志

心主藏神，膽主決斷，膽在對(duì)神志的影響方面與心密切相關(guān)?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)·臟腑》云：“心與膽相通?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》云：“足少陽(yáng)之脈循胸里屬膽，散之上肝貫心。”《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》云“膽氣通于心”，故心膽以經(jīng)絡(luò)相通，二者相互為用，氣化相通。如《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》云：“心氣安逸，膽氣不怯，決斷思慮，得其所也。”心與膽共同作用，能夠抵御和清除不良情志刺激的影響，從而維持人體臟腑功能和氣血精津的正常運(yùn)行［5］。而且現(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)了膽汁酸的一個(gè)特性，即具有一定的神經(jīng)毒性［3，6］。對(duì)于阻塞性膽汁淤積患者而言，當(dāng)血液中的膽汁酸濃度過(guò)高時(shí)便會(huì)透過(guò)血腦屏障影響神經(jīng)系統(tǒng)，神經(jīng)毒性便由此產(chǎn)生。

3.2 膽與內(nèi)分泌

近年來(lái)，醫(yī)學(xué)各學(xué)科針對(duì)內(nèi)分泌功能信號(hào)分子之一的膽汁酸展開(kāi)了深入地研究，目的就是進(jìn)一步明確膽汁酸對(duì)人體代謝的影響。相關(guān)資料顯示，機(jī)體吸收消化食物的整個(gè)過(guò)程，乃至機(jī)體能量代謝都與膽汁酸有關(guān)，作為一種激素或營(yíng)養(yǎng)信號(hào)分子，膽汁酸對(duì)于機(jī)體脂蛋白、脂質(zhì)、葡萄糖、炎癥反應(yīng)、能量代謝的調(diào)節(jié)作用意義重大［7］。研究顯示，血糖的調(diào)控與膽汁酸有著密切關(guān)聯(lián)，它能夠通過(guò)傳導(dǎo)膽汁鹽和胰島素信號(hào)來(lái)影響肝臟和腸的營(yíng)養(yǎng)代謝調(diào)節(jié)［7］。阮君等［8］結(jié)合中醫(yī)理論及國(guó)內(nèi)外研究，探討運(yùn)用“凡十一藏取決于膽”理論防治代謝綜合征，療效甚好。

4 從溫膽湯的臨床應(yīng)用

溫膽湯處方存在諸多來(lái)源，組成稍異，是作用于膽的代表方劑，其臨床應(yīng)用中反映了膽的功能。溫膽湯的主要組成包括：半夏性溫，消痞散結(jié)、和胃止嘔、燥濕化痰，為君藥；竹茹性涼，除煩止嘔，為臣藥，二者相伍，一溫一涼，其安神、止嘔、和胃、化痰之功具。陳皮性溫，能夠疏導(dǎo)郁于胸內(nèi)之氣；枳實(shí)性涼，消痞化痰，順氣消滯，二者相合，亦是一溫一涼，祛痰之力更甚。茯苓有健脾滲濕之效，以絕生痰之源。

4.1 清除血濁

高脂血癥的中醫(yī)命名，沒(méi)有固定的范疇，一般以“血濁”、“膏濁”等稱之。其發(fā)病與機(jī)體之脾、腎、肝三臟的臟腑功能失調(diào)是導(dǎo)致本病的主要原因，本病的發(fā)病機(jī)制為痰濕中阻，應(yīng)當(dāng)通過(guò)健脾化痰來(lái)進(jìn)行治療。溫膽湯可減緩血小板的聚集速度，還能對(duì)自由基的負(fù)面效應(yīng)進(jìn)行一定的限制［9］。方內(nèi)陳皮與半夏有祛痰祛濕，白術(shù)與茯苓相伍則有祛濕化痰、健脾燥濕之效，再佐以甘草調(diào)和諸藥。有研究表明，溫膽湯能夠影響血液的黏稠性，可以很好地調(diào)節(jié)身體微循環(huán)，還能刺激腦部血管，使之?dāng)U張，從而起到預(yù)防冠心病等疾病的作用，對(duì)于維持機(jī)體健康意義重大［10］。

腎臟病終末期會(huì)因?yàn)槟I小球?yàn)V過(guò)率降低而出現(xiàn)慢性腎衰竭現(xiàn)象，從而干擾機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡，本病屬于臨床代謝綜合征，中醫(yī)學(xué)謂之“虛勞”、“水腫”、“尿毒”。洪教授認(rèn)為其基本病機(jī)為脾腎虧虛，水濕濁毒阻滯三焦，治療當(dāng)以益氣升清，通腑泄?jié)釣樵瓌t，藥方以溫膽湯為基礎(chǔ)方化裁［11］。慢性腎衰竭發(fā)生時(shí)，腎臟排泄功能減退，濕濁瘀毒滯留于體內(nèi)，表現(xiàn)在血液指標(biāo)上則為肌酐升高。運(yùn)用溫膽湯加減可以清除機(jī)體內(nèi)的濕濁瘀毒，幫助改善腎的排泄功能。有研究表明，在應(yīng)對(duì)慢性腎衰竭方面，溫膽湯加減療效明顯，其能夠有效影響腎纖維化和炎癥反應(yīng)［12］。是以從側(cè)面驗(yàn)證了膽的功能：清除精血里的濁物，如痰濕、瘀、毒。

4.2 調(diào)暢情志

“郁證”包含了抑郁癥和焦慮癥，實(shí)證居多，主要通過(guò)瀉法和清法進(jìn)行治療。病機(jī)是少陽(yáng)因脾臟、肝膽、脾胃功能失調(diào)受到侵犯，痰氣郁結(jié)而起，心脾功能減弱，則容易氣血兩虧，難以養(yǎng)心，久而久之就會(huì)出現(xiàn)心神不安的癥狀；長(zhǎng)期焦慮則會(huì)損傷陰氣，進(jìn)而出現(xiàn)氣陰不足、郁久化熱、心神不安等病機(jī)，從而導(dǎo)致抑郁、焦慮程度加重。運(yùn)用溫膽湯化痰清熱、疏利氣機(jī)，加寧心安神之五味子，酸棗仁，或加鎮(zhèn)驚安神之龍骨、遠(yuǎn)志，或加開(kāi)竅醒神之菖蒲，促使膽氣自舒、心神自安［13］。

4.3 和胃降逆

中醫(yī)的“食管癉”、“吞酸”、“吐酸”即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胃食管反流病?；静C(jī)是肝失疏泄、胃氣上逆、胃失和降。癥狀如咽喉不適、胸骨后灼痛、反酸、燒心等，通過(guò)和胃降逆、疏肝泄熱、暢達(dá)氣機(jī)來(lái)緩解不適。肝屬剛臟，性喜條達(dá)而忌抑郁，膽喜寧?kù)o而惡煩擾。《備急千金要方》曰“膽腑者，主肝也，肝合氣于膽，膽者中清之腑也”，可見(jiàn)肝膽在生理上是相互溝通的。膽氣應(yīng)與肝氣同樣具有生、升的特點(diǎn)，以舒暢條達(dá)為平［14］。溫膽湯和胃降逆、疏肝利膽、化痰除濕，四逆散調(diào)和肝脾、透邪解郁、疏肝理脾，兩方合用，可以疏肝解郁、利膽和胃，故而有時(shí)降胃氣也需利膽。

5 驗(yàn)案舉隅

錢(qián)某，女，29歲，2022年1月17日初診。既往體健。癥見(jiàn)失眠多夢(mèng)，自訴焦慮，舌紅苔白厚，脈弦。西醫(yī)診斷為失眠、焦慮癥，中醫(yī)診斷為郁證，辨證為中焦郁滯證，治以疏肝解郁化滯，方用溫膽湯合四逆散加減。藥用法半夏20g，茯苓30g，紫蘇梗10g，厚樸10g，枳實(shí)10g，白芍15g，柴胡20g，甘草5g，陳皮10g，竹茹10g，郁金10g，醋香附10g，丹參10g。共15劑，中藥配方顆粒，每日1劑，飯后半小時(shí)溫水沖服。隨訪癥狀消失，生活恢復(fù)正常。

焦慮癥屬中醫(yī)“郁證”范疇。其病在神志，辨證為中焦郁滯，治以疏肝解郁化滯，以溫膽湯合四逆散加減治之。初診時(shí)予溫膽湯合四逆散疏肝解郁、利膽和胃，加半夏厚樸湯行氣開(kāi)郁，以增解郁化滯之功。丹參性微寒，味苦，《本草綱目》曰“活血，通心包絡(luò)，治疝痛”?！靶陌j(luò)”為《素問(wèn)·靈蘭秘典論》所論之“膻中”，“臣使之官，喜樂(lè)出焉”，故心包絡(luò)亦是調(diào)暢情志的一個(gè)著手點(diǎn)。加丹參，同竹茹一起去心火，使心神安，達(dá)到安神助眠的作用。

6 小 結(jié)

綜上所述，通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)觀點(diǎn)“凡十一臟取決于膽也”提出新的見(jiàn)解，認(rèn)為當(dāng)有“十二臟”，且其他臟腑功能由膽決定，從內(nèi)涵、功能、臨床治療三個(gè)方面來(lái)解釋此觀點(diǎn)更易于理解。臨床經(jīng)驗(yàn)的積累離不開(kāi)理論的支撐，由此可見(jiàn)，針對(duì)“凡十一臟取決于膽也”展開(kāi)研究有益于膽病的辨證論治。