史秋寅， 王雪菲， 莫永珍

冠心病(coronary heart disease，CHD)是一種危害人類健康常見的疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界約有1.1億人患有冠心病[1]，與此同時每年有800萬人因冠心病死亡，約占全球總死亡人數(shù)的16.6%[2]。隨著我國老齡化進(jìn)程的不斷加劇，冠心病的發(fā)病率及死亡率還將持續(xù)增加[3]。壓力在冠心病的發(fā)生、進(jìn)展和預(yù)后過程中起著重要的影響[4-5]。越來越多的研究證實(shí)，通過對壓力知覺進(jìn)行干預(yù)，可減輕患者的心理壓力和負(fù)擔(dān)，提高其應(yīng)對壓力的能力，從而改善患者的臨床結(jié)局和生活質(zhì)量[6-8]。本文通過綜述壓力知覺與冠心病的發(fā)生和預(yù)后的相關(guān)性、冠心病患者壓力知覺的影響因素，旨在提升臨床醫(yī)護(hù)人員對冠心病壓力知覺問題的關(guān)注程度。

1 壓力知覺概述

壓力知覺(perceived stress)又稱知覺壓力或感知壓力，是指個體對應(yīng)激事件經(jīng)過認(rèn)知評價(jià)后心理上產(chǎn)生困惑或威脅，從而使個體處于緊張和失控的狀態(tài)[9-10]。Cohen等[11]認(rèn)為壓力知覺是個體將應(yīng)激事件視為壓力的程度，即客觀的應(yīng)激事件對于個體產(chǎn)生的壓力影響，取決于個體對該事件的主觀解釋和感知。因此，壓力知覺是個體對壓力的知覺及評估過程，是個體感知周圍環(huán)境中的威脅性刺激和不利因素，并對自身產(chǎn)生危害影響進(jìn)行綜合評價(jià)的一種心理狀態(tài)。Folkman等[12]認(rèn)為，壓力知覺相較于壓力本身意義更大，壓力的產(chǎn)生和大小，在很大程度上由個體對壓力事件的認(rèn)知評價(jià)所形成。由于個體知覺到的壓力比事件本身更能夠反映刺激對個體產(chǎn)生的實(shí)際影響，個體將壓力源評估為積極的或危險(xiǎn)的，會對其身心產(chǎn)生完全不同的影響，因此個體如何評價(jià)壓力源，將比壓力源對其造成的身心影響更大[13]。

2 壓力知覺與冠心病發(fā)生的相關(guān)性

越來越多的研究表明，壓力知覺才是造成心血管系統(tǒng)受到影響的真正原因。在Richardson等[14]對壓力知覺與冠心病關(guān)系的Meta分析中總結(jié)，高壓力知覺狀態(tài)者，發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)較對照組增加約27%。在國內(nèi)的研究中也提到，除了年齡、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙等傳統(tǒng)的心血管疾病危險(xiǎn)因素外，高壓力知覺是中國青年男性患者發(fā)生急性心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15-16]。在近期一項(xiàng)對440例ST段抬高型心肌梗死患者的研究表明，壓力知覺水平也是冠狀動脈病變復(fù)雜程度的獨(dú)立預(yù)測因子[17]。不難看出，壓力知覺與冠心病的發(fā)生是具有相關(guān)性的，冠心病的發(fā)病率將隨著壓力知覺水平的升高隨之增加。

3 壓力知覺對冠心病患者預(yù)后的影響

既往研究發(fā)現(xiàn)，由于冠心病的疾病特點(diǎn)及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的手術(shù)應(yīng)激，患者術(shù)后較普通人往往存在更高的壓力知覺[10，18]，如果不加以有效調(diào)控，將在很大程度上影響冠心病患者的心理健康[19]。已有部分研究指出，壓力知覺可影響冠心病患者的預(yù)后[5，20-21]。Nabi等[22]在一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，自我報(bào)告知覺壓力者較未知覺壓力者，其未來發(fā)生冠心病死亡或非致命性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加2.12倍(95%CI：1.52～2.98)。Xu等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，中青年急性心肌梗死患者在基線期具有較高的壓力知覺與心梗后多個較差的健康結(jié)局相關(guān)。在一項(xiàng)來自美國24家醫(yī)院的4 204例急性心肌梗死患者的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，具有中度或高度壓力知覺的患者，在出院后2年的死亡率顯著高于低壓力知覺水平者，且與1年后更差的健康結(jié)局相關(guān)，包括心絞痛發(fā)作次數(shù)增加、生活質(zhì)量及身心健康狀況的下降等[24]。近年來國內(nèi)亦有研究指出，患者的壓力知覺評分與發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[25]。國內(nèi)近期也有1篇文獻(xiàn)指出，壓力知覺可直接或間接對PCI患者術(shù)后的不良心血管事件產(chǎn)生影響[26]。壓力知覺可增加不良心血管事件的發(fā)生，并導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的下降。雖然目前國內(nèi)外已經(jīng)有了一定量的有關(guān)壓力知覺與冠心病患者預(yù)后的研究，但主要集中在國外。

冠心病患者的壓力知覺水平并非固定不變，它可隨著時間或環(huán)境等因素變化而發(fā)生改變。對急性心肌梗死或行PCI的患者的研究顯示，患者在基線期至之后的觀察期間，壓力知覺水平呈下降趨勢[27-29]。另有一項(xiàng)研究指出，冠心病患者壓力知覺的變化可獨(dú)立且顯著的預(yù)測其6個月和12個月時身體功能的下降[2]。雖然，國外已有不少研究關(guān)注到冠心病患者壓力知覺的變化，但變化能否預(yù)測冠心病患者預(yù)后的研究總體較少，國內(nèi)尤其鮮見。因此，壓力知覺的變化對冠心病患者預(yù)后的影響還需繼續(xù)深入探討。

4 冠心病患者壓力知覺的影響因素

4.1 性別因素 來自于Xu等[23，28]的研究顯示，女性冠心病患者壓力知覺評分相比于男性更高，女性壓力知覺水平較高的主要原因有共病、健康狀況、家庭矛盾、護(hù)理需求和經(jīng)濟(jì)困難等。Aghaei等[30]的研究亦表明，冠心病患者中女性的壓力知覺評分要高于男性。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在數(shù)年間共3次的隨訪中，女性的壓力知覺得分均高于男性[31]。可見，性別是冠心病患者壓力知覺的一個影響因素，可能與女性對某些心理社會危險(xiǎn)因素更敏感有關(guān)，從而表現(xiàn)出相較于男性更高的壓力知覺。

4.2 年齡因素 年齡亦是冠心病患者壓力知覺的一個影響因素。國外一項(xiàng)針對心肌梗死人群開展的研究表明，在不同年齡段的患者中，隨著年齡增加，患者的壓力知覺得分呈逐漸下降趨勢[32]。王娟等[13]的研究顯示，中青年冠心病患者壓力知覺的均分處于較高水平，達(dá)到(37.71±9.31)分。秦娜娜等[33]和毛志偉[34]也指出，中青年冠心病患者壓力知覺得分超出量表評分的正常范圍。由于中青年在家庭及社會發(fā)展中占重要位置，此年齡階段的人群往往承擔(dān)著更多的壓力，對其而言患冠心病是一負(fù)性事件，因而易表現(xiàn)為不能主動接受冠心病，且缺乏應(yīng)對疾病的信心。

4.3 經(jīng)濟(jì)因素 國外一項(xiàng)納入24 443例受試者的大型研究顯示，低經(jīng)濟(jì)收入患者壓力知覺水平較高，其發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)也較高[35]。路曉琳等[18]的研究中提到，由于冠脈支架植入術(shù)的費(fèi)用高，術(shù)后需長期服藥且費(fèi)用高，患者會出現(xiàn)不同程度的壓力知覺水平增高。毛志偉[34]研究中也提到，人均月收入、醫(yī)療支付方式與冠心病患者壓力知覺水平有相關(guān)性。目前，我國的醫(yī)療保障制度已在力爭減輕患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但由于冠心病的疾病和治療特點(diǎn)，大多數(shù)患者需終身服藥、定期隨訪，加之冠心病后造成的活動、就業(yè)等不同程度的受限，帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍讓不少家庭難以承擔(dān)。因此，經(jīng)濟(jì)狀況也會影響到患者的壓力知覺。

4.4 職業(yè)因素 Dickson等[36]在以冠心病患者為主要人群的研究中指出，壓力知覺與工作控制、同事支持、主管支持、心理需求等工作相關(guān)因素顯著相關(guān)，同時實(shí)現(xiàn)良好的工作-生活平衡者，其壓力知覺顯著降低。最新一項(xiàng)研究表明，從事腦力勞動的冠心病患者比從事體力勞動者有更高的壓力知覺[37]。壓力知覺在不同職業(yè)中的特征可能取決于社會環(huán)境。隨著科技的進(jìn)步，重大的經(jīng)濟(jì)變化導(dǎo)致了工作方式的變化，職業(yè)壓力增加、工作穩(wěn)定性降低、工作時間和工作量增加等。我國人口眾多，工作場所經(jīng)常面臨較復(fù)雜的人際關(guān)系，有關(guān)職業(yè)因素對冠心病患者壓力知覺造成的影響，仍需進(jìn)一步明確。

4.5 其他因素 尹晗[38]的研究指出，低受教育水平、運(yùn)動時間短與冠心病患者高壓力知覺狀態(tài)相關(guān)。Gao等[37]認(rèn)為，文化程度高、擁有孩子、有危險(xiǎn)飲酒習(xí)慣的冠心病患者容易產(chǎn)生更高的壓力知覺。有研究表明，中青年冠心病患者的自尊水平及正念水平分別與壓力知覺存在顯著負(fù)相關(guān)[13]。與此同時，患者的壓力知覺水平會隨時間推移呈下降趨勢，可見病史的長短可能也是冠心病患者壓力知覺的影響因素[27-29]。有關(guān)冠心病壓力知覺的其他因素，還存在各種觀點(diǎn)且證據(jù)量稍顯不足，未來仍需進(jìn)一步探討。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，壓力知覺對冠心病的發(fā)生和預(yù)后都具有一定的關(guān)系，壓力知覺在冠心病中的影響必須引起重視。同時，冠心病患者的壓力知覺受性別、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)等因素影響。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提升對冠心病患者壓力知覺評估的重視程度，并針對性地為患者實(shí)施有效的干預(yù)措施，最終提高患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。

目前，國內(nèi)有關(guān)冠心病患者壓力知覺的研究開展得還遠(yuǎn)少于國外。由于冠心病患者壓力知覺的影響因素較多，筆者認(rèn)為在今后的研究中還需進(jìn)一步深入開展以明確其影響因素。與此同時，在研究壓力知覺對冠心病患者預(yù)后影響的過程中，不僅要關(guān)注壓力知覺的水平，也要關(guān)注其變化會帶來的影響。