晚期癌癥患者居家安寧療護干預中隨機對照研究的系統(tǒng)評價

浦亞樓， 孟愛鳳， 智曉旭

世界衛(wèi)生組織下屬國際癌癥研究機構(International Agency for Research on Cancer，IARC)發(fā)布的全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2018年全球新增1 810萬癌癥病例，死亡人數(shù)達960萬，由于亞洲國家的癌癥患者得到早期篩查、及時診斷和治療的渠道有限，晚期癌癥發(fā)生率則更高[1]。與癌癥患者身、心、社、靈相關的研究依然是生物醫(yī)學領域的難點和熱點，特別是為晚期癌癥患者提供全方位、全過程的安寧療護是護理工作的重要命題。

居家安寧療護又稱為居家姑息照護，它為晚期癌癥患者能夠舒適、安詳、尊嚴地走過最后的生命階段提供了環(huán)境準備和實踐基礎[2]。國外有研究指出，居家安寧療護在獲益、成本節(jié)約方面效果較好，滿足了晚期癌癥患者終末期生存的綜合照護需求[3-4]。然而國內(nèi)相關研究形式仍以文獻復習及個案追蹤較多，研究主題也以理論研究、模式探索、人員培訓管理等為主[5-9]，較缺乏居家安寧療護落地實踐的報道，特別是干預對照類的實證研究。實證研究是研究現(xiàn)象自身運動規(guī)律及內(nèi)在邏輯的一種方法，其中嚴謹?shù)碾S機對照試驗(randomized controlled trials，RCTs)則居于證據(jù)等級金字塔的頂端，證據(jù)推廣價值較高?；谝陨?，本研究對現(xiàn)有晚期癌癥患者居家安寧療護相關RCT研究進行系統(tǒng)評價，旨在為國內(nèi)晚期癌癥患者居家安寧療護的干預場所、周期、措施、評價指標等找出依據(jù)，為探索相關護理實踐標準提供參考。

表1 PubMed檢索策略

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

1.1.1 數(shù)據(jù)庫選擇 中英文電子數(shù)據(jù)庫包括：Pubmed、Embase、Web of Science、Ovid、CINAHL、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺(Wanfang Data)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP Database)、臺灣華藝線上圖書館(Airiti Library)。同時，配合以滾雪球法對以上電子數(shù)據(jù)庫搜索所得文獻原文的參考文獻進行判別和篩選。檢索時限為以上各電子數(shù)據(jù)庫建庫至2021年12月，被檢索文章的母語語言形式不限。

1.1.2 檢索策略 在構建一個臨床科學問題時，通常采用國際上常用的PICOS原則[10]，即P：研究對象(patient)；I/E：干預措施(intervention)；C：對照措施(comparison)；O：結局(outcome)；S：研究設計(study design)，同樣PICOS原則也適用于文獻規(guī)范檢索的步驟。在本研究中，為了方便研究目的，從P、I、S三方面進行文獻檢索，英文檢索詞為：“neoplasms/cancer/tumor/sarcoma/lymphoma/carcino*”“home/family/household”“hospice /palliative/end of life”“randomiz*/randomized trial/randomized controlled trial”。中文檢索詞為：“腫瘤/癌/肉瘤/淋巴瘤/細胞瘤/白血病”“居家/家庭/家/在宅”“安寧療護/姑息護理/臨終關懷/靈性照護”。采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索，具體檢索策略以PubMed數(shù)據(jù)庫為例(見表1)。

1.2 文獻納入和排除標準

納入標準：①研究設計為RCT研究；②研究對象為經(jīng)病理學或細胞學檢查鑒定為惡性腫瘤，且臨床TNM分期為Ⅳ期，預期生存期>12個月，卡氏評分>40分；③研究的試驗組干預措施中包含安寧療護或姑息照護，對照組接受常規(guī)護理措施；④研究場所為居家環(huán)境；⑤結局指標主要包含客觀指標、主觀指標、經(jīng)濟指標等。排除標準：①重復發(fā)表的文獻；②無法獲取全文的文獻；③主題關于癌癥患者中照顧者的文獻；④癌癥患者合并其他嚴重疾病者；⑤包含其他非居家安寧場所的文獻。由2名研究人員(PYL和TL)采取背靠背的方式，分別閱讀文題和摘要進行初篩，再閱讀全文進行復篩，然后對篩選結果進行合并，有分歧的文章請第3名研究者(FH)閱讀后最終確定。

1.3 文獻質(zhì)量評價

所有符合納入標準的RCT文獻均由2名研究者(PYL和TL)獨立進行文獻質(zhì)量評價，有分歧請第3名研究者(LLJ)評價后決最終確定。使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)關于干預性研究系統(tǒng)評價手冊5.1.0版(Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0，2011)進行偏倚風險評價[11]，從7個方面進行：①隨機順序的產(chǎn)生；②對隨機方案的分配隱藏；③對研究對象及干預實施者采取盲法；④對結果測評者采取盲法；⑤結局指標數(shù)據(jù)的完整性(失訪情況)報告偏倚；⑥選擇性報告研究結果的可能性；⑦其他方面的偏倚來源。每一個條目以“偏倚風險低”、“偏倚風險高”、“不清楚”評價。如果研究完全滿足這些標準，則偏倚可能性小，質(zhì)量為A；如果研究部分滿足這些標準，則偏倚可能性中度，質(zhì)量為B；如果完全不滿足這些標準，則偏倚可能性高，質(zhì)量為C。

1.4 文獻資料提取

2名研究人員(PYL和TL)分別對最終納入的文獻進行全文仔細閱讀，提取研究信息，對提取的文獻信息盡量做到標準化整理，若遇分歧，2人協(xié)商后進行確定。提取的內(nèi)容包括作者、年份、國家/地區(qū)、患者特征(樣本量、年齡、腫瘤類型)、干預情況(場所、措施、周期)、結局指標、結果。

1.5 文獻資料分析

從客觀角度上，本系統(tǒng)評價很難在腫瘤疾病類型，居家安寧具體的場所、干預方案、周期，具體的結局指標等對所有納入文章進行統(tǒng)一，故而各項研究間研究異質(zhì)性較大，未進行統(tǒng)計學異質(zhì)性判斷和Meta分析，故而采用定性描述的方法對提取資料進行證據(jù)綜合。

2 結果

2.1 納入文獻一般情況

2.1.1 文獻檢索結果 通過電子數(shù)據(jù)庫初步檢索及滾雪球法獲得文獻共計499篇，借助Note Express軟件剔重功能，刪去重復文獻341篇。閱讀文題和摘要后，根據(jù)納入和排除標準，剔除文獻118篇；閱讀全文后，剔除重復發(fā)表、非RCT研究、數(shù)據(jù)不完整文章20篇，最終納入15篇[12-26]文獻進行定性描述的系統(tǒng)評價。篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.1.2 納入文獻的基本特征 納入的15項研究均為RCT研究，來源于9個國家或地區(qū)，共計2 763例患者。納入研究的一般情況見表2。

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價

在15項研究中，1項研究[22]文獻質(zhì)量為A級，其余均為B級，提示納入文獻總體質(zhì)量尚佳。其中，只有3項研究[13，18，22]明確提到了分配隱藏的方法；只有3項研究[14，21-22]對居家晚期癌癥患者及其家屬和研究者實施盲法；8項研究[13，15，19，21-22，24-26]對數(shù)據(jù)測評者及統(tǒng)計分析人員做到了盲法；所有研究對結局數(shù)據(jù)做到了完整性報告，偏倚較小。納入研究的質(zhì)量評價見表3。

2.3 不同居家安寧療護干預的分析

2.3.1 干預的場所及周期 本次系統(tǒng)評價中，有7項研究[13-15，18，20，22，25]對居家安寧療護的具體地點進行了描述：4項[13，18，22，25]研究把居家安寧療護選定在城市家庭范圍內(nèi)，其中1項[18]研究認為在首都地區(qū)患者家中開展安寧療護較為便捷，1項研究[22]建議在離醫(yī)院35英里以內(nèi)家中進行安寧療護，患者中途退出率較低(P<0.05)，1項發(fā)達國家研究[25]選擇在城市公寓中居住的晚期癌癥患者，患者支付安寧療護費用能力較好；3項[14-15，20]研究把居家安寧療護選定在郊區(qū)和農(nóng)村家庭范圍內(nèi)，其中1項研究[20]將患者召集至所在社區(qū)會議室中統(tǒng)一開展靈性關懷教育。另外8項研究[12，16-17，19，21，23-24，26]未對居家安寧療護干預的具體場所進行描述。

干預的周期包括短、中、長3個時間：①短期(0～6個月)，2項研究為6周[14，17]，結果顯示部分結局指標(抑郁評分、生活滿意度等)較對照組無差異(P>0.05)；1項研究[23]為90 d及1項研究為18周[22]，結果顯示所有結局指標均較對照組改善(P<0.05)；②中期(6個月)，7項為6個月[13，15，18，21，24-26]，大部分結局指標均較對照組改善(P<0.05)，部分研究[13，26]的結局指標(再住院率、前4個月依從性)較對照組無差異(P>0.05)；②長期(≥12個月)，2項研究[16，20]為12個月，結果顯示所有結局指標均較對照組改善(P<0.05)；2項研究[12，19]周期至患者逝世，結果顯示部分結局指標(患者接受性、退出率等)較對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。從各研究結果上看，將干預的周期定在6個月左右能夠保證居家安寧療護效果的穩(wěn)定性。

表2 納入研究的一般情況

表3 納入研究的質(zhì)量評價

2.3.2 干預的具體措施 15項研究的干預的具體措施各不相同，居家安寧療護干預的內(nèi)容十分豐富，筆者通過對納入文章內(nèi)容定性提取及綜合描述后，將干預措施主要集中分為以下3個主題：①多學科團隊協(xié)作干預(multiple disciplinary team，MDT)。4項研究指出[13，23-25]，護理人員參與到MDT模式中，可實現(xiàn)各方資源的最大化整合，提高居家安寧療護質(zhì)量。Benthien等[13]要求每個社區(qū)至少安排9個獨立居家團隊，團隊至少要有醫(yī)生和護士組成，全面評估患者癥狀和需求，以減輕患者痛苦為目的；Brumley等[23]研究由醫(yī)生、護士、社會工作者組成核心團隊，牧師、家庭健康助理、藥劑師、營養(yǎng)師、志愿者和言語治療師等按需加入團隊，為患者提供疼痛管理、精神放松和癥狀控制等措施；②靈性關懷服務。4項研究[12，15-17]將心靈關懷作為居家安寧療護的主要措施。von等[12]開展以需求為基礎的心理干預，該干預模式內(nèi)容完整且較為新穎；廖玉貞等[17]組織靈性懷舊小組主題活動，每次1 h，包含5 min的彼此問候、50 min的小組活動以及5 min的主持人總結與祝福，小組活動以畫圖、手工藝、書寫、觀察植物生長等方式進行；③居家訪視照護計劃。4項研究[18-20，22]以護士主導進行居家隨訪護理計劃。Uitdehaag等[19]的隨訪由具有10年以上腫瘤護理經(jīng)驗?？谱o士進行家訪，護士主要關注患者的疼痛和主訴，使用修改版的埃德蒙頓癥狀評估問卷進行資料收集，并定期與患者內(nèi)科醫(yī)生、全科醫(yī)生進行病情溝通，隨訪方案見圖2。楊輝等[20]組織每月1次家居訪視、面對面的護理指導；每月2次電話隨診，7～10 d門診接診，每月家屬團體健康教育1次。干預內(nèi)容包括：癌痛護理、用藥指導、癥狀護理、心理護理、居家環(huán)境指導等。此外，干預措施還包括每周安寧療護專業(yè)人員遠程會診[14]、24 h連續(xù)居家姑息照護服務[21]、終末期患者居家腸外營養(yǎng)干預[26]等。

圖2 以問題為導向的居家訪視護理計劃

2.3.3 干預的評價指標及結局 本研究納入文獻中評價指標以主觀指標為主。13項研究包含了主觀指標：焦慮、抑郁、干預滿意度、心理負擔感、希望狀態(tài)、親屬喪親過程等；8項研究包含了客觀指標：中途退出率、再住院率、癥狀負擔、居家安逝人數(shù)、生存期、化療毒性水平、生命最后2周留在家中的可能性等；2項研究考慮到了患者醫(yī)療消費支出成本的變化。從干預結局來看，有10項研究的居家安寧療護干預較常規(guī)居家護理對晚期癌癥患者的各項指標有改善，分別是：患者再住院率降低(P<0.05)；口腔黏膜炎、腹瀉、便秘、惡心、疼痛、疲勞、失眠等癥狀發(fā)生率降低(P<0.05)；生存期延長(P<0.05)；醫(yī)療消費支出降低(P<0.05)；焦慮、抑郁得分降低(P<0.05)；滿意度得分提高(P<0.05)；赫氏希望指標得分提高(P<0.05)。

3 討論

3.1 最佳干預的場所及周期有待本土化

本次系統(tǒng)評價中，4項[13，18，22，25]研究結果建議將居家安寧療護場所選定在城市家庭范圍內(nèi)，原因可能與上述研究均在發(fā)達國家開展有關，發(fā)達國家普遍人口密度較小且工業(yè)化程度較高，人口主要集中在大城市，選擇城市家庭癌癥患者開展居家安寧療護較為便捷。7項[13，15，18，21，24-26]研究結果建議將干預的周期定為6個月，原因可能與發(fā)達國家開展安寧療護起步較早，癌癥患者對干預的接受程度較高有關。而我國人口無論是城市還是農(nóng)村人口基數(shù)和密度均較大，且安寧療護事業(yè)發(fā)展較晚，患者的文化背景和價值觀念與西方有所不同[27]，故而居家安寧療護的干預場所是否適宜、干預周期患者是否能夠接受均需進一步的本土化調(diào)試，以確定晚期癌癥患者居家安寧療護的最佳干預場所及周期。

3.2 居家安寧療護的干預措施亟待統(tǒng)一

本次系統(tǒng)評價中，各項研究居家安寧療護的干預措施較為分散，主要凝練為3個主題：①MDT；②靈性關懷服務；③居家訪視照護計劃。15項研究中3項來自中國的研究[16-17，20]，干預措施均以心理護理和居家訪視為主，尚未涉及MDT居家安寧療護的實踐。MDT方式值得借鑒，趙云等[28]將MDT用于居家晚期腎癌靶向治療的患者中，能夠提高患者的服藥依從性和生活質(zhì)量，降低患者再次住院的次數(shù)。另外，目前研究均缺乏對干預后遠期的效果測評，更多的居家安寧療護實證研究亟待開展，通過實證研究不斷總結最適宜的干預措施，最終進行規(guī)范化的統(tǒng)一。

3.3 建議增加更多客觀指標評價干預效果

本次系統(tǒng)評價中，有13項研究干預的評價指標以主觀指標為主。由于主觀指標的收集受到患者文化水平、知識結構、認知能力和心理狀態(tài)的影響，偏倚較大，特別是晚期癌癥患者常會經(jīng)歷否認期、憤怒期、協(xié)議期、憂郁期、接受期5個階段心理變化[29]，患者對于居家安寧療護干預效果認定存在不確定因素。因此，今后研究建議增加更多客觀指標評價干預效果，包括患者的腫瘤生化、血常規(guī)指標、心理相關實驗室指標、并發(fā)癥發(fā)生率等，以保證最佳的干預效果。

3.4 本研究的局限性

本次系統(tǒng)評價納入的研究異質(zhì)性較大，未進行統(tǒng)計學異質(zhì)性判斷和Meta分析，僅進行了描述性分析；本研究未對納入文獻的晚期癌癥患者的年齡、具體腫瘤類型進行嚴格界定，可能導致異質(zhì)性增加，對結果產(chǎn)生偏倚。

4 結論

居家安寧療護能為晚期癌癥患者提供全生命周期的優(yōu)質(zhì)護理服務。目前，國內(nèi)居家安寧療護發(fā)展尚處于起步階段，實證研究比較缺乏，特別是高質(zhì)量的RCT研究。今后應積極探討晚期癌癥居家安寧療護干預場所、周期、措施、評價指標的最佳依據(jù)，為構建居家安寧療護干預體系提供參考。

志謝！感謝南京市玄武區(qū)衛(wèi)計局徐正海、南京市玄武區(qū)鎖金村社區(qū)衛(wèi)生服務中心劉艷對本研究的政策解讀及幫助。