黃 峰，姜 寧，毛瑞君，劉國棟，寧 倫，張煒劍，王春曉

肩關(guān)節(jié)是最不穩(wěn)定及最常脫位的關(guān)節(jié)之一，占全部關(guān)節(jié)脫位的50%，一般人群發(fā)病率為2%。外傷所致的肩關(guān)節(jié)前脫位常導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)前下方盂唇關(guān)節(jié)囊盂肱韌帶復(fù)合體的附著處撕脫性損傷，稱為Bankart損傷。發(fā)生率最高的肩關(guān)節(jié)脫位損傷為基于Bankart損傷的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位。從關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)肩盂下方打孔過線固定盂唇及關(guān)節(jié)囊的肩關(guān)節(jié)固定手術(shù)，到應(yīng)用縫合錨實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下的肩關(guān)節(jié)固定手術(shù)，手術(shù)難度逐漸增加。Twinfix 錨釘在肩關(guān)節(jié)前脫位的軟組織修復(fù)手術(shù)中應(yīng)用廣泛，帶線錨釘?shù)膬?yōu)勢在于固定后螺釘松動(dòng)率低，高強(qiáng)線縫合牢固，臨床效果好。我科2017-08至2020-08在肩關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用Twinfix錨釘治療肩關(guān)節(jié)Bankart損傷48例，全部獲得隨訪，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 48例均為武警部隊(duì)男性官兵。年齡19～36歲，平均25歲；左肩20例，右肩28例；術(shù)前平均脫位7.2次(2～21次) 。受傷到手術(shù)平均時(shí)間9個(gè)月(1個(gè)月～3.2年)。術(shù)前均拍攝肩關(guān)節(jié)前后位X線片、CT三維重建及肩關(guān)節(jié)MRI，根據(jù)癥狀、體征及影像學(xué)檢查，明確診斷為肩關(guān)節(jié)Bankart損傷，并排除骨性缺損大的患者。典型病例見圖1。術(shù)前采用美國肩與肘協(xié)會(huì)評分系統(tǒng)(American Shoulder and Elbow Surgeons’form，ASES)、Rowe評分對患者的肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估。

圖1 肩關(guān)節(jié)Bankart損傷患者術(shù)前影像檢查

1.2 手術(shù)方法 全麻或臂叢加基礎(chǔ)麻醉，健側(cè)臥位，患肢外展40°前屈20°通過牽引架牽引，牽引重量<5 kg。術(shù)前標(biāo)記好肩峰、鎖骨、喙突、肩胛崗等，取后側(cè)入路作為關(guān)節(jié)鏡入口，常規(guī)做前上入路、前下入路并置入工作套管。探查盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，明確Bankart損傷程度以及是否合并Hill-Sachs損傷、軟骨損傷、肩袖損傷等。將關(guān)節(jié)囊-盂唇復(fù)合體等軟組織向下方松解至肩盂5點(diǎn)半至6點(diǎn)處，向內(nèi)松解至肩胛頸內(nèi)20 mm區(qū)域，用磨鉆或骨挫對肩胛盂內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)新鮮化，在肩盂置釘區(qū)域用刮匙或射頻去除2～3 mm邊緣軟骨，磨鉆新鮮化盂緣骨皮質(zhì)(圖2A、B)，用軟組織抓鉗提拉關(guān)節(jié)囊-盂唇復(fù)合體檢查復(fù)位情況，滿意后通過工作套管置入鉆孔導(dǎo)向器/開路器，常規(guī)在2點(diǎn)、3點(diǎn)及5點(diǎn)位的關(guān)節(jié)盂邊緣處(與盂的角度為30°～45°) 由下至上打入縫合錨，通過過線器將錨釘尾側(cè)線穿過損傷的關(guān)節(jié)囊-盂唇復(fù)合體，拉緊縫線分別打結(jié)固定(圖2C)。

圖2 關(guān)節(jié)鏡下Twinfix 錨釘治療肩關(guān)節(jié)Bankart損傷術(shù)中情況

1.3 術(shù)后康復(fù)及隨訪 根據(jù)患者Bankart損傷范圍、程度及術(shù)中縫合后的穩(wěn)定情況，術(shù)后應(yīng)用肩關(guān)節(jié)外展枕制動(dòng)4～6周。3周后鼓勵(lì)患者進(jìn)行被動(dòng)、無痛的活動(dòng)度訓(xùn)練，手術(shù)后6～10周逐步進(jìn)行無痛的主動(dòng)活動(dòng)，手術(shù)后10～12周肩關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，使用阻力帶進(jìn)行力量加強(qiáng)訓(xùn)練，術(shù)后6個(gè)月可進(jìn)行匍匐前進(jìn)等訓(xùn)練動(dòng)作，術(shù)后10～12個(gè)月可進(jìn)行單雙杠及足球、籃球等接觸性體育運(yùn)動(dòng)。術(shù)后平均隨訪26個(gè)月，隨訪采用美國肩肘關(guān)節(jié)外科醫(yī)師ASES及Rowe評分對肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估。

1.5 結(jié)果 48例全部獲得隨訪，時(shí)間10～48個(gè)月，平均26個(gè)月，患者的 ASES 評分、Rowe 評分由術(shù)前的(71.6±14.2)、(38.4±7.6)分別提高至(92.8 ±4.6)、(90.6±2.4)，術(shù)前與術(shù)后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。術(shù)后均未出現(xiàn)感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，影像復(fù)查結(jié)果良好(圖3)，其中43例活動(dòng)無受限，5例肩關(guān)節(jié)體側(cè)外旋輕度受限，無再脫位病例，均恢復(fù)正常訓(xùn)練和執(zhí)勤。

圖3 肩關(guān)節(jié)Bankart損傷術(shù)后復(fù)查影像示錨釘位置滿意

2 討 論

2.1 影像診斷 X線片對評估肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)關(guān)系、骨質(zhì)疏松、骨性Bankart損傷和肩盂的骨質(zhì)缺損等有診斷價(jià)值。CT三維重建對評估骨折塊的位置、大小和分型都有重要意義。CT三維重建對于Bankart損傷的敏感性和特異性為88%～100%，對診斷盂唇病變的敏感性及特異性為66%～100%。MRI或MRA已成為目前肩關(guān)節(jié)損傷的首選檢查手段，經(jīng)典Bankart 損傷為肩盂前下部的撕裂或剝脫，MRA顯示前下盂唇高信號(hào)或失去正常三角形態(tài)，而且有對比劑進(jìn)入肩胛盂緣，提示盂唇韌帶復(fù)合體分離，可診斷為Bankart損傷。新鮮的Bankart損傷MRI檢查亦可見到積液進(jìn)入肩胛盂緣、盂唇漂浮等征象，和造影類似。

2.2 治療措施 Bankart損傷是指盂肱關(guān)節(jié)前下方的盂肱關(guān)節(jié)囊、盂肱下韌帶前束、盂唇前下方自肩盂邊緣的撕裂。由于肩關(guān)節(jié)前方的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷，造成肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)是引起復(fù)發(fā)性前向不穩(wěn)定和脫位的重要原因。病理改變包括: 纖維性Bankart損傷、骨性Bankart損傷、關(guān)節(jié)囊損傷、HAGL損傷、關(guān)節(jié)囊過度松弛、Hill-Sachs損傷、肩袖損傷、肩胛骨骨折及肩盂發(fā)育不良等，其中最常見的病理改變是關(guān)節(jié)囊盂唇復(fù)合體撕裂(纖維性Bankart損傷) ，即盂唇復(fù)合體和前下盂肱韌帶從肩盂前方附著處撕裂，一道明顯的空隙出現(xiàn)在肩胛盂與盂唇之間，并伴前肩胛骨頸部骨膜破裂。治療方式包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，非手術(shù)治療適用于初次肩關(guān)節(jié)脫位、年齡>30歲的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)較少的患者群體，對于復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位一般都需手術(shù)治療，特別是運(yùn)動(dòng)量大的年輕人，初次脫位伴有明顯Bankart損傷也建議積極手術(shù)處理，否則會(huì)影響對肩關(guān)節(jié)功能要求高的訓(xùn)練及運(yùn)動(dòng)。

肩胛盂骨缺損不超過20%可選用軟組織修復(fù)手術(shù)，包括關(guān)節(jié)囊修復(fù)緊縮術(shù)、肩胛下肌加強(qiáng)及岡下肌填塞等，骨缺損超過20%需選擇骨性增強(qiáng)手術(shù)。本組病例骨缺損均少于20%，全部在肩關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用Twinfix錨釘行軟組織修復(fù)術(shù)。

2.3 固定方式選擇 關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘修復(fù)Bankart損傷治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)的效果肯定，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，已得到廣泛認(rèn)可。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)操作創(chuàng)傷小，帶線錨釘固定具有體積小、固定效果可靠、關(guān)節(jié)內(nèi)干擾小，是目前肩關(guān)節(jié)鏡治療前向不穩(wěn)普遍采用的方法。

無結(jié)錨釘可根據(jù)具體需要鉆入合適的位置和深度，可以有效避免帶線錨釘因釘尾外露而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)軟骨損傷和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的問題，但因?yàn)闊o結(jié)錨釘是非金屬材料，在置入錨釘?shù)倪^程中存在錨釘碎裂的風(fēng)險(xiǎn)，加大了術(shù)中操作難度。生物骨錨釘縫合修復(fù)肩關(guān)節(jié) Bankart 損傷是一種有效、性價(jià)比高的治療方法，生物骨錨釘具有良好的生物力學(xué)性能，生物相容性好，能夠和宿主骨爬行替代，無占位效應(yīng)及骨溶解，尤為適合 Bankart 損傷翻修手術(shù)?？晌蔗斣隗w內(nèi)可水解吸收，不會(huì)引起炎性反應(yīng)。但由于生物可吸收釘?shù)墓潭◤?qiáng)度低于切開手術(shù)或不可吸收縫合錨的固定強(qiáng)度，因此術(shù)后制動(dòng)的時(shí)間可能更長，否則具有較高的復(fù)發(fā)率，尤其是合并骨質(zhì)疏松的患者固定效果較差。

2.4 手術(shù)體會(huì) 充分的術(shù)前評估、術(shù)中關(guān)節(jié)囊-盂唇復(fù)合體徹底松解，以及在準(zhǔn)確位置的牢固固定是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。前上和前下兩個(gè)工作通道位置要求高，前下通道應(yīng)盡量貼近肩胛下肌上緣并遠(yuǎn)離肩盂，利于控制置釘方向、位置。對前下方的關(guān)節(jié)囊-盂唇復(fù)合體進(jìn)行充分松解，有些脫位次數(shù)少的損傷范圍可能并不大，能滿足損傷部位的關(guān)節(jié)囊-盂唇復(fù)合體在適當(dāng)張力下復(fù)位即可，并不需要都松解至肩盂6點(diǎn)處。將肩盂邊緣2～3 mm軟骨去除，并新鮮化骨皮質(zhì)，不但便于導(dǎo)向器前端牢固的卡于肩盂骨性邊緣，降低錘擊造成釘?shù)榔频母怕剩胰コ塑浌菍﹂_路錐限深標(biāo)志的遮擋，避免了開口深度不夠造成的釘尾外露?？p合入針點(diǎn)在距離關(guān)節(jié)盂邊緣1 cm位置，打結(jié)時(shí)使用穿過軟組織的縫合線作為主線，滑結(jié)推至關(guān)節(jié)盂后方，利用推結(jié)器上提已縫合的軟組織，從而達(dá)到緊縮上提的效果。Twinfix錨釘縫合技術(shù)治療Bankart損傷固定效果可靠，臨床療效可靠，不足之處在于定位開路時(shí)錘擊可能造成釘?shù)榔?，影響置釘位置的?zhǔn)確性，此外骨質(zhì)疏松患者可能會(huì)出現(xiàn)“劈石骨折”。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)較開放手術(shù)視野廣闊，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但仍需關(guān)注Bankart損傷術(shù)后復(fù)發(fā)、感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。