楊雨佳 卞伶玲 楊金娜 趙益 張蕊

醫(yī)用粘膠產(chǎn)品在醫(yī)療活動中廣泛使用，尤其外科手術患者的切口覆蓋、引流管及各種醫(yī)用導管的固定等均需大量使用，醫(yī)用粘膠產(chǎn)品使用過程中出現(xiàn)的皮膚異常問題即醫(yī)用粘膠相關性皮膚損傷(medical adhesive related skin injury,MARSI)在臨床上并不少見，尤其新生兒和老年患者較易發(fā)生[1,2]。MARSI可發(fā)生局部感染等并發(fā)癥，增加了患者的治療護理難度和醫(yī)療成本，MARSI的防護逐漸受到臨床醫(yī)護人員的重視。由于MARSI的發(fā)生涉及多種因素，對MARSI的臨床干預需要多學科參與，為探討外科患者MARSI可行的多學科專業(yè)化護理方案，本課題對220例使用醫(yī)用粘膠產(chǎn)品的手術患者進行了相關研究，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇北京協(xié)和醫(yī)院國際醫(yī)療部外科2019年1～3月住院手術患者220例為觀察組，另回顧收集該科2018年7～9月收住的234例手術患者信息(對照組)。觀察組男84例(38.18%)，女136例(61.82%)；年齡20～73歲，平均年齡(44.25±7.64)歲；胰腺手術18例，胃腸手術22例，乳腺手術20例，甲狀腺手術112例，膽囊手術19例，闌尾手術13例，疝手術6例，皮下腫物切除10例。對照組男86例(36.75%)，女148例(63.25%)；年齡19～75歲，平均年齡(42.88±7.71)歲；胰腺手術33例，胃腸手術27例，乳腺手術29例，甲狀腺手術95例，膽囊手術18例，闌尾手術21例，疝手術6例，皮下腫物切除5例。2組患者性別、年齡和手術類型等資料差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法 對照組按外科護理常規(guī)進行護理，包括：

表1 2組患者的一般性資料比較

健康宣教，圍術期常規(guī)護理，皮膚常規(guī)操作護理等。觀察組在常規(guī)護理基礎上，根據(jù)患者具體病情實施多學科專業(yè)化護理。

1.2.1 組建多學科團隊:多學科團隊由我科醫(yī)護人員和皮膚科、各外科、麻醉科、臨床營養(yǎng)科、內(nèi)分泌科、腫瘤內(nèi)科、壓瘡小組護士、造口?？谱o士等MARSI相關專業(yè)具有一定資質(zhì)的醫(yī)護人員組成，相關專業(yè)醫(yī)生負責參與患者的會診討論，對患者的治療和護理方案提出專業(yè)意見。我科護理團隊由護士長科研小組骨干、責任護士共同組成，實行分組負責制：①護士長統(tǒng)籌協(xié)調(diào)患者的多學科護理，制定護理規(guī)程，督查護理方案的實施。②科研小組骨干均需具備8年以上本?？乒ぷ鹘?jīng)歷，具備危重患者搶救和護理能力，負責組內(nèi)患者護理計劃的制訂、實施和監(jiān)控，危重疑難患者的護理，負責組內(nèi)護士醫(yī)用粘膠劑相關知識和皮膚護理技能培訓，評估考核下級護士的業(yè)務能力并指導下級護士工作。③責任護士需熟練掌握手術患者的護理技能，熟悉各種醫(yī)用粘膠產(chǎn)品的使用，負責落實多學科專業(yè)化護理方案，實施患者的皮膚護理，及時反饋護理信息。

1.2.2 實施多學科專業(yè)護理

1.2.2.1 MARSI風險評估和多學科決策:風險評估內(nèi)容：建立每位患者入院時的MARSI信息檔案，包括兩部分：MARSI高危因素風險評估表和皮膚信息采集表。結(jié)合2013年共識聲明[3]和護理團隊在marsi中對雙腔powerpicc置管患者的護理經(jīng)驗[4]，總結(jié)并分配了14個與PICC置管部位MARSI相關的因素，形成MARSI危險性評估表，影響因素得分為2分：年齡(≥ 65歲)、皮膚濕汗、用藥史(化療藥物、長期使用糖皮質(zhì)激素、消炎藥、抗凝劑)、既往病史(糖尿病、感染、腎功能不全、免疫缺陷、靜脈高壓)、皮膚過敏史(尤其是醫(yī)用黏著物過敏)、局部水腫、中心靜脈置管；評分為1分的影響因素為：開腹手術或腹腔鏡手術、皮膚基線(濕疹、皮炎等)、女性、營養(yǎng)不良(BMI<18.5 kg/m2)、脫水、放療、治療(如光療等)。計算總分，分層評價篩選出高危人群。高風險人群得分≥ 2;得分<2為一般人群。根據(jù)高危人群的具體情況，護士長系統(tǒng)地評估了手術患者的marsi風險，并特地邀請多學科團隊相關科室醫(yī)生召開marsi研討會，各專業(yè)專家從專業(yè)角度提出自己的診療護理意見。

1.2.2.2 在日常護理基礎上的重點患者、關鍵環(huán)節(jié)提前干預:外科患者術后使用醫(yī)用粘膠產(chǎn)品明顯增多，發(fā)生MARSI風險增加，術后護理成為多學科專業(yè)護理的重心。MARSI多學科專業(yè)護理按照快速康復外科要求，減少不必要的粘膠產(chǎn)品使用，縮短粘膠產(chǎn)品使用時間，在做好日常護理的基礎上，對MARSI高?；颊哌M行重點干預，加強皮膚狀況監(jiān)測和皮膚護理。責任護士每日及更換粘膠產(chǎn)品時均對患者皮膚狀況進行評估。填寫皮膚信息采集表，動態(tài)識別高?；颊?。并且對長期不合理用藥患者，責任護士加強住院期間用藥宣教，對不合理的用藥習慣指出用藥誤區(qū)，必要時由藥劑科專家進行現(xiàn)場解釋和用藥指導。對有過皮膚過敏史或過敏體質(zhì)者，使用粘膠產(chǎn)品前先進行過敏試驗，盡量選用低敏的粘膠產(chǎn)品或預防性使用皮膚保護劑，避免使用橡膠材質(zhì)的粘膠產(chǎn)品，必要時征詢皮膚科專家意見。對老年消瘦患者，一方面，責任護士謹慎進行皮膚護理，另一方面，指導患者術后盡早進食，由營養(yǎng)科專家指導飲食搭配，早期不能進食者予腸外營養(yǎng)支持。責任護士加強患者術后巡視，密切觀察各種醫(yī)用粘膠產(chǎn)品的使用情況，患者病情恢復時及時告知主管醫(yī)生，及時停用各種醫(yī)用管道、監(jiān)護儀器等?？蒲行〗M骨干參與病情危重及大手術患者的護理，對組內(nèi)患者多學科專業(yè)護理方案執(zhí)行情況及識別高?；颊哧P鍵環(huán)節(jié)的護理質(zhì)量進行二級質(zhì)控。

1.2.2.3 醫(yī)用粘膠產(chǎn)品的規(guī)范使用和技巧:不正確使用醫(yī)用粘膠產(chǎn)品是發(fā)生MARSI的首要原因[5]，規(guī)范醫(yī)用粘膠產(chǎn)品的臨床使用在MARSI的多學科專業(yè)護理中具有重要作用。醫(yī)用粘膠產(chǎn)品的規(guī)范使用包括適宜粘膠劑的選擇、易損皮膚處理、粘膠劑黏貼和去除的正確操作等。主管醫(yī)生和科研小組骨干、責任護士共同商討確定不同患者科學合理的醫(yī)用粘膠產(chǎn)品使用策略，粘膠劑的選擇充分考慮臨床用途和粘膠性能等因素，兼顧柔軟性、透氣性、延展性和粘附力要求。易損皮膚先使用不含酒精的皮膚保護劑預處理，待干后再行粘貼操作。粘膠劑粘貼時做到無張力粘貼，動作輕柔，保持表面粘貼平整，移除粘膠時動作應輕柔緩慢，沿皮膚水平方向緩慢揭除，禁止垂直撕拉粘膠，必要時可使用凡士林等醫(yī)用黏膠清除劑進行輔助。在同一部位連續(xù)使用粘膠產(chǎn)品時禁止頻繁進行粘貼和移除操作，并加強皮膚狀況評估。需要時可對醫(yī)用粘膠、電極片等進行修剪處理，以減少皮膚粘貼面積。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計2組患者住院期間MARSI發(fā)生情況，包括MARSI類型、發(fā)生MARSI人數(shù)，比較2組患者住院期間MARSI發(fā)生情況差異。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，理論頻數(shù)過小時計算Fisher精確概率值，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組MARSI總體發(fā)生情況比較 對照組手術患者住院期間共發(fā)生MARSI 21例，發(fā)生率8.97%；觀察組共發(fā)生MARSI 3例，發(fā)生率1.36%；觀察組MARSI發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.118，P<0.01)。見表2。

表2 2組患者MARSI發(fā)生率比較 例(%)

2.2 2組MARSI發(fā)生類型比較 對照組手術患者住院期間共發(fā)生MARSI 21例，其中，表皮剝脫傷9例，張力性損傷7例，皮炎5例；觀察組共發(fā)生MARSI 3例，其中，表皮剝脫傷1例，皮炎2例。觀察組表皮剝脫傷和張力性損傷的發(fā)生率均明顯低于對照組(P均<0.05)，皮炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者MARSI發(fā)生類型比較 例(%)

2.3 2組MARSI發(fā)生部位比較 觀察組發(fā)生的3例MARSI均位于頸胸部位，對照組發(fā)生的21例MARSI中位于頸胸部位15例，位于四肢部位2例，位于腹股溝部位4例；觀察組在頸胸部位發(fā)生MARSI的發(fā)生率顯著高于低于對照組(P<0.05)，而在四肢和腹股溝部位差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者MARSI發(fā)生部位比較 例(%)

3 討論

MARSI為醫(yī)用黏膠產(chǎn)品移除后，局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)≥30 min的紅斑伴或不伴其他皮膚異常(包括水皰、糜爛或撕裂等癥狀)。其是醫(yī)用粘膠產(chǎn)品使用過程中出現(xiàn)的常見并發(fā)癥，相關研究顯示，老年住院患者MARSI發(fā)生率為12.85%，外科住院病房MARSI發(fā)生率為12.7%[6,7]。MARSI的發(fā)生導致皮膚屏障功能受損，可引起局部或全身感染，影響傷口愈合時間，延長住院時間，增加醫(yī)療照護成本[8,9]。ICU、NICU相關專家針對MARSI危險因素進行干預研究，證實合理選擇粘膠產(chǎn)品、正確粘貼及移除醫(yī)用粘膠、提高護理人員意識等，能有效減少MARSI的發(fā)生[10,11]。

準確評估MARSI發(fā)生風險對MARSI的預防具有重要意義，杜凌等[12]認為加強 MARSI 的風險評估，做好前饋控制，可減少 MARSI的發(fā)生。在MARSI評估工具方面，目前，臨床應用成熟的僅有新生兒皮膚風險評估量表[13]，國內(nèi)外均沒有供外科成人患者使用的科學規(guī)范的MARSI評估工具。本課題將MARSI風險評估納入多學科專業(yè)護理過程，根據(jù)風險評估結(jié)果和多學科專家意見制定護理方案[14-20]，結(jié)果表明，多學科專業(yè)護理模式可有效減少外科手術患者MARSI的發(fā)生。需要指出，醫(yī)用粘膠產(chǎn)品的使用是雙刃劍，粘膠的粘合作用和MARSI同時并存，不論以何種模式進行MARSI干預，均必須仔細權衡醫(yī)用粘膠產(chǎn)品使用的利與弊，不能因MARSI而減少必要的皮膚粘附和固定，尤其關鍵的治療裝置，如各種引流裝置。如何在粘膠的粘合作用和MARSI間找到平衡，一方面有賴于護理模式的完善，另一方面急需粘附固定技術的改進提高。

在MARSI引發(fā)的皮膚損傷類型中，表皮剝脫傷俗稱“擦傷”，是指致傷物擦過體表造成表皮脫離，真皮外露或伴有組織液滲出的損傷。表皮剝脫大多數(shù)都伴有組織、肌肉、骨胳及內(nèi)臟的損傷，臨床表現(xiàn)為表皮剝脫、血痕、滲血或出血斑點，繼而可出現(xiàn)輕度炎性反應，局部會有紅腫和疼痛。張力性損傷通常是由于粘貼膠布時牽拉過緊，先粘貼一端后再粘貼另一端，臨床一般表現(xiàn)為粘貼部位皮膚充血、紅腫、皮膚撕脫，典型患者可出現(xiàn)粘貼膠布的兩端出現(xiàn)水皰等癥狀。皮炎一般包括接觸性皮炎和過敏性皮炎。

臨床中，MARSI由多種因素共同引起，但最直接的原因就是醫(yī)用黏膠產(chǎn)品與皮膚的反復粘貼與撕除。一旦當黏膠劑與皮膚之間的附著力超過了皮膚表皮與真皮細胞之間的附著力時，就會導致表皮與真皮相分離，不斷造成MARSI的發(fā)生。而且，醫(yī)用黏膠產(chǎn)品中的刺激性作用和外部細菌入侵也會造成皮膚組織的繼發(fā)性損傷，在臨床中通常引起MARSI發(fā)生的患者內(nèi)在危險因素包括皮膚狀況、極端年齡以及不同的種族、基礎醫(yī)療條件差、皮膚敏感、營養(yǎng)不良和脫水等，外在因素則包括臨床操作不當、反復揭除黏膠產(chǎn)品、皮膚過度潮濕、放療以及特殊藥物使用等。

再者，市場上醫(yī)用黏膠產(chǎn)品種類繁多，如果選擇了不合適的產(chǎn)品就可能會引起MARSI的發(fā)生。因此，如何選擇合適的醫(yī)用黏膠產(chǎn)品就顯得至關重要，也是臨床上預防MARSI發(fā)生的前提。護理人員在選擇時要充分考慮產(chǎn)品特性、皮膚狀態(tài)以及預期的用途，進而能夠合理地選擇使用醫(yī)用黏膠產(chǎn)品。理想的狀況下要在特定的解剖位置使用達到預期磨損時間和醫(yī)用黏膠產(chǎn)品。尤其是針對于新生兒和具有造口及高危風險因素的患者，事先應預防性使用某種皮膚保護劑來保護皮膚，以在某種程度上減輕醫(yī)用黏膠產(chǎn)品對皮膚造成的損傷程度。市場上現(xiàn)有的除膠劑主要分為油劑、酒精和硅劑這三大類，其中硅劑的刺激性最小但價格昂貴。其它形式的除膠劑也具有一定的保護效果。

MARSI的發(fā)生不容忽視，但如何實現(xiàn)有效的預防，這與護理層面密不可分。因此，臨床一線護理人員要不斷地提高專業(yè)技能，增強責任感意識，全心全意的提供優(yōu)質(zhì)護理服務，以盡可能地避免MARSI的發(fā)生。而且，必須不斷強化醫(yī)護人員實施相關的培訓，作為臨床一線人員，我們必須要密切關注各種臨床癥狀，及時發(fā)現(xiàn)以及判斷發(fā)生MARSI的影響因素，全面評估并做出正確的護理措施，避免MARSI的發(fā)生?？傊?，基于前期風險評估的多學科專業(yè)護理可有效減少外科患者MARSI的發(fā)生。本課題著重對外科住院患者在院期間的護理進行探討，多學科合作模式同樣適用于PICC置管等患者離院期間的護理，值得進一步研究。