由彩云

【中圖分類號】 R246.82 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）03--01

葡萄膜是眼球壁的中層組織，富含色素，也富含黑色素相關(guān)抗原，附近的視網(wǎng)膜及晶狀體也含有多種具有致葡萄膜炎活性的抗原，脈絡(luò)膜血流豐富且緩慢，這些特點(diǎn)都使其易于受到自身免疫、感染、代謝、血源性、腫瘤等因素的影響。葡萄膜病是常見病，其中以炎癥最為常見，其次為腫瘤，還有先天異常、退行性改變等疾病。

葡萄膜炎（uveitis）過去是指葡萄膜本身的炎癥，多發(fā)于青壯年，易合并全身性自身免疫性疾病，常反復(fù)發(fā)作，治療棘手，可引起一些嚴(yán)重并發(fā)癥，是一類常見而又重要的致盲性眼病。而急性葡萄膜炎臨床上通常有突發(fā)眼痛、眼紅、畏光、流淚等癥狀，需要及時(shí)就診，以免貽誤治療。

一、病因和發(fā)病機(jī)制：

1.感染因素? 包括細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲、立克次體等。感染可分為內(nèi)源性和外源性（外傷或手術(shù)）感染兩大類。

2.自身免疫因素? 正常眼組織中含有多種致葡萄膜炎的抗原，在機(jī)體免疫功能紊亂時(shí)，可出現(xiàn)對這些抗原的免疫應(yīng)答，從而引起葡萄膜炎。

3.創(chuàng)傷及理化損傷

4.免疫遺傳機(jī)制? 已發(fā)現(xiàn)多種類型的葡萄膜炎與特定的HLA抗原相關(guān)，如強(qiáng)直性脊椎炎伴發(fā)的葡萄膜炎與HLA-B27密切相關(guān)，Vogt-小柳原田綜合征與HLA-DR4、HLA-DRw53抗原密切相關(guān)，Behcet病與HLA-B5、HLA-B51密切相關(guān)等。

二、葡萄膜炎的分類：

1.病因分類? 按病因可將其分為感染性和非感染性（特發(fā)性、創(chuàng)傷性、自身免疫性、風(fēng)濕性疾病伴發(fā)的葡萄膜炎、偽裝綜合征等）兩大類。

2.臨床和病理分類? 分為肉芽腫性和非肉芽腫性葡萄膜炎。

3.解剖位置分類? 分為前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎。此種分類還規(guī)定，小于3個(gè)月為急性，大于3個(gè)月為慢性。

三、癥狀：

患者可出現(xiàn)眼痛、畏光、流淚和視力減退等癥狀;后葡萄膜炎有眼前閃光、黑影飄動(dòng);有時(shí)有小視癥和大視癥。彌漫性炎癥，黃斑或視神經(jīng)受累，并發(fā)白內(nèi)障、繼發(fā)青光眼時(shí)，視力可明顯減退。

四、眼部檢查：

裂隙燈檢查時(shí)可見睫狀充血、塵狀KP、前房閃輝、前房細(xì)胞、纖維蛋白滲出、前房積膿、瞳孔縮小，虹膜結(jié)節(jié)、水腫、脫色素、萎縮和后粘連，白內(nèi)障等改變。中間葡萄膜炎檢查可見睫狀體扁平部雪堤樣改變。后葡萄膜炎檢查常見的有：①玻璃體內(nèi)炎癥細(xì)胞和混濁;②局灶性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜浸潤病灶，晚期形成瘢痕病灶;③彌漫性脈絡(luò)膜炎或脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎;④視網(wǎng)膜血管炎、血管鞘、血管閉塞和出血等;⑤視網(wǎng)膜水腫或黃斑水腫。此外，還可出現(xiàn)滲出性視網(wǎng)膜脫離、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜下新生血管或玻璃體積血等改變。

除了常規(guī)眼部裂隙燈顯微鏡、矯正視力、眼壓、眼部B超聲等檢查，對中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎患者要定期檢查眼底，尤其要散瞳檢查，必要時(shí)需進(jìn)行黃斑OCT檢查、視野檢查及眼底熒光血管造影檢查。

五、鑒別診斷：

急性前葡萄膜炎臨床上通常有突發(fā)眼痛、眼紅、畏光、流淚等癥狀，需要進(jìn)行相關(guān)鑒別診斷：

1.急性結(jié)膜炎? 呈急性發(fā)病，有異物感、燒灼感，分泌物多，檢查見眼瞼腫脹，結(jié)膜充血，這些表現(xiàn)與急性前葡萄膜炎的畏光、流淚、視物模糊、睫狀充血以及前房炎癥反應(yīng)有明顯不同。

2.急性閉角型青光眼? 呈急性發(fā)病，視力突然下降，頭痛、惡心、嘔吐、角膜上皮水腫、角膜霧狀混濁、前房淺、前房閃輝等，但無前房炎癥細(xì)胞，瞳孔呈橢圓形散大，眼壓增高，與急性前葡萄膜炎的角膜透明、大量KP、前房深度正常、房水大量炎癥細(xì)胞、瞳孔縮小、眼壓正?；蚱偷纫子阼b別。

3.與能引起前葡萄膜炎的全葡萄膜炎相鑒別? 一些類型的葡萄膜炎，如Behcet病性葡萄膜炎、Vogt-小柳原田綜合征病等均可表現(xiàn)為前葡萄膜炎，但這兩類葡萄膜炎往往伴有眼外表現(xiàn)，因此在診斷時(shí)應(yīng)注意鑒別。

六、治療：

尋找病因： 對葡萄膜炎患者，特別是反復(fù)發(fā)作的患者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，特別是要詢問有無骶髂關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、尿道炎、消化道異常、呼吸系統(tǒng)異常、牛皮癬、皮膚病變等，以確定是否伴有強(qiáng)直性脊椎炎、Reiter綜合征、炎癥性腸道疾病、牛皮癬性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、梅毒等疾病。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、血沉、HLA-B27抗原、免疫全項(xiàng)等，對懷疑病原體感染者，應(yīng)行相應(yīng)病原學(xué)檢查。

病因治療 ： 由感染因素所引起的，應(yīng)給予相應(yīng)的抗感染治療。

局部治療：治療原則是立即擴(kuò)瞳以防止虹膜后粘連，迅速抗炎以防止眼組織破壞和并發(fā)癥的發(fā)生。局部藥物包括：睫狀肌麻痹劑、糖皮質(zhì)激素滴眼劑、非甾體抗炎藥點(diǎn)眼治療，及糖皮質(zhì)激素眼周注射或眼內(nèi)注射治療。

免疫治療： 由免疫因素引起的反復(fù)發(fā)作的、嚴(yán)重類型葡萄膜炎患者，一般需要全身藥物治療。糖皮質(zhì)激素是治療難治性非感染性葡萄膜炎的常用藥物，但長期應(yīng)用副作用較大。目前的治療手段主要是免疫抑制治療?，F(xiàn)有的免疫抑制劑主要包括：抗代謝藥、磷酸酶抑制劑、烷化劑、生物制劑及一些正在研制的新型生物治療。當(dāng)需要長期使用大劑量激素或者應(yīng)用激素出現(xiàn)嚴(yán)重副作用時(shí)應(yīng)該考慮應(yīng)用激素替代制劑，而每種免疫抑制劑都有各自的適用范圍和不良反應(yīng)，所以根據(jù)不同患者的具體情況選擇合適的聯(lián)合治療方案是十分必要的。

近十年來，隨著新療法的不斷出現(xiàn)，免疫相關(guān)眼病的預(yù)后已有明顯改善，大多數(shù)患者的病情可得到很好的控制，甚至完全緩解。近年來，新型生物制劑治療免疫相關(guān)眼病也已經(jīng)被證實(shí)取得較好療效，不僅減少了激素用量，避免使用較大劑量、長期使用激素帶來的副作用，而且還可以增強(qiáng)療效，有利于長期控制病情、甚至治愈。治療葡萄膜炎所用的免疫抑制劑劑量通常較治療全身免疫疾病劑量小，多數(shù)患者可以良好耐受。只要把握好每種免疫抑制劑的特點(diǎn)，選對適應(yīng)癥，定期檢測血液指標(biāo)，就可以達(dá)到理想治療效果。

手術(shù)治療： 主要用于治療葡萄膜炎并發(fā)癥：繼發(fā)性青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障、黃斑水腫、增生性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜下新生血管、玻璃體積血等。

綜上，對于難治性非感染性葡萄膜炎患者，特別是伴有全身免疫系統(tǒng)疾病的患者，傳統(tǒng)免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用新型生物制劑，可長期控制難治性葡萄膜炎患者病情、甚至治愈，減少并發(fā)癥，避免可治性盲的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。