盧怡 易瑛 孫娟 王小為 楊麗華

[摘要]目的：研究保乳術(shù)聯(lián)合腺體組織瓣轉(zhuǎn)瓣整形技術(shù)修復(fù)殘腔對(duì)早期乳腺癌近遠(yuǎn)期療效的影響。方法：選擇筆者醫(yī)院2015年5月-2018年2月診治的96例早期乳腺癌患者，隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（47例）和研究組（49例），前者給予傳統(tǒng)保乳術(shù)治療，后者給予保乳術(shù)聯(lián)合腺體組織瓣轉(zhuǎn)瓣整形術(shù)修復(fù)殘腔治療。比較兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平，并分析患者乳房美學(xué)評(píng)分、應(yīng)對(duì)方式，統(tǒng)計(jì)近遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。結(jié)果：兩組患者術(shù)后血清腫瘤標(biāo)志物均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但術(shù)后兩組之間各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。乳房美學(xué)評(píng)分中，兩組患者皮膚色澤、切口瘢痕評(píng)分比較無顯著差異（P>0.05），其余指標(biāo)評(píng)分研究組顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。兩組患者手術(shù)前后應(yīng)對(duì)方式各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分差異顯著，且術(shù)后研究組面對(duì)評(píng)分顯著高于對(duì)照組，回避與壓抑、屈服、幻想和發(fā)泄評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組患者術(shù)后3個(gè)月、1年和3年復(fù)發(fā)率比較無顯著差異（P>0.05）。結(jié)論：保乳術(shù)聯(lián)合腺體組織瓣轉(zhuǎn)瓣整形術(shù)修復(fù)殘腔在確保乳腺癌患者近遠(yuǎn)期治療效果的前提下，提升患者乳房美觀度、心理應(yīng)對(duì)能力。

[關(guān)鍵詞]保乳術(shù);腺體組織瓣;轉(zhuǎn)瓣整形術(shù);早期乳腺癌;乳房美學(xué)評(píng)分;應(yīng)對(duì)方式

[中圖分類號(hào)]R622+.9? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2022）02-0009-04

Effect of Breast-Conserving Operation Combined with Transposition Operation of Glandular Tissue Flap for Repairing Residual Cavity on Short-Term and Long-Term Curative Effects on Early Breast Cancer

LU Yi，YI Ying，SUN Juan，WANG Xiaowei，YANG Lihua

（Department of Breast Surgery，Deyang People's Hospital，Deyang 618000，Sichuan，China）

Abstract： Objective This research aims to study the effect of breast-conserving operation combined with transposition operation of glandular tissue flap for repairing residual cavity on short-term and long-term curative effects on early breast cancer. Methods? A total of 96 patients with early breast cancer who were diagnosed and treated in the hospital during the period from May 2015 to February 2018 were enrolled. Using random number table method， the patients were divided into control group（47 cases）and study group（49 cases）.The control group was treated with traditional breast-conserving operation，and the study group was treated with breast-conserving operation combined with transposition operation of glandular tissue flap for repairing residual cavity.The levels of serum markers were compared between the two groups before and after surgery.The breast aesthetic scores and coping styles were analyzed，and the short-term and long-term recurrence rates were counted. Results The serum tumor markers of the two groups were significantly lower than those before operation （P<0.05）， but there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. In the breast aesthetic score， there was no significant difference in skin color and incision scar between the two groups （P>0.05）， and the scores of other indexes in the study group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. There were significant differences in the scores of coping styles between the two groups before and after operation， and the postoperative face score of the study group was significantly higher than that of the control group， and the scores of avoidance and depression， yield， fantasy and vent were significantly lower than that of the control group （P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in the recurrence rate at 3 months， 1 year and 3 years after operation （P>0.05）. Conclusion Breast-conserving operation combined with transposition operation of glandular tissue flap can improve breast appearance，and psychological coping ability of breast cancer patients while ensuring the short-term and long-term curative effects.

Key words： breast-conserving operation; gland tissue flap; transposition operation of glandular tissue flap; early breast cancer; breast aesthetic score; coping style

流行病學(xué)調(diào)查顯示，近年來全球乳腺癌發(fā)病率以每年3.1%的速度增長(zhǎng)，并伴隨著年輕化的趨勢(shì)，且這種趨勢(shì)很可能會(huì)持續(xù)下去，但令人欣慰的是因人們健康意識(shí)增強(qiáng)和診療技術(shù)的進(jìn)步，乳腺癌死亡率有明顯的降低[1]。既往常采用以切除乳房為基礎(chǔ)的根治術(shù)進(jìn)行治療，但其弊端在于生理上的缺陷會(huì)給患者帶來巨大的心理創(chuàng)傷。20世紀(jì)70年代，美國(guó)學(xué)者提出保留乳房根治術(shù)（即保乳術(shù)），并在后續(xù)通過臨床隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)保乳術(shù)和根治術(shù)均可較好的治療早期乳腺癌[2]。保乳術(shù)是指局部切除腫瘤病灶，可在保證乳腺癌治療效果的前提下，在一定程度上保留乳房的良好外形[3]。但長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)保乳術(shù)實(shí)施過程中，除切除腫瘤病灶外，尚需要切除足夠的周圍組織以確保切緣陰性，該操作會(huì)導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)乳房縮小、局部變形等，影響乳房美觀度[4]。腺體組織瓣轉(zhuǎn)瓣整形技術(shù)是將周圍正常腺體組織經(jīng)切開、移位等處理填補(bǔ)術(shù)后缺損，以達(dá)到修復(fù)目的的手術(shù)方式，在各類腫瘤、美容整形修復(fù)中均有廣泛應(yīng)用[5]。故本研究將理論與臨床實(shí)踐結(jié)合，以傳統(tǒng)保乳術(shù)為對(duì)照組，探究保乳術(shù)聯(lián)合腺體組織瓣轉(zhuǎn)瓣整形技術(shù)修復(fù)殘腔對(duì)早期乳腺癌患者近遠(yuǎn)期療效的影響。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇筆者醫(yī)院2015年5月-2018年2月診治的96例早期乳腺癌患者。隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組（47例）和研究組（49例），兩組患者一般資料均衡可比，見表1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：臨床表現(xiàn)為無痛性腫塊、乳頭溢液、皮膚橘皮樣變、局部凹陷癥;彩超、乳腺鉬靶或乳腺磁共振檢查發(fā)現(xiàn)病灶;②均為早期乳腺癌患者，TNM分期為Ⅰ期、Ⅱ期[6];③既往未接受化療、放療;④患者有保乳意愿;⑤患者均對(duì)本次研究知情同意，且經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在乳房手術(shù)者;②多發(fā)性病灶或彌散鈣化灶;③合并器質(zhì)性病變或其他惡性腫瘤者;④凝血功能障礙或出血傾向者;⑤男性乳腺癌患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：給予傳統(tǒng)保乳術(shù)[7]治療。患者取全身麻醉，后平臥位，患肢抬高外展，充分暴露腋窩，常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)患者腫塊位置以及乳房形態(tài)確定活檢切口，明確病理切片為惡性后，沿腫塊處取放射性切口或乳暈切口，逐層切開皮膚、皮下組織，游離皮瓣，探查腫塊大小、邊界，并切除腫塊，切除范圍應(yīng)以距離腫瘤病灶2 cm以上的正常組織為宜，切緣陽(yáng)性者可繼續(xù)擴(kuò)大切除范圍，直至切緣陰性。創(chuàng)面止血后常規(guī)放置引流管，逐層縫合，加壓包扎。

1.3.2 研究組：給予保乳術(shù)聯(lián)合腺體組織瓣轉(zhuǎn)瓣整形技術(shù)[8]修復(fù)殘腔治療。保乳術(shù)操作同對(duì)照組，切除病灶、清掃淋巴結(jié)后，采用腺體組織瓣轉(zhuǎn)瓣整形技術(shù)對(duì)手術(shù)殘腔進(jìn)行修復(fù)。乳腺組織修復(fù)：帶蒂腺體瓣修復(fù)，適用于難以直接縫合患者，將腺體組織從皮下脂肪層和胸大筋膜層充分游離形成腺體瓣，并通過旋轉(zhuǎn)移位至殘腔，進(jìn)行縫合。兩組患者術(shù)后均給予TAC方案化療。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血清腫瘤標(biāo)志物：于手術(shù)前后患者抽取晨起空腹靜脈血，離心分離后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)癌胚抗原（Carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原153（Carbohydrate antigen153，CA153）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-α（Transforming growth factor-α，TGF-α）和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）水平。

1.4.2 乳房美學(xué)評(píng)分：于術(shù)后1個(gè)月依據(jù)歐洲癌癥治療研究組制定標(biāo)準(zhǔn)[9]進(jìn)行評(píng)估，其內(nèi)容包括乳房對(duì)稱性、表面平整度、皮膚效果、皮膚色澤、乳頭橫移距離、乳頭縱移距離和切口瘢痕7個(gè)因素，均采用1～4級(jí)評(píng)分，分值越高表示乳房美觀度越高。

1.4.3 應(yīng)對(duì)方式：于手術(shù)前后進(jìn)行采用癌癥應(yīng)對(duì)問卷（Cancer Coping Modes Questionnaire，CCMQ）[10]進(jìn)行評(píng)估，其內(nèi)容包括面對(duì)、回避與壓抑、屈服、幻想、發(fā)泄5個(gè)維度，共計(jì)26個(gè)條目，采用1-4級(jí)評(píng)分，分值越高表示該維度越為嚴(yán)重。

1.4.4 近遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率：術(shù)后隨訪3年，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后3個(gè)月、1年、3年復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。近遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率為計(jì)數(shù)資料，以[例（%）]表示，行χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn);血清腫瘤標(biāo)志物水平、乳房美學(xué)評(píng)分、應(yīng)對(duì)方式評(píng)分為計(jì)量資料，以x?±s表示，行t檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平比較：兩組患者術(shù)后血清腫瘤標(biāo)志物均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但術(shù)后兩組血清腫瘤標(biāo)志物水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組患者乳房美學(xué)評(píng)分比較：兩組患者皮膚色澤、切口瘢痕評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其余指標(biāo)評(píng)分研究組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。典型病例見圖1。

2.3 兩組患者應(yīng)對(duì)方式比較：兩組患者手術(shù)前后應(yīng)對(duì)方式各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分差異顯著，且術(shù)后研究組面對(duì)評(píng)分顯著高于對(duì)照組，回避與壓抑、屈服、幻想和發(fā)泄評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組患者近遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率比較：兩組患者術(shù)后3個(gè)月、1年和3年復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3? 討論

目前早期乳腺癌的治療以手術(shù)為主，但研究表明乳房切除缺失可能給患者帶來焦慮、壓抑、羞愧，感到自我價(jià)值、女性特征受損等嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[11]。近年來，臨床已有多項(xiàng)研究表明保乳術(shù)可在盡可能保證患者乳房外形的基礎(chǔ)上取得與根治術(shù)相類似的治療效果[12-13]。但傳統(tǒng)保乳術(shù)對(duì)于腫塊較大、病灶離乳頭較近等病例仍存在一定局限性，難以完美的修復(fù)乳房外形。腺體組織瓣轉(zhuǎn)瓣整形技術(shù)是乳房整形術(shù)的一種，可在切除腫瘤病灶的同時(shí)保證乳房的美容效果，已在歐美國(guó)家廣泛開展，但我國(guó)因保乳治療起步晚、發(fā)展慢，相關(guān)研究報(bào)道較為少見。

有研究表明乳腺癌病灶細(xì)胞連接較為松散，易在手術(shù)清除過程中發(fā)生轉(zhuǎn)移、脫落等，影響患者生存預(yù)后[14]。CEA、CA153是乳腺癌常見的腫瘤標(biāo)志物，可反應(yīng)腫瘤的生長(zhǎng)、存活情況;TGF-α、VAGF是反應(yīng)腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移的標(biāo)志物，可較好評(píng)估疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸。本研究?jī)山M患者術(shù)后血清腫瘤標(biāo)志物均顯著低于術(shù)前，提示保乳術(shù)聯(lián)合腺體組織瓣轉(zhuǎn)瓣整形技術(shù)可較好的保證腫瘤近遠(yuǎn)期治療效果，對(duì)患者的生存預(yù)后無不良影響。在治療因素中，切除范圍對(duì)復(fù)發(fā)率的影響是肯定的，本研究中研究組術(shù)后近遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較對(duì)照組更低。猜測(cè)其原因可能是：①與傳統(tǒng)保乳術(shù)比較，采用乳房腫瘤整形技術(shù)可盡可能的允許更大范圍的病灶切除，提高切緣陰性率，確保病理學(xué)的安全性[15];②兩組患者術(shù)后均給予化療等綜合治療，可有效清除術(shù)中殘留病灶，從而有利于保證近遠(yuǎn)期療效。術(shù)后乳房美容效果現(xiàn)已成為乳腺外科關(guān)注熱點(diǎn)，保乳術(shù)雖能在一定程度上修復(fù)乳房外形，但對(duì)于乳頭下方、內(nèi)下等部位缺損難以較好的修復(fù)，術(shù)后易出現(xiàn)乳房畸形。腺體組織瓣轉(zhuǎn)瓣整形技術(shù)的應(yīng)用可通過自體腺體或非腺體組織瓣對(duì)殘腔進(jìn)行修復(fù)，更好地保證乳房的美觀[16]。本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了腺體組織瓣轉(zhuǎn)瓣整形技術(shù)聯(lián)合保乳術(shù)對(duì)乳房美觀度的提高。乳腺癌及其術(shù)后乳房外形的缺損均可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)心理危機(jī)，從而影響患者的心理應(yīng)對(duì)能力和生活質(zhì)量。本研究結(jié)果表明相比于傳統(tǒng)保乳術(shù)，保乳術(shù)聯(lián)合腺體組織瓣轉(zhuǎn)瓣整形技術(shù)可更為顯著的提高患者心理正面應(yīng)對(duì)能力。分析其原因，一方面與手術(shù)實(shí)施對(duì)病灶的清除，解除了疾病帶來的生理、心理危害，提高患者生存率有關(guān)，另一方面還與腺體組織瓣轉(zhuǎn)瓣整形技術(shù)的應(yīng)用最大限度的修復(fù)了腫瘤切除后產(chǎn)生的乳房缺陷或畸形有關(guān)。

通過本次研究，筆者總結(jié)了保乳術(shù)聯(lián)合腺體組織瓣轉(zhuǎn)瓣整形技術(shù)的幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①通過以乳頭乳暈為中心描繪雙環(huán)，雙環(huán)內(nèi)去表皮，在切除腫塊后游離腺體瓣，旋轉(zhuǎn)對(duì)層縫合可較好的維持良好的乳頭外形;②對(duì)于部分缺損部位腺體少的病例，采用腹直肌鞘或者側(cè)胸部帶蒂脂肪筋膜組織瓣填充殘腔，進(jìn)行缺損修復(fù)，可減小乳房局部凹陷及體積變化，最大程度的保證乳房外形美觀度。

此外，筆者通過臨床實(shí)踐還發(fā)現(xiàn)在缺損較小時(shí)，通過將乳腺組織從皮下脂肪層、胸大筋膜層充分游離，支撐腺體瓣旋轉(zhuǎn)、移位，縫合乳腺組織關(guān)閉殘腔，可較好的維持乳房形態(tài);乳頭歪斜是保乳術(shù)術(shù)后常見問題，會(huì)直接影響乳房美容效果，故在臨床，若發(fā)現(xiàn)乳頭乳暈向切口方向偏移，則需通過在腫瘤切口相反方向的乳暈旁做切口，將乳暈與切口之間去表皮化，游離深部乳腺組織，將乳暈邊緣與切口皮膚縫合來進(jìn)行矯正。但筆者也發(fā)現(xiàn)對(duì)于對(duì)于離手術(shù)部位較遠(yuǎn)不利于形成滿意的組織瓣，因組織需求量多、組織瓣移位大，會(huì)增加組織瓣缺血壞死發(fā)生率。

綜上所述，保乳術(shù)聯(lián)合腺體組織瓣轉(zhuǎn)瓣整形技術(shù)可確保乳腺癌患者近遠(yuǎn)期治療效果的前提下，提升患者乳房美觀度、心理應(yīng)對(duì)能力。但本次研究觀察病例數(shù)小、術(shù)后隨訪時(shí)間較短，對(duì)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和生存率尚缺乏統(tǒng)計(jì)等需進(jìn)一步研究完善。

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[收稿日期]2021-03-22

本文引用格式：盧怡，易瑛，孫娟，等.保乳術(shù)聯(lián)合腺體組織瓣轉(zhuǎn)瓣整形術(shù)修復(fù)殘腔對(duì)早期乳腺癌近遠(yuǎn)期療效的影響[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2022，31（2）：9-12.