趙偉 蔣翠蓮 馮曉丹

摘要：目的：了解2021年江蘇省某婦幼保健院臨床分離菌株對(duì)抗菌藥物的耐藥性及敏感性，以指導(dǎo)臨床合理用藥。方法：收集2021年1月1日-12月31日該院臨床分離的3352株非重復(fù)細(xì)菌，采用紙片擴(kuò)散法，自動(dòng)化儀器法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，藥敏結(jié)果按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)判讀，采用WHONET5.6軟件對(duì)該院分離菌株進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：3352株非重復(fù)菌株中，革蘭陽性菌占46.8%，革蘭陰性菌占53.2%，革蘭陽性菌中排名前3位為糞腸球菌20.6%、無乳鏈球菌10.6%、金黃色葡萄球菌4.9%。革蘭陰性菌中大腸埃希菌占比最高為27.7%，其次為肺炎克雷伯桿菌5.8%、陰溝桿菌5.4%。分離菌株主要來自分泌物（主要為女性生殖器分泌物）75.8%，下呼吸道標(biāo)本（痰）7.4%和血液5.2%。對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）及耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的檢出率各占40.2%和46.8%;目前還沒有分離出耐利奈唑胺和萬古霉素的葡萄球菌;腸球菌中檢測(cè)出3株利奈唑胺耐藥、1株萬古霉素耐藥糞腸球菌和1株利奈唑胺中介、1株萬古霉素耐藥屎腸球菌。肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類抗生素仍然保持高敏感性;非發(fā)酵革蘭陰性桿菌主要以銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌為主，兩者對(duì)大多臨床常用抗生素均保持高敏感性，無碳青霉烯類抗生素耐藥菌株。結(jié)論：該院主要臨床分離菌對(duì)常用抗菌藥物呈現(xiàn)不同程度耐藥，細(xì)菌室專業(yè)人員應(yīng)加強(qiáng)定期監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通，臨床應(yīng)根據(jù)耐藥情況，合理選擇抗生素，預(yù)防和減少耐藥菌的產(chǎn)生。

關(guān)鍵詞：藥敏試驗(yàn);耐藥性監(jiān)測(cè);抗菌藥物;合理用藥

【中圖分類號(hào)】 R197.64? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2022）03--04

近年來，由于臨床上廣譜抗生素的不合理使用乃至濫用，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性問題日益嚴(yán)重，臨床治療面臨越來越嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，細(xì)菌耐藥儼然已成為我國一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[1-2]。細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告對(duì)確定地區(qū)和部門的細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀，預(yù)測(cè)細(xì)菌耐藥性變化趨勢(shì)以及指導(dǎo)臨床抗感染治療的經(jīng)驗(yàn)治療有著重要的作用。本文就2021年江蘇省某三甲婦幼保健院的細(xì)菌檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，將細(xì)菌的分布特點(diǎn)以及對(duì)常見受試藥物的敏感性情況報(bào)告如下，為抗生素在臨床診療中的合理使用提供科學(xué)的參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株

收集2021年1月1日-12月31號(hào)醫(yī)院門急診和住院患者臨床分離菌株，剔除相同患者連續(xù)檢測(cè)出的同一部位的重復(fù)菌株以及真菌、厭氧菌、分枝桿菌后，該院2021年臨床分離得到共計(jì)3352株細(xì)菌。

1.1.2 培養(yǎng)基、藥敏卡、藥敏紙片及儀器

細(xì)菌培養(yǎng)和分離的平板購自鄭州安圖公司。藥敏試驗(yàn)板卡為AST-GP67、AST-GN09和DL-96SA、DL-96NE、DL-96STR、DL-96E，分別購自法國生物梅里埃公司和廣州珠海迪爾生物工程有限公司;藥敏紙片產(chǎn)自英國Oxoid公司;游標(biāo)卡尺、VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌藥敏分析儀，購自法國生物梅里埃公司;迪爾半自動(dòng)細(xì)菌藥敏分析儀購自廣州珠海迪爾生物工程有限公司。

1.1.3 質(zhì)控菌株

質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC229212、糞腸球菌ATCC29213、銅綠假單胞菌ATCC27853以及流感嗜血桿菌ATCC49247。

1.2 方法

1.2.1 菌株培養(yǎng)和鑒定

按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》對(duì)臨床標(biāo)本進(jìn)行分離培養(yǎng)，采用全自動(dòng)VITEK 2 Compact分析儀，迪爾半自動(dòng)分析儀鑒定菌株的種類。

1.2.2 藥敏實(shí)驗(yàn)

自動(dòng)化儀器法聯(lián)合紙片擴(kuò)散法（Kirby-Bauer method， K-B法）進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，儀器法孵育結(jié)束后儀器自動(dòng)判讀每種臨床藥物的最低抑菌濃度（minimum inhibitory concentration， MIC），K-B法用游標(biāo)卡尺測(cè)量每種藥物抑菌圈的直徑（mm）。細(xì)菌藥敏結(jié)果折點(diǎn)的判讀參照CLSI指南M100 2020版。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

參照CLSI指南2020版細(xì)菌藥敏折點(diǎn)對(duì)藥敏結(jié)果進(jìn)行判讀;采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行臨床菌株的構(gòu)成和相關(guān)耐藥性分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布與構(gòu)成

2021年該院分離出細(xì)菌非重復(fù)臨床分離株3352株，其中革蘭陰性菌1782株（占53.2%），革蘭陽性菌1570株（占46.8%），革蘭陰性菌中排名前3位為大腸埃希菌929株（27.7%）、肺炎克雷伯桿菌196株（5.8%）、陰溝桿菌180株（5.4%）。革蘭陽性菌中排名前3位為糞腸球菌691株（20.6%）、無乳鏈球菌357株（10.6%）、金黃色葡萄球菌164株（4.9%）。菌種構(gòu)成見表1。分離菌株的標(biāo)本類型以分泌物（ 包括女性生殖器分泌物）占比最多為75.8%，其他依次為下呼吸道標(biāo)本（痰）7.4% 、血液5.2% 、羊水4.5% 、其他標(biāo)本7.2%。

2.2 革蘭陽性球菌對(duì)抗生素的敏感性和耐藥性

2.2.1 葡萄球菌屬細(xì)菌

金黃色葡萄球菌分離出164株，凝固酶陰性葡萄球菌分離出188株。金葡菌中甲氧西林耐藥株（MRSA）的檢出率為40.2%，凝固酶陰性葡萄球菌甲氧西林耐藥株（MRCNS）檢出率分別為46.8%。MRSA對(duì)青霉素G、克林霉素、紅霉素、四環(huán)素的耐藥率顯著高于MSSA（甲氧西林敏感株），而對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲噁的耐藥率低于低于MSSA。MRCNS對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲噁的耐藥率明顯高于MRSA;除四環(huán)素外，MRCNS對(duì)各抗菌藥物的耐藥率均高于甲氧西林敏感的菌株。葡萄球菌屬中未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺不敏感的菌株。見表2。

2.2.2 腸球菌屬

腸球菌屬細(xì)菌共檢出741株，其中糞腸球菌691株（93.3%），屎腸球菌50株（6.7%），除四環(huán)素以及紅霉素外，糞腸球菌對(duì)其余受試抗菌藥物耐藥率均低于50%，糞腸球菌對(duì)高濃度鏈霉素、四環(huán)素的耐藥率分別為22.9%、79.5%，高于屎腸球菌的18%、62.5%，屎腸球菌對(duì)青霉素G、氨芐西林、高濃度慶大霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、紅霉素的耐藥率高于糞腸球菌。檢測(cè)到3株利奈唑胺耐藥、1株萬古霉素耐藥的糞腸球菌和1株利奈唑胺中介、1株萬古霉素耐藥的屎腸球菌，結(jié)果均用利奈唑胺、萬古霉素紙片法復(fù)核確認(rèn)。見表3。

2.3 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的敏感性和耐藥性

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌

檢出大腸埃希菌929株，對(duì)美羅培南、亞胺培南的耐藥率分別為0.2%、0.2%，對(duì)氨芐西林、頭孢曲松、復(fù)發(fā)新諾明、環(huán)丙沙星的耐藥率比較高，對(duì)其他抗生素均保持較高的敏感性;檢出肺炎克雷伯菌196株，除了氨芐西林、頭孢曲松、復(fù)發(fā)新諾明、氨芐西林/舒巴坦，肺炎克雷伯對(duì)其他臨床受試藥物保持高度敏感性。耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌（CRE）檢出率為0.5%（8/1626），分別為大腸埃希菌3株（37.5%）、陰溝腸桿菌3株（37.5%）、產(chǎn)氣腸桿菌1株（12.5%）、肺炎克雷伯菌1株12.5%）;CRE檢出率最高的科室為婦科（75%），其次為產(chǎn)科（12.5%）、新生兒科（12.5%）;標(biāo)本主要來自分泌物（75%）、羊水（12.5%）、尿液（12.5%）。見表4。

2.3.2 不發(fā)酵革蘭陰性桿菌

檢出非發(fā)酵革蘭陰性桿菌主要為銅綠假單胞菌46株和鮑曼不動(dòng)桿菌18株;46株銅綠假單胞菌中有兩株亞胺培南中介，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、妥布霉素、頭孢他啶、阿米拉卡星、頭孢吡肟均高度敏感。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨曲南耐藥率比較高為66.7%，對(duì)其他藥物均高度敏感。見表5。

3 討論

2021年該院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，共分離非重復(fù)臨床病原菌3325株，其中革蘭陰性菌1782株占53.2%，革蘭陽性菌1570株占46.8%。革蘭陽性菌檢出率高于2020年CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（28.9%），革蘭陰性菌檢出率低于2020年CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（71.1%），與其他婦幼保健院數(shù)據(jù)接近[3-5]。革蘭陰性桿菌中排名前3位的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。革蘭陽性球菌球菌中排名前3位的是糞場(chǎng)球菌、無乳鏈球菌、金黃色葡萄球菌，與全國耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)較為一致[3]。分離菌株主要來自分泌物標(biāo)本（ 包括女性生殖器分泌物）75.8%、下呼吸道標(biāo)本（痰）7.4%、血液5.2%、羊水4.5%，與CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)差距較大[3]，提示婦幼專科醫(yī)院患者與綜合性醫(yī)院患者的病原菌分布存在明顯的差異，與該院女性生殖器分泌物標(biāo)本、羊水標(biāo)本高送檢率有關(guān)。

該院耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中金黃色葡萄球菌MRSA的分離率為40.2%，高于2018-2020年CHINET監(jiān)測(cè)報(bào)告全國平均水平29.4%、30.2%、30.9%，接近江蘇省平均水平42.2%、45.5%、45.8%[3，6-7]。但由于MRSA的耐藥機(jī)制特殊，MRSA高耐藥性給臨床用藥選擇帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[8]。提示該院臨床在抗生素的合理使用，院感預(yù)防和控制等措施方面仍需加強(qiáng)。凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS的分離率為46.8%，低于全國平均水平74.7%、75.4%，75.7%，同時(shí)也低于江蘇省平均水平76.7%、77.5%，78.2%，MRSA和MRCNS對(duì)紅霉素、克林霉素有較高的耐藥率，均>50%。對(duì)氟喹諾酮類藥物、慶大霉素、利福平有較高的敏感性。目前尚未檢測(cè)出對(duì)利奈唑胺、萬古霉素耐藥的葡萄球菌屬，提示上述兩種藥物仍是治療MRSA的首選藥物。

腸球菌原一般寄生于人體的腸道內(nèi)，近年來由于大量廣譜抗生素的使用以及不斷增加的醫(yī)源性侵入性治療，腸球菌的異位寄生現(xiàn)象已成為院內(nèi)重要的感染源[9-10]。中國耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)腸球菌的檢出率也呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[3，6-7]。該院分離出的糞腸球菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥率整體上低于屎腸球菌。屎腸球菌對(duì)環(huán)丙沙星、紅霉素、四環(huán)素都有較高的耐藥性（>60%）。除了對(duì)紅霉素耐藥率為56.1%、以及對(duì)四環(huán)素耐藥率高達(dá)79.5%，糞腸球菌對(duì)臨床上大多數(shù)的抗生素耐藥率較低。耐萬古霉素腸球菌（vancomycin resistantEnterococcus VRE）自20世紀(jì)80年代中期被發(fā)現(xiàn)后，隨即在全球蔓延。該院糞場(chǎng)球菌、屎腸球菌對(duì)利奈唑胺、萬古霉素耐藥菌株均已出現(xiàn)，應(yīng)引起重視，提示臨床應(yīng)合理選擇抗菌藥物。

該院檢出的腸桿菌科細(xì)菌主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌。大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、頭孢曲松的耐藥率>50%。肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林的耐藥率>50%。兩者對(duì)其他受試藥物均較敏感。該院CRE的檢出率為0.5%，肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌CRE分別占各自菌種的0.3%、0.5%，且對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率低于1%，遠(yuǎn)低于CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及其他相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[11]，CRE的標(biāo)本主要來自婦科，從分泌物標(biāo)本中檢出，主要由于婦科病人免疫力低下，侵襲性操作多，容易發(fā)生醫(yī)院感染[12]。醫(yī)院需要加強(qiáng)對(duì)這些科室的病原菌管理及耐藥性監(jiān)測(cè)。

研究中，該院檢出的非發(fā)酵革蘭陰性桿菌中銅綠假單胞菌46株、鮑曼不動(dòng)桿菌18株。銅綠假單胞菌對(duì)所有的抗菌藥物的耐藥率均在5%以下，未檢測(cè)出耐碳青霉烯類菌株。18株鮑曼不動(dòng)桿菌除了對(duì)氨曲南的耐藥率為66.7%，對(duì)其他所檢測(cè)的藥物的感染均保持高度敏感性，有別于2020年CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)全國平均水平以及其他三級(jí)醫(yī)院的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[13-14]。這主要是因?yàn)樵撛悍蛛x株主要來自兒童，病情較輕，與多重耐藥銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌高檢出率的三甲綜合性醫(yī)院有明顯的區(qū)別。綜合性醫(yī)院兩種菌的高檢出率與患者基礎(chǔ)疾病較嚴(yán)重復(fù)雜，長期的低免疫力狀態(tài)、經(jīng)常進(jìn)行侵入性診療手段以及臨床抗生素的不合理使用密切相關(guān)，因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注重隔離相關(guān)措施，加強(qiáng)手衛(wèi)生以及抗生素的合理使用，以防止院內(nèi)感染的發(fā)生。

綜上所述，通過對(duì)2021年該院臨床細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的分析，發(fā)現(xiàn)該院細(xì)菌耐藥形勢(shì)依然不樂觀，不同菌株對(duì)臨床常用的抗菌藥物耐藥性不同。對(duì)該院的細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行長期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，實(shí)時(shí)了解耐藥菌流行病學(xué)以及藥敏變遷趨勢(shì)是非常重要的，據(jù)此可為臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)用藥以及合理使用抗生素提供科學(xué)的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。在日常的工作中，微生物實(shí)驗(yàn)室也應(yīng)加強(qiáng)與臨床科室的溝通，協(xié)同多部門合作，加強(qiáng)病房的管理，以此來控制和減少醫(yī)院常見耐藥菌的播散和流行。此外，因本次耐藥監(jiān)測(cè)的樣本量少，數(shù)據(jù)分析結(jié)果仍有待進(jìn)一步深入。

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作者簡(jiǎn)介：趙偉（1990-），女，江蘇沭陽人，江蘇省南京市婦幼保健院檢驗(yàn)科住院醫(yī)師（檢驗(yàn)醫(yī)師），臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)碩士，研究方向：微生物、免疫等臨床檢驗(yàn)。

基金項(xiàng)目：南京醫(yī)科大學(xué)科技發(fā)展基金（No：NMUB20210095）

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