王琳琳

單孔胸腔鏡技術(shù)較三孔或四孔胸腔鏡手術(shù)對(duì)胸壁創(chuàng)傷更小,術(shù)后疼痛更輕,并發(fā)癥更少,患者恢復(fù)更快,是胸腔鏡技術(shù)治療肺癌的又一次進(jìn)步。ERAS 是以促進(jìn)患者快速康復(fù)為目的的一套臨床路徑優(yōu)化方案,是循證醫(yī)學(xué)的實(shí)際運(yùn)用。近些年ERAS 理念及路徑不斷普及于應(yīng)用,研究表明,ERAS 相關(guān)路徑的實(shí)施能夠?qū)⑿g(shù)后住院時(shí)間縮短30%,且改善患者的預(yù)后［1］。本研究選擇2019 年1 月～2020 年12 月本院120 例單孔胸腔鏡肺葉切除患者,旨在探討ERAS 理念在單孔胸腔鏡肺葉切除患者圍手術(shù)期的應(yīng)用效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月～2020 年12 月本院120 例單孔胸腔鏡肺葉切除患者,納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)支氣管鏡、胸部CT 檢查及穿刺活檢診斷為肺癌；年齡<75 歲；未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；無合并其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病。將患者按入院時(shí)間分為對(duì)照組和研究組,各60 例。研究組男41 例、女19 例；年齡42～74 歲,平均年齡(60.37±7.18)歲。對(duì)照組男39 例、女21 例；年齡39～73 歲,平均年齡(58.92±7.37)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組予以常規(guī)圍手術(shù)期干預(yù),研究組按ERAS 理念進(jìn)行圍手術(shù)期干預(yù),具體如下。

1.2.1 術(shù)前干預(yù) ①宣教及心理干預(yù)：注重宣教及心理干預(yù)的方式方法,應(yīng)結(jié)合多種形式,并考慮患者的年齡、性別、性格、學(xué)歷等因素進(jìn)行個(gè)體化的宣教與心理干預(yù),保證患者能以平穩(wěn)的心態(tài)度過手術(shù)。②術(shù)前接受全面的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者術(shù)前接受腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)支持7～10 d。③禁食禁飲：術(shù)前6 h 禁食、2 h 禁飲,并且術(shù)前2 h 飲服12.5%的碳水化合物飲品800 ml。④腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1 d 應(yīng)用乳果糖軟化糞便。⑤術(shù)前用藥：術(shù)前可應(yīng)用非阿片類藥物進(jìn)行前期鎮(zhèn)痛,尤其是老年患者慎用抗膽堿藥等藥物。

1.2.2 術(shù)中干預(yù) ①肺保護(hù)：采取肺保護(hù)性通氣策略,控制潮氣量為6～8 ml/kg,吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)(FiO2)<60%,呼氣終末正壓(PEEP)為5～8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),吸呼比為1︰2.0～2.5。術(shù)中維持動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)為35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。在術(shù)畢、拔管前進(jìn)行一次間斷性肺復(fù)張性通氣。做好氣道管理,避免出現(xiàn)氣道損傷及誤吸。②限制性輸液：按目標(biāo)導(dǎo)向液體治療理念,輸液的速度控制在30 滴/min,輸液總量根據(jù)出入量平衡決定。③體溫管理：密切監(jiān)測(cè)患者的體溫,使用輸血輸液加溫裝置、保溫毯等措施,防止患者的中心體溫<36℃。

1.2.3 術(shù)后干預(yù) ①疼痛管理：采取多模式鎮(zhèn)痛,術(shù)畢用羅哌卡因行肋間神經(jīng)封閉及上靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。每隔4 h 采用VAS 評(píng)估一次疼痛,目標(biāo)是將運(yùn)動(dòng)痛控制在3 分內(nèi),當(dāng)活動(dòng)痛>5 分時(shí)靜脈注射帕瑞昔布鈉。②術(shù)后飲食：術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食,在全身麻醉清醒后飲服12.5%的碳水化合物飲品400 ml,先給予流質(zhì)飲食,恢復(fù)通氣后即可進(jìn)食半流質(zhì)飲食。③術(shù)后早期活動(dòng)及康復(fù)鍛煉：患者清醒后不必去枕平臥6 h,取半臥位,鼓勵(lì)患者咳嗽排痰,早期拔出尿管和引流管,術(shù)后第1 天在身體可耐受的前提下即可下床活動(dòng),循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況(肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、尿管留置時(shí)間、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間)、術(shù)后不同時(shí)間(術(shù)后12、24、48、72 h)VAS 評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。采用VAS 評(píng)定患者的疼痛疼痛,分值0～10 分,評(píng)分越高表示疼痛越強(qiáng)烈。并發(fā)癥包括肺不張或感染、切口感染、心律失常及下肢靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 研究組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、尿管留置時(shí)間、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較()

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較()

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS 評(píng)分比較 研究組術(shù)后12、24、48、72 h VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS 評(píng)分比較(,分)

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS 評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后肺不張或感染、心律失常發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組切口感染和下肢靜脈血栓發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

ERAS 理念首次于2001 年被提出,經(jīng)過20 年的實(shí)踐被證明確有價(jià)值,并先后在各個(gè)科室中相繼推廣。ERAS 的目的是通過多學(xué)科協(xié)作最大化減少患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)患者更快康復(fù),早期出院,節(jié)約醫(yī)療資源,減少醫(yī)療支出,其理念是以患者為中心進(jìn)行服務(wù)。ERAS在胸外科中的應(yīng)用處于起步階段,本研究在單孔胸腔鏡肺葉切除患者圍手術(shù)期中實(shí)施了ERAS 理念,主要措施及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)如下：①宣教及心理干預(yù)：健康教育與心理干預(yù)的質(zhì)量已成為衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理人文性的重要評(píng)價(jià)指標(biāo),做好住院患者的宣教工作與心理干預(yù)不僅有益于減少其心理應(yīng)激反應(yīng),減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),還有助于減少醫(yī)患糾紛；②術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：研究表明,術(shù)前有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者對(duì)其進(jìn)行營養(yǎng)支持治療有助于減少手術(shù)并發(fā)癥,而術(shù)前營養(yǎng)支持治療并不能使無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者獲益［2］,因此,術(shù)前要做好患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并予以個(gè)體化的營養(yǎng)支持治療；③縮短術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間：術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁飲會(huì)使患者出現(xiàn)口渴、饑餓、不良情緒等反應(yīng),而研究表明,縮短術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間不僅能避免患者出現(xiàn)以上情況,還能減少術(shù)后胰島素抵抗,縮短術(shù)后住院時(shí)間。另有研究表明,術(shù)前6 h 禁食,并于術(shù)前2 h 飲糖鹽水不會(huì)增加麻醉反流誤吸的發(fā)生［3］；④術(shù)前不灌腸：研究表明,術(shù)前灌腸是一個(gè)應(yīng)激源,尤其是老年術(shù)前灌腸易引起電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)；⑤術(shù)前不常規(guī)使用麻醉藥：研究表明,術(shù)前麻醉用藥可能導(dǎo)致術(shù)后蘇醒時(shí)間延長(zhǎng),尤其是老年患者會(huì)增加術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)［4］；⑥保護(hù)性通氣策略：研究表明,保護(hù)性通氣策略有助于減少肺不張等并發(fā)癥發(fā)生［5］；⑦限制性輸液：研究表明,液體治療可擴(kuò)容,改善組織灌注,但容量負(fù)荷過多會(huì)導(dǎo)致肺水腫［6］,術(shù)中應(yīng)避免液體輸入不足或過度,可采取目標(biāo)導(dǎo)向液體治療理念,研究表明,大手術(shù)中采取目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可減少25%～50%的術(shù)后并發(fā)癥［7,8］；⑧多模式鎮(zhèn)痛：控制術(shù)后疼痛不僅能提高患者的舒適度,還可減少心肺并發(fā)癥,并為患者經(jīng)口攝食與早期活動(dòng)提供良好條件；⑨術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食：研究表明,術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食可促進(jìn)腸道蠕動(dòng),減少菌群失調(diào)及異位,減少術(shù)后并發(fā)癥［9］；⑩術(shù)后早期活動(dòng)：術(shù)后早期活動(dòng)有助于血液循環(huán),增強(qiáng)肺活量,增強(qiáng)腸道運(yùn)動(dòng)功能,可有效減少肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥［10］。本研究結(jié)果顯示,研究組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、尿管留置時(shí)間、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組術(shù)后12、24、48、72 h VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組術(shù)后肺不張或感染、心律失常發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述,對(duì)單孔胸腔鏡肺葉切除患者圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS 理念進(jìn)行干預(yù),可明顯改善術(shù)后疼痛,縮短患者恢復(fù)時(shí)間,降低肺不張或感染、心律失常等并發(fā)癥,是加快患者術(shù)后康復(fù)的有效途徑。