李 智 史立暉 蔣宏傳 張 超 陳 琦 張 騰 張 璐 王 景

1.北京市通州區(qū)婦幼保健院乳腺外科，北京 101101；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院普外科，北京 100020

乳頭溢液是女性乳腺疾病常見的三大臨床癥狀之一[1]，以乳頭溢液主訴癥狀的患者占門診患者的4.8%～7.4%[2]。乳頭溢液可分為生理性溢液和病理性溢液兩類。多數(shù)病理性乳頭溢液是乳管內(nèi)病變的早期表現(xiàn)[3]，以往的檢查手段，因不能得到病變?nèi)楣艿闹苯诱飨?，其診斷準(zhǔn)確率往往低于纖維乳管鏡。纖維乳管鏡可以直觀顯示乳管內(nèi)病變情況，進(jìn)而可早期明確乳頭溢液的病因，選擇治療方案。本研究旨在探討纖維乳管鏡在病理性乳頭溢液治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年12 月北京市通州區(qū)婦幼保健院（以下簡稱“我院）行纖維乳管鏡檢查的乳頭溢液患者431 例，所有患者均為女性，均滿足以下條件：①非妊娠期及哺乳期；②詳細(xì)詢問病史排除藥物、內(nèi)分泌等因素導(dǎo)致的乳頭溢液；③臨床觸診陰性。年齡24～68 歲，平均（44.53±8.66）歲；病程7 d～8 年，中位病程為21（14，60）d?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺狙芯揩@我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器 使用北京博萊德公司生產(chǎn)的FVS-6000MI型纖維乳管鏡，由影像記錄器、光導(dǎo)纖維、影像監(jiān)視器和冷光源組成。光導(dǎo)纖維內(nèi)徑為0.75 mm。用直徑0.5～1.0 mm 的乳管擴(kuò)充針擴(kuò)張乳管。乳管內(nèi)麻醉使用雙鶴藥業(yè)生產(chǎn)的鹽酸利多卡因注射液（產(chǎn)品批號(hào)：210126211），乳管灌洗治療使用國藥集團(tuán)容生制藥有限公司生產(chǎn)的地塞米松磷酸鈉注射液（產(chǎn)品批號(hào)：2010214）和硫酸慶大霉素注射液（產(chǎn)品批號(hào)：2107316）。

1.2.2 檢查方法 纖維乳管鏡檢查方法，患者取平臥位，常規(guī)碘酒、酒精消毒皮膚，覆蓋無菌洞巾，5 號(hào)平頭針插入溢液乳孔，注入1%利多卡因1～2 ml，浸潤乳管1～2 min，然后以5～10 號(hào)乳管擴(kuò)充針依次擴(kuò)張溢液乳管，充分?jǐn)U張后置鏡檢查，同時(shí)持續(xù)加壓脈沖式注入生理鹽水，觀察乳管內(nèi)分支、管壁有無出血、有無占位性病變等，并采集圖像，對(duì)鏡下有明顯乳管炎癥的患者采取藥物灌洗治療，即先用生理鹽水反復(fù)沖洗乳管，后注入慶大霉素4 萬U 加地塞米松5 mg，敷料覆蓋，禁浴1 d；對(duì)占位性病變患者，放置定位導(dǎo)絲并手術(shù)治療。

1.2.3 手術(shù)方法 選取乳暈邊緣弧形切口，以定位導(dǎo)絲為指引沿著病變?nèi)楣茏呦驅(qū)ζ渌谙偃~進(jìn)行分離，完整切除病變?nèi)楣芩谙偃~送交病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察溢液的顏色及性狀、單/多孔溢液、溢液量及溢液的側(cè)別（單側(cè)/雙側(cè)）在良性病變與乳腺癌、占位性病變與非占位性病變、良性占位性病變（導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、癌前病變、其他良性病變和乳管擴(kuò)張及乳管炎）患者間的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用方差分析和獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)方法；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 纖維乳管鏡對(duì)乳管炎癥性病變的治療作用

通過纖維乳管鏡對(duì)257 例乳管擴(kuò)張及乳管炎患者進(jìn)行灌洗治療，并于治療后3 個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，其中138 例溢液消失，62 例溢液明顯減少，57 例無明顯改善，總有效率為77.8%。

2.2 纖維乳管鏡診斷與術(shù)后病理診斷比較

174 例患者診斷為乳管內(nèi)占位性病變，術(shù)后病理證實(shí)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤81 例，癌前病變12 例，乳腺癌13 例，其中導(dǎo)管內(nèi)癌11 例，浸潤性癌2 例，其他良性病變包括乳腺腺病、纖維腺瘤及乳管內(nèi)增生性病變共57 例，乳管擴(kuò)張及乳管炎11 例，病理結(jié)果與鏡檢結(jié)果比較，占位性病變?cè)\斷符合率為93.7%。

2.3 溢液患者臨床特征與結(jié)果分析

2.3.1 溢液的顏色、性狀在良性病變與乳腺癌的比較 431 例患者中乳腺癌13 例，良性病變共418 例，從溢液的顏色和性狀分析，良性病變和乳腺癌的溢液顏色和溢液性狀比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 溢液的顏色、性狀在良性病變與乳腺癌中的比較[例（%）]

2.3.2 溢液的顏色、性狀在乳管非占位性病變與占位性病變的比較 病例中纖維乳管鏡診斷占位性病變174 例，其中乳管炎及乳管擴(kuò)張患者11 例，通過分析得出占位性病變患者及非占位性病變患者在溢液顏色及性狀上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 溢液的顏色、性狀在乳管非占位性病變與占位性病變的比較[例（%）]

2.3.3 單、多孔溢液和溢液量在良性病變和乳腺癌間的比較 病例中共有乳腺癌13 例，良性病變患者418 例，通過分析得出良性病變和乳腺癌在單、多孔溢液上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），在溢液量上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 單、多孔溢液和溢液量在良性病變和乳腺癌間的比較[例（%）]

2.3.4 單、多孔溢液和溢液量在良性占位性病變間及占位性病變和非占位性病變間的比較 病例對(duì)比單、多孔溢液及溢液量可以得出良性病變?cè)趩?、多孔溢液上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），而溢液量上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)（P ＜0.05）。見表4。占位性病變和非占位性病變的單、多孔溢液和溢液量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表5。

表4 單、多孔溢液和溢液量在乳管內(nèi)良性占位性病變間的比較[例（%）]

表5 單、多孔溢液和溢液量在占位性病變和非占位性病變間的比較[例（%）]

3 討論

乳腺自身原因造成的乳頭溢液多見于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺囊性增生癥、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥、乳腺炎及乳腺癌等，此類溢液常常需要外科治療[4]。以往臨床上多采用乳腺超聲、鉬靶、溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查、乳腺增強(qiáng)MRI、乳管造影等方法對(duì)乳頭溢液的患者進(jìn)行診斷，因結(jié)果并非直接征象，診斷有效率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于纖維乳管鏡[5]。近幾年纖維乳管鏡獲得廣泛應(yīng)用，對(duì)病理性乳頭溢液的病因診斷顯示出便捷準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)[6-9]。

乳管炎是引起乳頭溢液的重要原因之一。既往有研究使用慶大霉素+地塞米松+0.9%氯化鈉溶液乳管沖洗治療[10-11]，有使用纖維乳管鏡下甲硝唑沖洗、慶大霉素+地塞米松乳管內(nèi)灌注，均顯示有效[12-13]。本研究中乳管炎及乳管擴(kuò)張?jiān)斐傻娜轭^溢液患者有268 例，其中11 例因乳管內(nèi)炎癥栓子的影響行手術(shù)治療，其余257 例均行乳管內(nèi)灌洗治療，經(jīng)隨訪均取得了較好的治療效果。有研究表明，乳頭溢液中的單孔溢液、自發(fā)性溢液、血性溢液三大因素與乳管內(nèi)占位性病變有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性[14]，血性溢液組癌前病變/惡性率明顯高于非血性溢液組[15-16]。本研究就不同顏色和性狀的溢液、單孔、多孔溢液和溢液量乳管鏡檢查后的最終診斷進(jìn)行了對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)單孔、溢液量較多的患者更易發(fā)生占位性病變，淡黃色漿液性溢液和紅色血性溢液更容易患占位性病變，紅色血性溢液患者具有更高的患癌可能。有研究表明，血性乳頭溢液常提示乳管內(nèi)乳頭狀瘤及乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增高[17]，這與本研究結(jié)果是相符的。本研究對(duì)無色水樣溢液患者進(jìn)行了纖維乳管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)其中32 例患者為占位性病變，對(duì)其進(jìn)行了定位活檢，經(jīng)病理證實(shí)2 例為乳腺癌，3 例為癌前病變，13 例患者為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。有學(xué)者報(bào)道，由乳腺病變導(dǎo)致的病理性乳頭溢液多為單孔單側(cè)[18]。而在本研究中對(duì)單、多孔溢液的比較分析中發(fā)現(xiàn)7 例癌前病變、28 例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者為無色水樣多孔溢液，故而對(duì)于無色水樣多孔溢液患者，在排除了藥物和內(nèi)分泌等因素外，亦應(yīng)進(jìn)行纖維乳管鏡檢查，以免錯(cuò)過發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌、癌前病變及導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的最佳時(shí)機(jī)。

有研究表明纖維乳管鏡陽性預(yù)測(cè)值可達(dá)83%[19]。切除病變?nèi)楣芩筒±頇z查仍然是乳管內(nèi)占位性病變獲得明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[20]。在乳頭溢液患者的診療過程中，如何準(zhǔn)確切除病變是診療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，而纖維乳管鏡不僅可以在直視下觀察乳管的情況，還能對(duì)導(dǎo)管內(nèi)良性病變、惡性病變及癌前病變進(jìn)行鑒別，在發(fā)現(xiàn)占位性病變的同時(shí)，可以即刻放置定位導(dǎo)絲，為準(zhǔn)確切除病變提供了重要的依據(jù)。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是引發(fā)病理性乳頭溢液的首要原因，其中1.93%～14.84%的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤為惡性病變[21-22]。因此，外科手術(shù)是乳頭溢液的首選治療方案，并且手術(shù)切除本身也是明確診斷的重要方式。通過纖維乳管鏡定位減少乳腺組織的切除量，保證病變組織切除準(zhǔn)確有效，提高了手術(shù)的針對(duì)性，對(duì)手術(shù)的治療效果及安全性具有積極作用[23-26]。本研究中174 例患者均定位準(zhǔn)確，手術(shù)均選取乳暈邊緣弧形切口，術(shù)后瘢痕隱匿，不影響美觀，患者接受認(rèn)可度高。病理證實(shí)為乳腺癌的13 例患者有10 例于我院手術(shù)治療，其中7 例患者成功實(shí)施保乳手術(shù)，3 例行單純?nèi)榉壳谐中g(shù)，故而纖維乳管鏡的使用，使乳頭溢液為唯一臨床表現(xiàn)的乳腺癌患者得以早期診斷，改善了患者的預(yù)后，提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，纖維乳管鏡不僅能夠明確乳頭溢液的病因，還可以進(jìn)行介入診斷治療，對(duì)乳管炎癥性病變的患者進(jìn)行灌洗治療取得了良好的療效，通過纖維乳管鏡準(zhǔn)確定位對(duì)乳管內(nèi)占位性病變進(jìn)行手術(shù)治療，能夠準(zhǔn)確切除病灶，而且對(duì)手術(shù)指征的把握及手術(shù)方式的指導(dǎo)作用比較明確，操作方便簡單創(chuàng)傷小，在病理性乳頭溢液患者的診療中發(fā)揮著非常積極的作用。