譚天陽 孟閆燕 李昕豫 呂嘉軒 王成超 魏玉龍

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)北京中醫(yī)藥研究院，北京 100029；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)體育教學(xué)部，北京 100029

在老齡化社會中，心肺功能是諸多慢性病發(fā)生、發(fā)展及康復(fù)的內(nèi)因，尤其是后疫情時代，針對心肺功能的精準(zhǔn)化康復(fù)方案尤為關(guān)鍵。太極拳作為中國優(yōu)秀傳統(tǒng)功法，能夠降低慢性病致殘率，提高生存質(zhì)量，并且習(xí)練成本低廉，能夠減少家庭醫(yī)療成本[1]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》提出：“扶持太極拳、健身氣功等民族民俗民間傳統(tǒng)體育項(xiàng)目?！比欢?4 式簡化太極拳動作難度較大，對心肺功能的特異性刺激較少，不利于運(yùn)動、心肺及平衡等功能障礙人群習(xí)練。因此參考中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)、中醫(yī)氣功學(xué)及相關(guān)康復(fù)指南等，對24 式簡化太極拳調(diào)身操作精準(zhǔn)化改編并融入調(diào)息操作，改編后命名為“太極拳六式”。

1 針對改善心肺功能的太極拳改編意義

伴隨老齡化社會與霧霾等環(huán)境污染的不期而遇，我國居民疾病譜發(fā)生了極大改變，心腦血管[2]、呼吸系統(tǒng)[3]等非傳染性慢性病發(fā)病率不斷攀升。加之后疫情時代，肺功能下降，新冠肺炎恢復(fù)期患者以避免肺纖維化、間質(zhì)性肺炎為目的的心肺功能康復(fù)十分重要[4]。

心肺功能是呼吸系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)的綜合體現(xiàn)，不僅是維持生命活動的基本功能，也是腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、癌癥等慢性病發(fā)生、發(fā)展及康復(fù)的預(yù)測因素。高水平的心肺功能減低大腦退化速度，有效降低腦血管疾病發(fā)生率，也可以保護(hù)腦卒中后腦組織損傷[5]，是腦卒中30 年后生存率的關(guān)鍵影響因素[6]。中低水平的心肺功能人群高血壓發(fā)病率增加3～6 倍[7]；低水平心肺功能人群的癌癥死亡風(fēng)險較中、高心肺功能人群升高20%、45%[8]。心肺功能已成為各類慢性病康復(fù)的內(nèi)在焦點(diǎn)與基礎(chǔ)。

心肺康復(fù)的方法包括呼吸肌訓(xùn)練、電刺激呼吸、針刺及耳穴等傳統(tǒng)中醫(yī)療法[9]，其中有氧運(yùn)動、抗阻訓(xùn)練、導(dǎo)引等運(yùn)動療法是改善心肺功能的核心內(nèi)容[10]。太極拳作為一項(xiàng)中國傳統(tǒng)身心運(yùn)動療法，其以腰為軸，以腳為跟，通過主動習(xí)練，使形體、呼吸、意識協(xié)調(diào)配合，引導(dǎo)內(nèi)氣運(yùn)行，從而對臟腑功能進(jìn)行調(diào)節(jié)。不同于具有強(qiáng)健體魄的有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動，太極拳更適合慢性病及其功能障礙人群習(xí)練。自1956 年國家體育總局參考楊氏太極拳改編而成24 式簡化太極拳以來，國內(nèi)外學(xué)者廣泛地對其開展科學(xué)研究。帕金森病[11]、纖維肌痛[12]、抑郁癥[13]等不同疾病患者習(xí)練簡化太極拳能夠改善平衡能力，緩解焦慮抑郁等負(fù)面情緒。然而恰恰是24 式簡化太極拳康復(fù)作用的范圍甚廣，在研究與應(yīng)用中，其對心、肺等特定臟腑功能的精準(zhǔn)化康復(fù)被弱化。從24 式簡化太極拳中抽取6 式后，根據(jù)解剖學(xué)、生理學(xué)、中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)以及各類慢性病康復(fù)指南，針對改善心肺功能進(jìn)行改編。改編后的太極拳命名為“太極拳六式”，其具有疏通氣血、改善心肺功能的康復(fù)作用。在疫情后老齡化慢性病社會背景下，這有利于提高慢性病患者生存質(zhì)量，降低家庭及國家醫(yī)療成本。

2 “太極拳六式”改善心肺功能的理論基礎(chǔ)

氣血是維持生命活動的基礎(chǔ)物質(zhì)，《素問·調(diào)經(jīng)論》：“人之所有者，血與氣耳。”慢性病患者臟腑功能康復(fù)的根本在于調(diào)和疏通氣血，令其運(yùn)行調(diào)達(dá)無礙，從而使機(jī)體自發(fā)調(diào)整至平和的狀態(tài)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸爸?jǐn)守病機(jī)，各司其屬……疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，而致平和，此之謂也?！睆慕馄式嵌榷?，心肺同位于上焦，推動布散氣血?！鹅`樞·五味論》：“上焦開發(fā)，宣五谷味……若霧露之溉，是謂氣?！本臀迮K屬性而言，心肺均為陽臟?！端貑枴そ饏T真言論》：“故背為陽，陽中之陽，心也；背為陽，陽中之陰，肺也?！标栔鲃樱鳠?，主鼓舞，疏者，通也，“疏血?dú)狻奔礊槭鑼?dǎo)氣血運(yùn)行。因此基于心肺位于上焦的解剖位置與其為陽臟的臟腑屬性，心肺在氣血運(yùn)行中發(fā)揮了主導(dǎo)作用。

肺主宣降，“宣”從“宀”，“宀”指房屋，可引申為覆蓋；“宣”為天子發(fā)詔之大殿，可引申為布、通、散等意。肺臟作為五臟之“華蓋”，通過宣發(fā)與肅降的基本運(yùn)動形式自上而下治理，調(diào)節(jié)周身氣血津液?！捌馍⒕蠚w于肺”后，肺氣宣發(fā)將由脾胃運(yùn)化的水谷精微散布于四肢百骸、頭面諸竅，而肺氣肅降將水谷精微向下運(yùn)送至臟腑，正所謂“肺為一身之華蓋，張蓋周身，肅令氣血者也”。氣血的疏通既需要肺氣的宣降，又需要引導(dǎo)其規(guī)律地運(yùn)行?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心臟瓣膜有規(guī)律地開啟與閉合能夠控制血液方向，使血液在心血管系統(tǒng)中周而復(fù)始地沿著單一方向流動，發(fā)揮了“導(dǎo)”的作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·宣明五氣論》：“心主血脈。”其中“血”是人體重要的營養(yǎng)物質(zhì)，其運(yùn)行依賴心氣推動，《醫(yī)學(xué)入門》：“人心動，則血行諸經(jīng)?！彼^“主”指心氣對血液運(yùn)行的主宰與控制?！懊}”與心相連，是氣血運(yùn)行的通道，即“心之合脈也”；心、血、脈功能上相互協(xié)調(diào)，解剖上構(gòu)成一個密閉的循環(huán)系統(tǒng)，由心統(tǒng)領(lǐng)及引導(dǎo)血液運(yùn)行。氣血依靠心肺宣發(fā)與引導(dǎo)協(xié)調(diào)完成，氣血反哺灌溉心、肺等臟腑以及四肢百骸，使它們發(fā)揮正常生理功能。

3 “太極拳六式”的改編思路

3.1 “太極拳六式”訓(xùn)練模式改編思路

“太極”為古代哲學(xué)名詞，指動-靜、虛-實(shí)、左-右等融合不二狀態(tài)，而太極拳正是太極之道融入拳法之中的導(dǎo)引術(shù)?！皩?dǎo)引”源于《莊子·刻意》：“吹呴呼吸，吐故納新，熊經(jīng)鳥伸，為壽而已。此導(dǎo)引之士，養(yǎng)形之人，彭祖壽考者所好也?！睂?dǎo)引強(qiáng)調(diào)肢體動作與呼吸吐納相結(jié)合。然而太極拳應(yīng)用于現(xiàn)代慢性病康復(fù)中，呼吸訓(xùn)練特別是呼吸與肢體的協(xié)同交互被忽視。呼吸是通過膈肌、腹肌等呼吸肌群協(xié)同完成，自然呼吸時膈肌稍下移，一呼一吸時間約5 s，吸入約500 ml 空氣，僅動用了全肺1/5 的肺泡，中下部肺泡處于廢用，由此引發(fā)肺尖過耗，肺底過滯[14]。通過呼吸訓(xùn)練以及主動地與調(diào)身動作協(xié)同配合，可將呼吸時間延長，促進(jìn)肺泡表面毛細(xì)血管擴(kuò)張，進(jìn)而增強(qiáng)氣體交換能力，逐步轉(zhuǎn)為全肺呼吸。因此身（形體）與息（呼吸訓(xùn)練）的融合程度是改善心肺功能、宣導(dǎo)氣血運(yùn)行的關(guān)鍵。

3.2 “太極拳六式”調(diào)息操作改編思路

“氣”在氣血運(yùn)行中發(fā)揮了主導(dǎo)作用，“氣為血之帥，血隨之而運(yùn)行”。身（形體）與息（呼吸訓(xùn)練）的融合過程中，更關(guān)注通過呼吸訓(xùn)練實(shí)現(xiàn)對內(nèi)氣的調(diào)控，《服氣經(jīng)》：“道者，氣也，保氣則得道，得道則長存?！爆F(xiàn)代研究也表明呼吸運(yùn)動對臟腑生理功能的影響更明顯。呼吸訓(xùn)練對氣血運(yùn)行的影響是通過腹部運(yùn)動來實(shí)現(xiàn)。手太陰肺經(jīng)“起于中焦，下絡(luò)大腸”；手少陰心經(jīng)之經(jīng)筋“循臂，下于臍系”。督脈“少腹直上者，貫?zāi)氈醒?，上貫心”；任脈“起于中極以下，上入毛際，循腹里上關(guān)元”；腹部位于人體正中，任督二脈分布于此，通過腹部有規(guī)律地運(yùn)動可以調(diào)節(jié)奇經(jīng)八脈與臟腑之氣血。因此在以改善心肺功能的太極拳改編中，將涉及臍部及小腹的腹式呼吸作為呼吸訓(xùn)練的方法。有研究顯示腹式呼吸對慢性阻塞性肺疾病[15]、腦卒中后[16]康復(fù)等慢性病患者的肺功能有明顯的改善，同時也對心血管系統(tǒng)[17]具有調(diào)節(jié)作用。順腹式呼吸操作難度較低，因此“太極拳六式”參考《中醫(yī)氣功實(shí)訓(xùn)教程》[18]調(diào)息內(nèi)容，選用順腹式呼吸作為呼吸訓(xùn)練的方法。

3.3 “太極拳六式”調(diào)身操作改編思路

由于慢性病如腦卒中患者運(yùn)動、平衡、心肺等諸多功能受限，難以達(dá)到身息相隨的訓(xùn)練狀態(tài)。因此“太極拳六式”首先簡化了調(diào)身操作難度，以方便在訓(xùn)練過程中容易達(dá)到身息相隨狀態(tài)；其次參考中醫(yī)氣功學(xué)、中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)以及各類康復(fù)指南，在“太極拳六式”中加入能夠刺激呼吸肌群、手太陰肺經(jīng)、手少陰心經(jīng)等區(qū)域的精準(zhǔn)化操作。

3.3.1 首式：起勢 由于慢性病患者長期臥床缺乏運(yùn)動，且易出現(xiàn)胸部蜷縮、聳肩等體態(tài)。這種持續(xù)性靜態(tài)力形成胸廓收縮，胸部肌肉退化及膈肌萎縮，從而使肺通氣量、最大攝氧量下降[19]，導(dǎo)致發(fā)生肺循環(huán)障礙。“太極拳六式”的起勢增加“吸氣托掌”與“呼氣按掌”調(diào)身操作。重點(diǎn)刺激橫向牽拉胸大肌[20]、肱三頭肌、肱二頭肌、橈側(cè)腕長伸肌、尺側(cè)腕屈肌，旨在打開胸腔，增強(qiáng)肺循環(huán)，同時為后續(xù)胸部及上肢訓(xùn)練做準(zhǔn)備。

3.3.2 第二式：云手 心與肺同居于上焦，“肺手太陰之脈……從肺系橫出腋下，下循臑內(nèi)，行少陰心主之前，下肘中”“心手少陰之脈……其直者，復(fù)從心系卻上肺，下出腋下，下循臑內(nèi)后廉，行太陰心主之后，下肘內(nèi)”。根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行規(guī)律，手太陰肺經(jīng)與手少陰心經(jīng)循行分布于肩肘部。參考Brunnstrom 療法中Ⅳ期與Ⅴ期康復(fù)方法[21]，在簡化太極拳云手后增加“肩肘后拉”操作，重點(diǎn)牽拉胸大肌、胸小肌、前鋸肌等肩部內(nèi)側(cè)肌群，使肌肉有節(jié)律地舒張、收縮。一方面促進(jìn)肩、肘部血液循環(huán)，利于炎癥和水腫吸收；另一方面同步刺激心經(jīng)與肺經(jīng)，可增強(qiáng)“心主血脈”與“肺司呼吸”的協(xié)同作用。

3.3.3 第三式：倒卷肱 心肺功能下降則氣血運(yùn)行動力不足，氣滯血瘀狀態(tài)易形成動脈粥樣硬化，而這正是腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、冠心病等諸多慢性病的共同病理基礎(chǔ)。頸動脈由于自身解剖特點(diǎn)，在頸總動脈分叉處易形成渦流，導(dǎo)致斑塊以及管腔狹窄[22]?！疤珮O拳六式”倒卷肱參考《頸椎病診治與康復(fù)指南》[23]，融入了頸部康復(fù)內(nèi)容（側(cè)身托掌），重點(diǎn)牽拉頸椎肌肉群（胸鎖乳突肌、頸闊肌等），松解痙攣粘連的頸部肌肉和覆蓋其下的血管神經(jīng)，頸動脈血管擴(kuò)張，增加腦血管灌注，改善腦組織微循環(huán)缺血狀態(tài)，促進(jìn)建立側(cè)支循環(huán)。五輸穴起源于《靈樞·九針十二原》，以水流由小至大喻經(jīng)氣漸盛的過程；原穴為臟腑之氣經(jīng)過和留止之處。手少陰心經(jīng)與手太陰肺經(jīng)的輸穴與原穴重疊，它們在解剖上兩經(jīng)輸穴分布于手腕關(guān)節(jié)后的腕橫紋中。參考《中醫(yī)康復(fù)臨床實(shí)踐指南·類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎》[24]中關(guān)節(jié)運(yùn)動療法，改編后倒卷肱增加了腕關(guān)節(jié)離心性伸展、手腕環(huán)形等操作內(nèi)容，有助于刺激肺、心兩經(jīng)輸穴和原穴，激發(fā)心肺臟腑功能。

3.3.4 第四式：野馬分鬃 《太極拳論》：“其根在腳，發(fā)于腿，主宰于腰?！毕轮珜僦嗅t(yī)“四末”范疇，右心功能不全等心肺功能下降，易發(fā)生下肢心源性水腫，相反水腫同樣易增加心臟負(fù)擔(dān)，形成惡性循環(huán)；腰為腎之府，“腎主水”調(diào)節(jié)水液代謝。若腰部行動不便則會影響腎的氣化與水液代謝功能，從而形成水腫。“太極拳六式”野馬分鬃訓(xùn)練過程中有節(jié)律地牽拉收縮腓腸肌、比目魚肌、趾長屈肌、脛骨后肌等下肢肌群，配合以腰為軸的軀干旋轉(zhuǎn)，依次切換雙腿重心，從而反復(fù)鼓蕩下肢氣血，促進(jìn)下肢動脈灌注與靜脈回流和周身水液代謝，可有效防治下肢水腫[25]。

3.3.5 第五式：手揮琵琶 呼吸運(yùn)動中，膈肌可提供約75%的吸氣動力[26]。膈肌萎縮缺血時，易發(fā)生“竊流現(xiàn)象”，即機(jī)體將原本運(yùn)送四肢骨骼的血液灌注膈肌，以保證呼吸運(yùn)動維持正常。膈肌訓(xùn)練不僅有助于增加呼吸功能，也有助于維持脊柱平衡[27]。中醫(yī)認(rèn)為，膈肌為氣血貫穿胸腔與腹腔之間的關(guān)卡，有諸多經(jīng)脈通過，如肺經(jīng)“上膈屬肺”，心經(jīng)“下膈入小腸”，小腸經(jīng)“循咽下膈”，大腸經(jīng)“下入缺盆絡(luò)肺，下膈屬大腸”。膈肌痙攣則增加經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行阻力。因此參考腦卒中后膈肌訓(xùn)練的方法[28]，增加膈肌上下運(yùn)動范圍，從而提高呼吸能力。

3.3.6 第六式：收勢 收勢過程中意識逐步下移至小腹，全身肌肉放松。收勢作為“太極拳六式”的尾勢，整體呈現(xiàn)下沉收縮的狀態(tài)，旨在引導(dǎo)患者從練功狀態(tài)過渡到生活狀態(tài)。

4 小結(jié)

太極拳具有較高的社會認(rèn)可度，小區(qū)公園隨處可見太極拳習(xí)練者，且成本低廉，是具有中國特色的傳統(tǒng)功法，因此選用太極拳作為基礎(chǔ)功法，針對其心肺功能進(jìn)行精細(xì)化改編，既可滿足運(yùn)動、心肺等功能障礙的慢性病患者實(shí)際需要，又可提升傳統(tǒng)功法在國際康復(fù)領(lǐng)域中的影響力?！疤珮O拳六式”具有寬胸散結(jié)、摩穴通經(jīng)、理氣活血、寧神益志的功效，重點(diǎn)增強(qiáng)訓(xùn)練者心肺功能，兼顧提高運(yùn)動與平衡功能。然而“太極拳六式”對心肺功能的康復(fù)作用尚停留在理論探討階段，暫未有科學(xué)數(shù)據(jù)支撐其康復(fù)作用。目前正在進(jìn)行多中心、大樣本隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，以驗(yàn)證“太極拳六式”對心肺功能的康復(fù)作用，為太極拳精準(zhǔn)化改編效果提供高質(zhì)量證據(jù)。