謝曉晨 張董曉 付 娜 黃 巧 趙文潔 張首旭 譚玉培

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院乳腺科，北京 100010

呂培文教授是我國著名的中醫(yī)外科學(xué)專家，中醫(yī)知識(shí)啟蒙于燕京外科名家趙炳南、房芝萱等教授，1990 年成為全國名老中醫(yī)王玉章教授學(xué)術(shù)繼承人。為首批首都國醫(yī)名師、全國第六批國家級(jí)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師、北京市第四批師承“雙百工程”指導(dǎo)老師。擅長治療乳腺、瘡瘍、血管、皮膚等各類外科疾患，在多類疑難復(fù)雜乳腺疾患如肉芽腫性乳腺炎、漿細(xì)胞性乳腺炎的治療中屢現(xiàn)神效，避免患者遭受手術(shù)切除乳腺之苦，成功保留乳房外形。筆者有幸跟隨呂培文教授學(xué)習(xí)，本文對(duì)于呂培文教授運(yùn)用調(diào)和陰陽法及緩?fù)蟹ㄖ委熾y愈性肉芽腫性乳腺炎的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 難愈性肉芽腫性乳腺炎與半陰半陽證

肉芽腫性乳腺炎是臨床癥狀復(fù)雜的一類乳腺疾病，是多發(fā)生于非哺乳期的乳腺良性疾病[1-2]。目前多認(rèn)為本病是一種自身免疫性疾病，其具體病因尚不明確[3]。肉芽腫性乳腺炎包括急性期、膿腫期、腫塊期、竇道期四期[4-5]，每期均有其相應(yīng)治療原則，如急性期多表現(xiàn)為局部紅腫，臨床常以清熱解毒治療，膿腫期多采用切開引流或穿刺抽膿。但針對(duì)復(fù)雜型病例，常多期并存。目前仍沒有公認(rèn)的最佳治療標(biāo)準(zhǔn)，但抗生素、抗結(jié)核、激素、手術(shù)及中醫(yī)保守治療等是文獻(xiàn)報(bào)道使用較多的方法[6-9]。其中中藥治療在該病的治療中發(fā)揮了很好的優(yōu)勢(shì)[10-11]。該病屬于中醫(yī)粉刺性乳癰的范疇[12]。臨床主要表現(xiàn)為乳頭溢液、乳房結(jié)塊、紅腫破潰等多種形式。有表現(xiàn)為焮紅灼熱的陽性腫塊，也有表現(xiàn)為皮色不紅、結(jié)塊僵硬的陰性腫塊，還有介于陰陽之間的半陰半陽腫塊。其中半陰半陽階段的治療一直是臨床中的難點(diǎn)，此階段常乳房紅腫、僵塊、膿腫并存，病灶范圍較大，乳房既有部分色紅區(qū)域，又有部分表現(xiàn)為皮色不變，質(zhì)硬僵塊提示病情復(fù)雜，臨床棘手。此時(shí)需解決的核心問題有兩個(gè)，一是陽證、陰證并存情況下使用清熱法還是溫消法？二是多類病灶并存情況下，使用消法消散腫物還是托法透膿外出或是補(bǔ)法補(bǔ)益正氣？呂培文教授在此類問題的處理上創(chuàng)造性應(yīng)用緩?fù)蟹罢{(diào)和陰陽法治療，立起沉疴。

《醫(yī)宗金鑒》云：“半陰半陽者，漫腫不高，微痛不甚，微焮不熱，色不甚紅，此證屬險(xiǎn)。若能隨證施治，不失其宜，則轉(zhuǎn)險(xiǎn)為順，否則逆矣?！盵13]此論述充分闡明了半陰半陽證為治療的關(guān)鍵階段，若治療得當(dāng)則腫消痛減或僵塊縮小或膿隨毒泄或潰口收斂，疾病痊愈有望；若失治誤治則紅腫加重或腫物增大或膿毒旁竄或潰口難斂，病情進(jìn)一步加重。呂培文教授認(rèn)為，臨證中，中醫(yī)外科病證凡不屬于典型陰證或陽證的，即界于兩者之間表現(xiàn)者都可被稱為半陰半陽證[14]。此時(shí)既不可一味祛邪，又不可急于扶正。在消、托、補(bǔ)三法選擇中呂培文教授秉承燕京外科名家自創(chuàng)的“緩?fù)小狈?，即半消半托與半補(bǔ)半托相結(jié)合，既非完全補(bǔ)益，又非完全透托與清消，達(dá)到徐緩?fù)兄男Ч鸞15]。

2 應(yīng)用調(diào)和陰陽法及緩?fù)蟹ㄖ委熾y愈性肉芽腫性乳腺炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

2.1 托法應(yīng)用

2.1.1 妙用緩?fù)?呂培文教授在調(diào)治過程中司外揣內(nèi)，多以內(nèi)調(diào)為根本，雖其病表現(xiàn)為外在腫物及潰口等，但其根本在于內(nèi)在臟腑氣血功能的紊亂。強(qiáng)調(diào)趙炳南先生所言：“沒有內(nèi)亂，不得外患?！迸R證重視內(nèi)治法的重要性，糾正全身臟腑或氣血狀態(tài)的偏頗，以達(dá)到治愈腫物的目的。提倡明代著名外科醫(yī)家陳實(shí)功《外科正宗》[16]中提及的內(nèi)治以消、托、補(bǔ)為主的學(xué)術(shù)思想，重用托法。呂培文教授強(qiáng)調(diào)托法為最具外科特色的治則治法之一[17]。托法是運(yùn)用補(bǔ)益氣血和透膿的藥物扶助正氣，托毒外出，以免毒邪擴(kuò)散和內(nèi)陷的治療法則[18-19]，為三大法則之中堅(jiān)，是關(guān)系到病情安危好壞轉(zhuǎn)化的樞紐。呂培文教授從首診用藥即著重于托法，針對(duì)復(fù)雜性肉芽腫性乳腺炎在繼承先師趙炳南、王玉章老師理論基礎(chǔ)上創(chuàng)造性使用緩?fù)蟹╗20-21]。緩?fù)蟹ㄊ侵冈诓≡畎胩摪雽?shí)或半陰半陽情況下使用的半消半補(bǔ)之托法，趙炳南先生稱之為穩(wěn)托法，起到因勢(shì)利導(dǎo)、不傷正氣的作用，所用藥物能解、能散，又能托毒[22]。常見于兩種情況，一種是膿微成又有內(nèi)陷之象，急性期將過，已漸破潰，有少許膿或無膿，瘡形平塌，另一種為正邪俱虛，局部僵硬紅腫，但膿未成，疼痛不減。此時(shí)辨證雖以整體辨證與局部辨證相結(jié)合，但應(yīng)以局部辨證為主[23-24]。呂培文教授常強(qiáng)調(diào)：“半陰半陽并不是簡單的陰陽平均分，而是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，陰陽各占幾分會(huì)隨著病情變化此消彼長，需要仔細(xì)辨證，把握治療時(shí)機(jī)”。

2.1.2 外治亦托 燕京外科流派首次將消、托、補(bǔ)的學(xué)術(shù)思想用于外治法，不局限于內(nèi)治法的應(yīng)用，這是消、托、補(bǔ)理論的一個(gè)巨大創(chuàng)新。外科之病外在表現(xiàn)常較明顯，根據(jù)局部陰陽變證立論，患者瘡面潰后難消，腫硬明顯，皮色正常，腫脹范圍不局限，根盤根腳散漫，局部辨證屬半陰半陽時(shí)，多難消、難潰、難斂，正處于有膿不膿、欲潰不潰的正邪交爭階段，選用外敷鐵箍散和化毒膏1∶1 混合，托膿外出。鐵箍散軟膏和復(fù)方化毒膏均為北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定制劑[25]，收載于《醫(yī)療單位制劑規(guī)程》中，二者常1∶1 混合外用，鐵箍散具有較好的箍圍效果，箍圍藥是指具有箍集圍聚、收束瘡毒作用的藥物，腫瘍初起促其消散，毒已結(jié)聚促瘡形縮小，早日成膿破潰，潰后余腫未消，用其消腫，截其余毒。其主要成分為生南星、生半夏、肥白及等，具有箍圍收束、透膿外出的功效，其透托之力強(qiáng)，但清熱之力不足，故配以復(fù)方化毒膏。復(fù)方化毒膏主要成分為大黃、赤芍、馬齒莧等，具有清熱解毒、消腫止痛的功效。二者適用于炎癥邊界不清、腫瘍根盤不聚、腫勢(shì)散漫等癥，箍集圍聚，從而使病損移深就淺。這也是將托法用于外治的特色體現(xiàn)。二者功效互補(bǔ)，故經(jīng)常聯(lián)用。

2.2 擅用和法

呂培文教授繼承趙炳南先生學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為肉芽腫性乳腺炎和自身免疫相關(guān)，患者難愈性肉芽腫性乳腺炎常發(fā)病已有時(shí)日，前期多有抗生素及糖皮質(zhì)激素使用史，使得病情更加復(fù)雜，局部可見紅腫、腫物、破潰等多種病灶并存，屬于典型陰陽失調(diào)的情況，全身炎癥反應(yīng)明顯，還可出現(xiàn)雙下肢結(jié)節(jié)紅斑。陰陽之平衡對(duì)病損變化起重要作用[14]，調(diào)和陰陽為基本法則。對(duì)此呂培文教授強(qiáng)調(diào)對(duì)陰陽的調(diào)節(jié)，陰平陽秘則正氣充足，邪不可干；陰陽失衡則正氣無以祛邪外出。在多年的臨床工作中，呂培文教授傳承先師趙炳南先生經(jīng)驗(yàn)，常用藤類藥調(diào)和陰陽治療半陰半陽證，選用趙炳南先生調(diào)和陰陽著名方劑四藤組合[26]中關(guān)鍵藥物雞血藤、金銀藤以調(diào)和陰陽、通達(dá)四肢，可治療下肢結(jié)節(jié)性紅斑及患者失眠、頭痛、局部癥狀、陰陽并存等多類病癥。藤主通，循經(jīng)絡(luò)，無所不至，故可通達(dá)十二脈，運(yùn)用于全身各處疾病。復(fù)雜性肉芽腫性乳腺炎病程長，且具有易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，符合中醫(yī)“久病入絡(luò)”“久病在絡(luò)”的特征，而從其病機(jī)而言，也多有絡(luò)病中氣滯脈絡(luò)、久病及血、絡(luò)脈瘀阻、痰瘀互結(jié)的發(fā)病特點(diǎn)，藤類藥物具有搜剔通絡(luò)的功效，為治療慢性乳腺疾病提供保障。呂培文教授抓住肉芽腫性乳腺炎“氣血失和、陰陽不調(diào)”的病機(jī)，針對(duì)半陰半陽證使用四藤調(diào)理樞機(jī)，通行十二經(jīng)，行氣活血，調(diào)和陰陽，最終達(dá)到氣血調(diào)和、陰平陽秘的效果。其他常用藥有天仙藤、首烏藤、鉤藤、絡(luò)石藤等[27]。

3 典型案例

患者，女，32 歲，因“雙乳紅腫破潰1 個(gè)月”來首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院乳腺科就診?，F(xiàn)病史：患者2018 年4 月初出現(xiàn)右乳紅腫疼痛，使用抗生素、激素等方法治療，乳房結(jié)塊不消，病情無明顯緩解；5 月中旬病情進(jìn)一步發(fā)展，新發(fā)左乳腫物，同時(shí)雙乳膿腫形成，腫脹疼痛明顯，體溫38.5℃。且出現(xiàn)雙下肢結(jié)節(jié)紅斑，行走困難。5 月17 日行雙乳膿腫切開引流術(shù)，病情不緩解。粗針穿刺病理考慮肉芽腫性乳腺炎。2018 年5 月23 日初診：患者為術(shù)后第6 天，雖較大膿腫得以引流緩解，但右乳全乳及左乳下方均仍有較明顯實(shí)性病灶，紅腫熱痛，刺痛明顯，且存在發(fā)熱，體溫最高38.5℃?；颊咴V有頭痛、乏力、多汗、食欲不佳、眠差、煩躁、便溏等不適。查體：右乳紅腫，范圍波及全乳，內(nèi)上象限可見引流管，淡紅色滲液，伴少量絮狀物，右乳按之質(zhì)偏硬，皮溫高，壓痛明顯。左乳皮色正常，引流管已拔除，下方可觸及腫物，范圍約5.0 cm×1.5 cm，局部皮溫高，質(zhì)硬，有壓痛感。雙下肢散在結(jié)節(jié)性紅斑，皮溫高，壓痛（+）。舌紫暗尖紅、苔黃膩，脈沉細(xì)。證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治以清熱祛濕、托里透膿。方藥：連翹15 g、蒲公英30 g、黃芩10 g、赤芍15 g、太子參15 g、冬瓜子30 g、元胡10 g、生黃芪60 g、當(dāng)歸10 g、蒼術(shù)10 g、白花蛇舌草30 g、雞血藤15 g、金銀藤15 g、虎杖30 g、陳皮10 g、生麥芽30 g、炒酸棗仁15 g、茯神15 g、砂仁6 g 后下。20 劑水煎服。外敷芙蓉軟膏、定痛膏，1∶1 混合外用。同時(shí)身心同調(diào)，囑患者注意調(diào)節(jié)情志，保持心情舒暢。2018 年6 月12 日二診：患者體溫已恢復(fù)正常，煩躁、寐差、食欲不佳等全身癥狀明顯緩解，下肢結(jié)節(jié)性紅斑已不明顯，訴乳房仍有疼痛。專科查體：右乳引流口已愈合，右乳上方腫物較前縮小，觸診仍有腺體增厚感，外上可見紅腫，范圍約4 cm，少量波動(dòng)感，觸痛明顯。左乳腫物質(zhì)地仍略硬，大小基本同前。舌尖紅，脈細(xì)滑。證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治以清熱祛濕、托里透膿。方藥組成：柴胡10 g、牛蒡子15 g、赤芍30 g、黨參12 g、白芷15 g、皂刺15 g、桔梗10 g、生黃芪30 g、炒白術(shù)12 g、茯苓12 g、澤瀉12 g、白花蛇舌草30 g、元胡30 g、川芎20 g、青皮15 g、蒲公英30 g。14 劑水煎服。外用鐵箍散軟膏、復(fù)方化毒膏，1∶1 混合外用。后多次于門診調(diào)方，皆在此方的基礎(chǔ)上根據(jù)兼癥加減化裁。經(jīng)治療左乳結(jié)塊逐漸縮小，病灶由陰轉(zhuǎn)陽，結(jié)塊局部開始紅腫，逐漸形成膿腫，8 月20 日行左乳膿腫切開引流。2018 年8 月27 日三診：雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑已愈，行動(dòng)自如，無疼痛?；颊咴V偶有頭痛，情志較前明顯好轉(zhuǎn)，偶有不暢，口苦，乏力，多汗，納可，眠差，大便偏干。查體：右乳局部質(zhì)略韌，皮溫正常，輕壓痛，乳暈上方略有波動(dòng)感；左乳紅腫區(qū)域縮小，病灶局限，較前縮小。舌暗紅，苔白微膩，脈沉細(xì)。證屬氣血兩虛、余毒未凈，治以健脾和胃、益氣生肌，方藥如下：生黃芪30 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、赤芍20 g、連翹30 g、玄參15 g、桔梗10 g、白芷10 g、炒薏米15 g、土貝母10 g、蒲公英30 g、白花蛇舌草15 g、虎杖15 g、元胡10 g、柴胡6 g、蓮子心5 g、生甘草5 g，14 劑口服。外用藥同前，繼續(xù)鐵箍散軟膏、復(fù)方化毒膏，1∶1 混合外用。后定期門診復(fù)診，腫物逐漸較前縮小，瘡口逐漸愈合。2018 年11 月19 日四診：雙乳松軟，腫物已消失，潰口愈合，臨床治愈，超聲下顯示無明顯病灶，隨訪半年無復(fù)發(fā)。

按語：此為難愈性肉芽腫性乳腺炎病案，初診時(shí)患者新發(fā)腫物不足2 周，從時(shí)間而言屬急性期，但既有膿腫又有腫物，且已行切開引流手術(shù)，故存在潰口，四種發(fā)病階段在此患者身上同時(shí)體現(xiàn)，且患者雙乳發(fā)病，此起彼伏，臨床治療十分棘手?；颊呒扔芯植考t腫又有潰口，且伴隨大范圍僵塊，欲膿不膿、欲消不消、欲斂不斂，在外科常用消、托、補(bǔ)三法中如何選擇是難點(diǎn)之一?；颊咧耙呀?jīng)激素、抗生素、手術(shù)等多重治療，使得患者正氣損傷，病情更加復(fù)雜。雙乳腫物均較大，既有陽證表現(xiàn)，又有陰證、虛證表現(xiàn)，呂培文教授詳查局部體征，結(jié)合全身表現(xiàn)及自覺癥狀，結(jié)合舌脈，四診合參，辨此例為半陰半陽證。一診時(shí)患者正虛邪實(shí)為主要矛盾，機(jī)體無力托毒外出，緩?fù)兄委熤幸匝a(bǔ)為主，清熱祛邪為輔，透托次之。方中所用雞血藤、金銀藤既有行氣補(bǔ)血之功，又具清熱解毒之效，并可調(diào)和氣血陰陽。二診時(shí)可見，經(jīng)過治療，患者正氣得復(fù)，已有托里透膿之力，局部膿腫進(jìn)一步形成，邪毒較前減輕，但仍有留存，故仍有炎性片塊，質(zhì)地偏硬，皮色正常。此時(shí)仍以緩?fù)蟹ㄖ委?，但和第一次用藥相比，鑒于正氣已部分恢復(fù)，增加透托之力。此時(shí)治療托法為主，補(bǔ)養(yǎng)為輔，清解法次之。外治法以清熱消癰、托毒外出為要，選用鐵箍散、復(fù)方化毒膏外用，將透托法用于外治。遵循吳師機(jī)所說“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者，法耳”[28]。經(jīng)治療后正氣得復(fù)，透膿外出，三診時(shí)為再次膿腫切排后，膿腔膿腐已不多，瘡面肉芽蒼白水腫，愈合緩慢，此時(shí)處于潰口期，為正虛而邪不實(shí)，腐尚有，肌未長。治療上雖仍以緩?fù)袨榉?，但此時(shí)正虛為主要矛盾，所以以補(bǔ)為主，托法與清消為輔。全方補(bǔ)中有托、托中有消，以補(bǔ)益氣陰斂瘡為主，清消余毒為輔。

4 小結(jié)

半陰半陽證在臨床表現(xiàn)復(fù)雜，通過總結(jié)呂培文教授應(yīng)用調(diào)和陰陽法及緩?fù)蟹ㄖ委熾y愈性肉芽腫性乳腺炎的辨證論治思想及其擅用托法、和法的觀點(diǎn)探討呂教授治療難愈性肉芽腫性乳腺炎的思路，學(xué)習(xí)挖掘名老專家經(jīng)驗(yàn)，提高臨床能力。