戎 梅 趙 偉

安徽省淮北市人民醫(yī)院影像科，安徽淮北 235000

肝癌是臨床上常見(jiàn)的惡性腫瘤，最新的流行病調(diào)查分析和國(guó)家癌癥中心公布的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，隨著診療手段和篩查分析的干預(yù)，肝癌的病死率逐漸降低，患者生存率逐漸提高，但肝癌仍一直保持高發(fā)病率的態(tài)勢(shì)，仍是公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重要難題[1-3]。早期診斷和及時(shí)治療是顯著提升肝癌患者治療有效率和生存率的重要因素[4-5]，而常見(jiàn)的磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）掃描序列容易產(chǎn)生生理偽影，從而影響診斷的靈敏度和特異性，彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）是MRI 檢測(cè)中的一種新技術(shù)序列，其在各個(gè)學(xué)科領(lǐng)域均有著良好的應(yīng)用效能[6-7]。本研究以94 例肝細(xì)胞癌患者為研究對(duì)象，對(duì)各個(gè)患者同時(shí)采用MRI、DWI 檢查，收集動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)磁共振成像（dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI）圖像，綜合分析各個(gè)患者的檢查資料結(jié)果和病理學(xué)診斷結(jié)果，探討研究MRI、DWI 聯(lián)合DCE 在肝癌診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析安徽省淮北市人民醫(yī)院2018 年2 月至2021 年10 月收治的94 例肝癌患者，其中男64 例，女30 例，年齡35～85 歲，平均（58.63±7.41）歲；病程3～18 個(gè)月，平均（10.62±1.85）個(gè)月；54 例原發(fā)性肝癌，22 例復(fù)發(fā)性肝癌，18 例肝癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為肝細(xì)胞癌；②臨床指征符合2019 年版《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》[8]中的相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)；③合并肝炎病毒感染、長(zhǎng)期酗酒、肝硬化、肝癌家族史等高危情形之一。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他肝臟病變或肝臟結(jié)構(gòu)異常；②合并臟器功能不足和嚴(yán)重代謝性疾病。研究?jī)?nèi)容和方案均符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理要求（倫理學(xué)審核批號(hào)：2018-25），研究前已征得患者本人及其家屬同意，并簽署研究知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

患者入院后立即行MRI、DWI 和DCE 檢查，采用飛利浦Ingenia 3.0T 全數(shù)字磁共振系統(tǒng)作為檢查儀器，配合8 通道腹部相控陣線(xiàn)圈。所有患者禁水禁食8 h，取仰臥位，足尖進(jìn)入后檢測(cè)定位定于上腹部劍突下方，首先進(jìn)行T1WI 和T2WI 常規(guī)MRI 軸位掃描后，依次進(jìn)行mDIXON 序列檢測(cè)（包含T2SPIR AX MVXDHR-RT 序列、mDIXON-art dual 序列、mDIXON-portal blance 序列）。常規(guī)序列檢查完成后進(jìn)行DCE-MRI 掃描，所有患者應(yīng)用肝臟特異性對(duì)比劑，并于普通常規(guī)MRI 掃描完成后0.5 h 內(nèi)再進(jìn)行增強(qiáng)掃描。最后進(jìn)行MRI-DWI 掃描，設(shè)置儀器為DWI 呼吸觸發(fā)模式，掃描重復(fù)時(shí)間定為744 ms，回波時(shí)間定為63 ms，視野矩陣為40.0 cm×32.9 cm，脈沖重復(fù)激發(fā)次數(shù)為3 倍，掃描層厚為7.5 mm，層間距為0，擴(kuò)散方向?yàn)槿较颍珼WI-b=800 mm2，掃描時(shí)間設(shè)置為126 s。

1.3 觀察指標(biāo)

①M(fèi)RI 檢查結(jié)果。比較不同肝區(qū)部位的MRI 信號(hào)水平情況，同時(shí)對(duì)照比較患者的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像情況。②表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）。對(duì)采集的DWI 圖像進(jìn)行處理分析，計(jì)算ADC 數(shù)值進(jìn)行進(jìn)一步量化分析，將患者的病理檢驗(yàn)結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)分患者正常肝區(qū)和病變肝區(qū)DWI 圖像的信號(hào)強(qiáng)度，計(jì)算感興趣區(qū)的ADC 數(shù)值，感興趣區(qū)需＜100 mm2。ADC 計(jì)算公式：ADC=In（SI低/SI高）/（b高-b低），SI低為低b 值設(shè)定下DWI 成像中感興趣區(qū)組織的信號(hào)強(qiáng)度，SI高為高b 值設(shè)定下DWI 成像中感興趣區(qū)組織的信號(hào)強(qiáng)度，感興趣區(qū)ADC 值的測(cè)量需要注意避開(kāi)肝部主要血管和膽管系統(tǒng)以避免計(jì)算結(jié)果出現(xiàn)誤差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI 檢查結(jié)果

正常肝區(qū)組織的T1WI 和T2WI 信號(hào)呈等信號(hào)水平，但DWI 信號(hào)呈較低水平；而病變肝區(qū)的T1WI 呈低信號(hào)水平，病變肝區(qū)的T2WI 信號(hào)呈等信號(hào)或稍高信號(hào)水平，但DWI 信號(hào)呈明顯高信號(hào)水平；病變肝區(qū)DWI 提示該部分肝區(qū)分子彌散運(yùn)動(dòng)受限，DCE 圖像中可見(jiàn)對(duì)比劑應(yīng)用前后肝區(qū)呈現(xiàn)快進(jìn)快出、從高到低的信號(hào)水平。見(jiàn)圖1。

2.2 ADC 檢查結(jié)果

患者病變肝區(qū)的平均ADC 值為（1.17±0.14）×10-3mm2/s，低于正常肝區(qū)的（1.81±0.16）×10-3mm2/s，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=29.1860，P ＜0.001）。

3 討論

隨著我國(guó)癌癥篩查和治療技術(shù)的進(jìn)步，許多癌癥和惡性腫瘤的患病死亡率不斷降低，多數(shù)癌癥患者的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后情況也較為良好，肝癌是我國(guó)癌癥調(diào)查和癌譜構(gòu)成中極為常見(jiàn)的一種惡性腫瘤[9-10]，相關(guān)癌癥治療和死亡的高危因素研究中顯示，年齡、病理分期、合并基礎(chǔ)疾病情況和病程均是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11-13]。因此，以更具診斷靈敏度和特異性的前期檢查手段對(duì)患者進(jìn)行篩查和診斷，才能最為有效地提升肝癌患者的生存率和治療轉(zhuǎn)歸情況。

目前臨床上較為常用的肝癌篩查手段為CT 平掃、加強(qiáng)平掃或是MRI 常規(guī)序列檢查[14-16]，通過(guò)影像學(xué)檢查資料和血清甲胎蛋白等具有顯著靈敏度的血液篩查指標(biāo)來(lái)結(jié)合判斷，能有效探查患者的病情狀況，但同時(shí)此類(lèi)方法也具有一定的局限性[17]。由于肝癌患者病變組織分期和患者自身血液情況的差異，CT 平掃或MRI 常規(guī)序列均具有一定的局限性，在癌細(xì)胞分裂初期，低度分化和高分裂速度導(dǎo)致許多癌細(xì)胞供血不足，從而引起組織液滲透細(xì)胞引起細(xì)胞輕度水腫，但在CT 或常規(guī)MRI 序列下表現(xiàn)并不明顯[18]，在基層醫(yī)院中如果缺乏有效的多類(lèi)篩查程序或閱片判斷出現(xiàn)一定誤差，極易導(dǎo)致漏診或是誤診的出現(xiàn)，由此，從根本上建立綜合有效的癌癥篩查機(jī)制才是目前癌癥臨床治療實(shí)踐中的重要任務(wù)。

病理學(xué)診斷結(jié)果是目前最為根本，也是最為準(zhǔn)確的診斷方法，但病理檢查往往是有創(chuàng)檢查，患者對(duì)診斷檢查的配合度也較低。DWI 是20 世紀(jì)末期廣泛應(yīng)用于腦外科的檢查手段，其能借助于對(duì)人體組織的水分子無(wú)序擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)沖擊成像，從而對(duì)被檢查部位的組織供血情況和組織液狀況進(jìn)行綜合判斷，但無(wú)法用于組織結(jié)構(gòu)重疊等較為復(fù)雜的人體部位[19]。而在3.0T MRI 儀器的引入普及之后，單次激發(fā)回波技術(shù)的應(yīng)用使得DWI 技術(shù)開(kāi)始擴(kuò)展到多個(gè)人體部位的檢查診斷應(yīng)用中，在3.0T MRI 的支持下，DWI 技術(shù)在對(duì)腹部、泌尿系統(tǒng)等部位腫瘤的診斷均具有良好的診斷應(yīng)用價(jià)值，避免了傳統(tǒng)自旋回波序列180°對(duì)稱(chēng)梯度的檢查下布朗運(yùn)動(dòng)所導(dǎo)致的分子位置變化，從而有效保證了多次掃描下組織信號(hào)的穩(wěn)定，減少信號(hào)減弱帶來(lái)的誤差[20-23]。除此之外，DCE 功能的配合能夠有效清理MRI 常規(guī)序列和DWI 檢查所導(dǎo)致的生理偽影，結(jié)合對(duì)比劑的應(yīng)用能夠更加清楚地反映患者病變部位的組織生理變化。由此，聯(lián)合DWI 和DCE 結(jié)果判斷患者肝區(qū)的病變狀況具有更加顯著的效果[24-26]。

本研究結(jié)果顯示，患者正常肝區(qū)組織的T1WI 和T2WI 信號(hào)均呈穩(wěn)定的等信號(hào)水平，DWI 呈低信號(hào)水平，與患者的實(shí)際病理檢查結(jié)果基本一致；而從患者的病變肝區(qū)情況來(lái)看，T1WI 信號(hào)與病理結(jié)果一致性較差，而T2WI 信號(hào)呈現(xiàn)稍高信號(hào)或等信號(hào)，無(wú)法在第一時(shí)間判斷患者的肝區(qū)病變狀況；但結(jié)合DCE 成像清除生理偽影后，患者病變肝區(qū)的信號(hào)反饋更加清晰，癌細(xì)胞的擴(kuò)展不僅導(dǎo)致了局部組織的細(xì)胞水腫，還阻滯了水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，從而在DWI 成像上呈現(xiàn)明顯的高信號(hào)水平，而ADC 值的計(jì)算還進(jìn)一步印證DWI 的影像判斷，隨著ADC 值的降低，檢測(cè)部位的水分子彌散速度越慢，信號(hào)衰減也越小，在DWI 成像上呈現(xiàn)出明顯的高信號(hào)水平。

綜上所述，MRI、DWI 及DCE 技術(shù)對(duì)肝癌的診斷均具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，臨床中結(jié)合應(yīng)用可以有效提高前期影像學(xué)診斷的準(zhǔn)確性，同時(shí)ADC 值有助于進(jìn)一步量化和驗(yàn)證閱片結(jié)果，從而提升診斷的準(zhǔn)確程度。由于本研究的樣本數(shù)量較少，對(duì)于DWI、DCE 以及其他肝癌分子標(biāo)志物的關(guān)系研究有限，今后應(yīng)結(jié)合大樣本開(kāi)展多中心研究，以進(jìn)一步探查MRI 技術(shù)的深入應(yīng)用。