尿毒癥合并急性上消化道出血1例護(hù)理

方文潔?李萍?姜夢(mèng)婷

摘要：本文從用藥護(hù)理、血液透析護(hù)理、飲食護(hù)理等方面著手，總結(jié)了1例尿毒癥合并急性上消化道出血患者的護(hù)理。

關(guān)鍵詞：尿毒癥;急性上消化道出血;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】 R573.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2022）04--01

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，是常見(jiàn)的急癥，病死率高達(dá)8%～13.7%[1]。而尿毒癥患者也可發(fā)生消化道出血，當(dāng)尿毒癥患者合并急性上消化道出血時(shí)，如治療護(hù)理不當(dāng)，嚴(yán)重者危及患者生命，我科于2021年10月28日收治了1例尿毒癥合并急性上消化道出血患者，經(jīng)積極治療和護(hù)理，順利出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1? 臨床資料

1.1 一般資料? 楊某，男，61歲，因“兩天內(nèi)解柏油樣便7次，量約1500克伴出冷汗?！庇?021年10月28日由急診收入我院消化內(nèi)科。入院診斷為：急性上消化道出血?；颊哂谌朐呵?天上午，家中進(jìn)食早餐后逐漸出現(xiàn)惡心、干嘔、出冷汗，之后出現(xiàn)便意，間歇解柏油樣便三次，每次量約400g，排便后上述癥狀有所緩解，但明顯活動(dòng)后感頭暈、心悸、乏力，其未引起重視，未留取糞便至醫(yī)院就診;晚餐后再次出現(xiàn)便意，先后解柏油樣便三次;家人陪其來(lái)院就診途中，解柏油樣便一次，以上四次排便每次量約50-80g左右，總量約300g;解便后否認(rèn)惡心、嘔吐、腹痛、出冷汗，否認(rèn)反酸、解膿血粘液便、鮮血便，否認(rèn)黑朦、胸悶、胸痛、氣急;仍訴日?；顒?dòng)后反復(fù)有心悸、乏力、頭暈癥狀。遂由急診收入我院消化內(nèi)科。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸? 入院當(dāng)天血紅蛋白67.0g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.27×10^12/L，紅細(xì)胞壓積19.4%，上腹部CT提示食道下段管壁增厚，食管胃底多發(fā)迂曲增粗血管影，考慮食管靜脈曲張可能，請(qǐng)結(jié)合臨床進(jìn)一步檢查。胃腔內(nèi)較多食糜影。動(dòng)脈硬化。遵醫(yī)囑予5%葡萄糖注射液50ml+醋酸奧曲肽0.2mg靜推泵8小時(shí)維持，予0.9%氯化鈉注射液100ml+泮托拉唑40mg靜滴。入院第二天血紅蛋白56.0g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.93×10^12/L，紅細(xì)胞壓積16.8%，遵醫(yī)囑予輸注Rh陽(yáng)性B型同型紅細(xì)胞懸液2u。復(fù)查血紅蛋白79.0g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.6 3×10^12/L，紅細(xì)胞壓積23%。予入院第6天停用醋酸奧曲肽、泮托拉唑。入院第9天，患者糞隱血呈弱陽(yáng)性，全身浮腫，顏面部浮腫嚴(yán)重，遵醫(yī)囑予無(wú)肝素血透治療，血透治療后患者全身浮腫情況明顯減輕。入院第12天復(fù)查糞隱血呈陰性。為清除體內(nèi)水分及炎癥介質(zhì)，調(diào)整液體平衡，于入院第2、5-9、12、14、16天分別予無(wú)肝素血透治療。11月13日順利出院。

2 治療與護(hù)理

2.1 密切觀察病情與正確估計(jì)出血量? 觀察患者有無(wú)嘔吐、黑便或便血。如有嘔吐，觀察嘔吐物的顏色是否呈咖啡色。觀察并指導(dǎo)患者自我觀察糞便的色、質(zhì)、量?；颊呷绯霈F(xiàn)頭暈、乏力、煩躁不安、脈速、上腹部飽脹不適、頻繁呃逆、心率增快、血壓降低等，則提示有消化道出血的可能。一般糞隱血陽(yáng)性，則出血量>5-10ml/日;出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)黑便，則出血量達(dá)50-100ml/日;胃內(nèi)積血量達(dá)到250-300ml/次，則引起嘔血。通常出血量<400ml則不出現(xiàn)全身癥狀，出血量≥400-500ml，則可出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力等癥狀;短時(shí)間內(nèi)出血量>1000ml時(shí)，則出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭[2]。

2.2 用藥治療? ①藥物止血：入院第1-5天遵醫(yī)囑予5%葡萄糖注射液50ml+醋酸奧曲肽0.2mg靜推泵8小時(shí)維持，用藥過(guò)程中，不能斷用，觀察患者注射部位有無(wú)紅腫、疼痛，有無(wú)針刺感或燒灼感。②保護(hù)胃黏膜：遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液100ml+泮托拉唑40mg靜滴，通過(guò)抑制胃壁細(xì)胞的鈉-鉀ATP酶，從而起到抑制胃酸分泌的效果。

2.3 血液透析的護(hù)理? 行血液透析前對(duì)患者進(jìn)行充分的護(hù)理評(píng)估。透析過(guò)程中，血透室護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率的變化，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、滲血，注意機(jī)器的運(yùn)行情況。血透結(jié)束回病房后，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，觀察血透管敷料外觀是否清潔干燥、有無(wú)滲血。每日按時(shí)監(jiān)測(cè)患者左手動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，觀察有無(wú)血管摩擦音，嚴(yán)禁在該肢體測(cè)量血壓及進(jìn)行靜脈穿刺，避免發(fā)生瘺管的堵塞。

2.4 飲食護(hù)理? 出血急性期予以禁食;無(wú)無(wú)活動(dòng)性出血或嘔血患者可少量、清淡食用軟質(zhì)流食;患者消化道出血停止后可為之安排營(yíng)養(yǎng)豐富、易吸收消化的 半流食，以少食多餐為原則逐步恢復(fù)飲食。禁食刺激性食物，如咖啡、濃茶等，戒煙酒。進(jìn)食前后囑患者漱口，同時(shí)注意口腔黏膜變化[3]。

3 討論

曾有研究[4] 86例患者均行急診胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)急性胃黏膜病變42例（48. 8% ），胃潰瘍21例（24.5% ），十二指腸球部潰瘍 16 例（18.6% ），食管黏膜糜爛5例（5.8% ），肝硬化食管靜脈曲張2例（2.3% ）。 其中幽門螺旋桿菌陽(yáng)性68例（79.1% ）。還有報(bào)道指出，尿毒癥患者3%-7%死于上消化道大出血。小量而持續(xù)性的消化道出血較常見(jiàn)，每日約6ml。尿毒癥患者的毒素排泄障礙，凝血功能下降[6] ，同時(shí)，透析過(guò)程中應(yīng)用肝素抗凝，嚴(yán)重破壞了患者的凝血機(jī)制，使患者出血的風(fēng)險(xiǎn)增加[7] 。此患者行CT檢查提示：食管靜脈曲張可能。但未行胃腸鏡檢查，無(wú)法確診具體出血原因。指導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)。對(duì)一些可誘發(fā)或加重潰瘍病癥狀，甚至引起并發(fā)癥的藥物應(yīng)忌用，如水楊酸類、利血平、保泰松等。加強(qiáng)飲食護(hù)理，注意飲食衛(wèi)生、合理安排作息時(shí)間，并要求患者家屬參與其中，嚴(yán)密觀察生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，避免再次出血的可能。

參考文獻(xiàn)：

[1] 關(guān)玉霞.北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科護(hù)理工作指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016.

[2]高莉，任啟芳.尿毒癥并發(fā)上消化道出血19例護(hù)理體會(huì)[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，27（3）：267-268.DOI：10.3969/j.issn.1000-2200.2002.03.047.

[3]蒙曉潔.尿毒癥患者維持性血液透析并發(fā)上消化道出血的護(hù)理體會(huì)[J].健康必讀，2019，（1）：34-35.

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