朱婕 徐南嬌

【摘要】總結(jié)1例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者PCI術(shù)后并發(fā)穿刺處急性皮膚損傷的護理經(jīng)驗。護理要點包括運用傷口評估三角動態(tài)評估，選擇合適敷料預(yù)防感染并濕性愈合，無粘性包扎傷口;采取精細化護理措施，預(yù)防醫(yī)用膠粘劑相關(guān)性皮膚損傷;重視營養(yǎng)支持，做好病情觀察及心理護理。患者術(shù)后第7天，皮膚傷口開始愈合，好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后第20天隨訪，傷口完全愈合。

【關(guān)鍵詞】類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;冠狀動脈介入治療;皮膚損傷;護理

基金項目：2019年南京大學(xué)管理研究所醫(yī)院管理課題項目（NDYG2019018）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為主要表現(xiàn)的慢性全身性自身免疫性疾病，可導(dǎo)致呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)的病變。研究表明，RA患者心血管疾病發(fā)病率是普通人群的4倍，其發(fā)生冠心病的風(fēng)險高達1.63倍。經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前診治冠心病的主要手段，而RA患者病變以關(guān)節(jié)受累為主，尤以大關(guān)節(jié)如腕關(guān)節(jié)等為甚，這也給經(jīng)橈動脈穿刺行PCI帶來了挑戰(zhàn)。PCI術(shù)后常見的穿刺并發(fā)癥是出血、血腫等，出現(xiàn)急性皮膚損傷較為少見。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者因類風(fēng)濕因子活動、長期使用激素等原因，經(jīng)常會導(dǎo)致皮膚損傷且難以愈合，是護理的難點。我科于2020年6月收治1例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎行PCI術(shù)的患者，術(shù)后伴有穿刺處急性皮膚損傷，經(jīng)過精心治療和護理，患者愈合，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者，男，66歲，因“胸痛發(fā)作1周”于2020年6月7日入院，診斷為：1、不穩(wěn)定型心絞痛;2、冠心病;3、高血壓病1級（極高危）;4、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;5、陳舊性腦梗死。既往有高血壓病史12年，口服非洛地平2.5mg qd，血壓最高150/90mmHg;類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎32年，長期口服地塞米松0.75mg qd，腦梗死病史十年，口服腦心通。入院查體：T：36.2℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：126/80mmHg。全身皮膚菲薄，雙上肢指關(guān)節(jié)畸形。外院冠狀動脈增強CT顯示：左前降支近中段心肌橋，回旋支局部管腔重度狹窄，幾近閉塞。心電

圖示：竇性心律，T波異常（前壁心肌缺血可能），70次/分。心臟彩超：左室射血分數(shù)56%。實驗室檢查：肌鈣蛋白T：0.025ug/L，肌酸激酶同工酶：7U/L，總蛋白：58.2g/L，白蛋白：36.8g/L，血紅蛋白：143g/L。

治療上予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、擴冠降壓等冠心病規(guī)范化治療以及地塞米松抗炎治療。入院第2天經(jīng)右橈動脈行冠狀動脈造影術(shù)，結(jié)果示：左主干正常，左前降支近中段病變90%，回旋支中遠段病變85%，右冠狀動脈中段狹窄30%，分別于左前降支和回旋支各植入支架1枚，共用肝素7800U，術(shù)后出現(xiàn)右橈動脈穿刺部位急性皮膚損傷，傷口大小約4cm*10cm，基底部90%紅色組織，10%黃色組織，中等量滲液，無臭味;傷口邊緣不規(guī)則，界限清，橈動脈搏動良好。局部指壓止血40分鐘后予碘伏紗布覆蓋彈力繃帶包扎，制動并予冰袋外敷?；夭》亢?小時放松，4小時后敷云南白藥，更換碘伏紗布，右橈動脈搏動良好。在傷口護理組的指導(dǎo)下，運用傷口評估三角評估創(chuàng)面后予生理鹽水清洗，聯(lián)合磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠體敷料+重組牛堿性成纖維細胞生長因子+自粘性軟聚硅酮泡沫敷料換藥，根據(jù)滲液的情況進行換藥，術(shù)后第4天后可見破潰無擴大，滲液減少，術(shù)后第7天傷口開始愈合，術(shù)后第20天傷口完全愈合。

2 護理

2.1 傷口護理

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種自身免疫系統(tǒng)性疾病，因疾病活動、長期使用激素或免疫抑制劑、全身營養(yǎng)狀況差等因素，經(jīng)常會發(fā)生皮膚損傷，加之PCI是有創(chuàng)性操作、術(shù)中使用肝素及術(shù)后加壓包扎，進一步延緩傷口愈合。因此，我們由病區(qū)傷口護理組網(wǎng)絡(luò)成員聯(lián)系傷口造口?？谱o士，在其指導(dǎo)下進行護理，如下：

（1）術(shù)后第1天：①創(chuàng)面評估：運用傷口評估三角評估傷口，傷口位于右腕關(guān)節(jié)上方橈動脈穿刺處，大小約4cm*10cm，傷口基底部90%紅色組織，10%黃色組織，中等量滲液，無臭味;傷口邊緣不規(guī)則，界限清;周圍皮膚發(fā)紅伴有20cm*10cm瘀紫，皮膚菲薄，傷口處于炎性滲出期。②預(yù)防感染，濕性愈合：患者傷口處于炎性滲出期，圍術(shù)期口服抗血小板聚集藥物、PCI術(shù)中使用肝素等均增加傷口出血的風(fēng)險，因此預(yù)防感染是關(guān)鍵。生理鹽水棉球清洗傷口待干后，使用磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠體敷料覆蓋創(chuàng)面，磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠體敷料能釋放銀離子殺菌，可用于溶解壞死組織和控制感染，同時具有保持傷口濕潤，軟化焦痂，提供濕性愈合環(huán)境。③無粘性包扎傷口：患者傷口周圍皮膚發(fā)紅伴有20cm*10cm瘀紫，皮膚菲薄，又長期使用激素，極易導(dǎo)致皮膚進一步撕裂。因此，使用自粘性軟聚硅酮泡沫敷料覆蓋傷口，該敷料為無粘性，柔和無損傷，從而減輕疼痛及對皮膚的創(chuàng)傷。另外，因傷口在腕關(guān)節(jié)處，活動后會導(dǎo)致自粘性軟聚硅酮泡沫敷料脫落，因而外裹兩層紗布將創(chuàng)面完全覆蓋，再用彈力繃帶輕輕加壓包扎，以受力部位為主，紗布范圍大于彈力繃帶，防止進一步撕脫傷。若傷口滲液量是少量或中量，每兩天換藥，滲液量大每天換藥。

（2）術(shù)后第4天：傷口縮小至3cm*8cm，基底部基本以紅色組織為主，中量滲液，傷口邊緣上皮化，周圍瘀紫已逐漸擴散，傷口處于增生期，這一時期關(guān)鍵是保持傷口滲液平衡，保護肉芽組織，促進增長。生理鹽水清洗并探查傷口后，在傷口處噴灑重組牛堿性成纖維細胞生長因子，該生長因子是一種多功能細胞生長因子，對細胞具有促進修復(fù)和再生作用。同樣使用磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠體敷料覆蓋創(chuàng)面，無粘性包扎傷口，從而保護新生肉芽組織，促進傷口愈合。

（3）術(shù)后第7天：患者出院時，傷口縮小至2cm*4cm，基底部100%紅色組織，少量滲液，傷口周邊組織有上皮爬行，換藥方法同術(shù)后第4天。

（4）術(shù)后第20天隨訪患者傷口完全爬皮，傷口愈合，愈合過程見圖1。

2.2 預(yù)防醫(yī)用膠粘劑相關(guān)性皮膚損傷

醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷（Medical Adhesive Related Skin Injury，MARSI）是醫(yī)用粘膠移除后，皮膚出現(xiàn)持續(xù)30 min甚至更長時間的紅斑伴或不伴水皰、糜爛或撕裂等皮膚異常的癥狀。MARSI會引起患者疼痛、感染、傷口擴大，影響愈合及生活質(zhì)量。65歲以上老年人MARSI發(fā)生率為15.5%。MARSI危險因素包括年齡、MARSI發(fā)生史、皮膚干燥情況、是否使用類固醇藥物、抗凝藥、化療藥等，是否有腎衰竭、糖尿病、慢性心臟病等疾病病史。該患者為66歲老年男性，長期使用類固醇類激素地塞米松，有冠心病病史，皮膚菲薄，表皮干燥，又有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，皮膚屏障功能低，是MARSI的高危人群。該患者外院冠脈CTA示回旋支局部管腔重度狹窄，幾近閉塞，此次就診的目的是行PCI術(shù)，開通血管。但PCI術(shù)術(shù)前需建立靜脈通路，穿刺留置針，患者雙上肢指關(guān)節(jié)畸形，那么既要保護關(guān)節(jié)功能，又要避免MARSI的發(fā)生。針對該情況，我們查閱參考相關(guān)文獻，與醫(yī)療組溝通后，采取以下措施：①皮膚保護：指導(dǎo)患者每日早晚2次涂抹保濕潤膚霜，患者左室射血分數(shù)為56%，腎功能良好，每天攝入液體1500-2000ml來改善皮膚干燥的狀況。②人員選擇：選取經(jīng)驗豐富的高年資護士穿刺靜脈留置針，與患者和家屬做好溝通。③操作步驟：選擇左前臂粗、直靜脈，避開關(guān)節(jié)。使用碘伏消毒，完全待干后進行穿刺，穿刺成功后使用3M抗菌型透明敷料無張力粘貼，適當(dāng)按壓，撫平敷料。為了減少膠帶對皮膚的刺激，使用真絲膠帶采取“高舉平臺法”將正壓接頭妥善固定在敷料上，而且輸液接頭的膠帶方向與皮膚朗格氏線平行。④觀察及維護：密切觀察穿刺部位有無紅腫熱痛及外滲等并發(fā)癥，做好宣教，詢問患者有無使用醫(yī)用膠粘劑有關(guān)的疼痛及瘙癢，如有異常及時拔除。⑤及時拔除：拔除留置針時適當(dāng)繃緊皮膚，先使用生理鹽水棉簽濕潤貼膜，采用無張力移除貼膜，拔除后用生理鹽水棉簽及時清除多余粘膠。本例患者手術(shù)當(dāng)日在左前臂穿刺留置針，術(shù)后第一天下午拔除留置針，住院期間未出現(xiàn)MARSI。

2.3 病情觀察

該患者PCI術(shù)后出現(xiàn)穿刺處急性皮膚損傷，密切觀察患者生命體征、主訴、傷口有無出血和滲液，術(shù)肢皮溫、顏色以及橈動脈搏動情況，防止傷口進一步擴大。另外，由于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的交感神經(jīng)活性增強和炎癥活動，通過心室復(fù)極期間的電干擾導(dǎo)致心律失常和心源性猝死，因此注意觀察有無ST-T改變，室性心律失常等惡性心律失常先兆?；颊唛L期服用激素，因此還注意監(jiān)測生化、心肌損傷標(biāo)志物和血常規(guī)等指標(biāo)，保持電解質(zhì)以及酸堿平衡，注意觀察有無出血、血腫、圍術(shù)期心肌梗死、心包填塞等術(shù)后并發(fā)癥。患者住院期間未出現(xiàn)傷口進一步擴大以及相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后第7天出院。

2.4 營養(yǎng)支持

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者由于治療需要服用激素，消耗大量蛋白質(zhì)、水分和熱量，組織缺乏修復(fù)和傷口愈合的能力，易導(dǎo)致營養(yǎng)不良，從而導(dǎo)致傷口難以愈合。另外，糖皮質(zhì)激素刺激分泌胃蛋白酶及胃酸，抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，故可誘發(fā)或加劇消化性潰瘍甚至引發(fā)上消化道出血。研究表明，營養(yǎng)治療能夠控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的病程進展，保護關(guān)節(jié)功能，以蔬菜和水果為主的飲食可減少類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的危險并可改善癥狀，因此必須提供科學(xué)的飲食護理。該患者入院時總蛋白58.2g/L、白蛋白：36.8g/L，長期服用地塞米松、拜阿司匹林等，飲食指導(dǎo)至關(guān)重要。向患者解釋營養(yǎng)支持的重要性，指導(dǎo)患者少量多餐，以高維生素、高熱量、高蛋白、低鹽低脂飲食為主，多吃新鮮蔬果，適量動物血、瘦肉、蛋等富含組氨酸、精氨酸、核酸等食物，避免食用奶類、花生、巧克力等，促進傷口快速愈合。除此之外，給予腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑口服，增加營養(yǎng)。另一方面，服用質(zhì)子泵抑制劑雷貝拉唑鈉抑制胃酸的分泌，指導(dǎo)患者地塞米松在餐后服用，從而預(yù)防消化道損傷。該例患者出院后復(fù)查示：總蛋白65g/L，白蛋白40g/L，住院期間未出現(xiàn)出血等并發(fā)癥。

2.5 心理支持

患者外院CTA顯示冠狀動脈血管病變嚴重，為求進一步治療來我院就診，長期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史，再加上新冠疫情期間禁止探視，限制陪護，患者言談中露出焦慮的情緒。責(zé)任護士向患者及照顧者講解冠心病相關(guān)知識，視頻播放PCI手術(shù)過程、圍術(shù)期準(zhǔn)備，邀請PCI成功案例的病友進行同伴式教育，從而緩解患者焦慮的情緒?；颊吖跔顒用}介入術(shù)后植入2枚支架，穿刺處出現(xiàn)急性皮膚損傷，術(shù)畢手術(shù)醫(yī)生陪同患者回到病房，和值班醫(yī)生以及護士做好交接，耐心解釋后續(xù)治療方法及傷口處理辦法。醫(yī)護每天主動關(guān)心患者，在換藥時傾聽患者主訴，解釋當(dāng)前治療的目的和進展，指出疾病好轉(zhuǎn)情況，增強患者信心。該患者家庭支持系統(tǒng)良好，經(jīng)過醫(yī)護人員和家人的心理支持，患者能正確面對疾病，積極配合。

3 體會

3.1 強化皮膚損傷的風(fēng)險意識，完善術(shù)前準(zhǔn)備

組織全體護士結(jié)合本案例進行護理查房，分析該類患者急性皮膚損傷的高危因素，并從中汲取經(jīng)驗教訓(xùn)，做出整改措施，提高對此類案例的認知度。在文獻查閱的基礎(chǔ)上，全員討論分析發(fā)現(xiàn)，免疫系統(tǒng)疾病活動、長期使用激素或免疫抑制劑、全身營養(yǎng)狀況差、有創(chuàng)治療、使用肝素等是急性皮膚損傷的高危因素。本例患者有自身免疫系統(tǒng)疾病32年，自身免疫系統(tǒng)疾病會侵犯自身器官和組織，易出現(xiàn)皮膚脆性增加、皮膚潰瘍等皮膚病變。另外，患者因疾病治療需要長期服用激素，行冠狀動脈支架術(shù)中使用肝素，圍術(shù)期服用抗血小板聚集藥物等均增加急性皮膚損傷的風(fēng)險。因此，在今后的工作中，術(shù)前在穿刺處進行必要的傷口保護，與手術(shù)醫(yī)生溝通交流，由經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)生穿刺，盡量操作輕柔、減少穿刺次數(shù)及肝素使用量，增加營養(yǎng)，從而避免皮膚損傷的發(fā)生。

3.2 正確選擇敷料，規(guī)范護士傷口護理流程

長期使用激素患者傷口愈合是一個緩慢又復(fù)雜的過程，首先運用傷口評估三角評估傷口創(chuàng)面，傷口評估三角是一種新型傷口評估工具，評估內(nèi)容包括傷口床、傷口邊緣、傷口周圍皮膚三個區(qū)域，將僅評估創(chuàng)面擴展到傷口邊緣和周圍皮膚，通過早期識別傷口周圍皮膚存在的風(fēng)險，早期干預(yù)，規(guī)范傷口護理。當(dāng)傷口處于炎性滲出期主要以控制感染、濕性愈合為主?；前粪奏ゃy脂質(zhì)水膠體敷料由羧甲基纖維素鈉、凡士林暗黃嘧啶銀以及聚酯網(wǎng)組成，接觸傷口后，迅速并持久地釋放銀離子，快速有效地殺滅侵入傷口的細菌、真菌等，控制感染。該敷料呈網(wǎng)狀纖維結(jié)構(gòu)，有利于創(chuàng)面滲出和引流，實施濕性愈合。為了減輕疼痛及傷口二次損傷，使用自粘性軟聚硅酮泡沫敷料覆蓋傷口。該敷料是一種具有吸收性和自粘性軟聚硅酮泡沫敷料，能快速吸收滲液、反復(fù)黏貼、無痛揭除，從而減少敷料更換次數(shù)，減少皮膚創(chuàng)傷。增生期除了繼續(xù)保持傷口滲液平衡，主要促進肉芽組織增長。重組牛堿性成纖維細胞生長因子，是一種多功能細胞生長因子，對細胞具有促進修復(fù)和再生作用。因此，護士在傷口評估的基礎(chǔ)上，在炎癥期使用磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠體敷料和自粘性軟聚硅酮泡沫敷料覆蓋傷口，快速吸收滲液，預(yù)防感染，保持濕性愈合，增生期加用細胞生長因子加速肉芽組織生長，成熟期保護周邊上皮組織，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 精細化護理，提升?？谱o理內(nèi)涵

隨著護理學(xué)科的不斷深入與發(fā)展，精細化管理被廣泛應(yīng)用于護理質(zhì)量管理中，以精細操作為基本特征，通過各種管理方法和手段將每一個執(zhí)行環(huán)節(jié)做到精確化、數(shù)據(jù)化的先進護理模式。該患者PCI術(shù)后出現(xiàn)急性皮膚損傷，護士以“病人為中心”，提供專業(yè)化、精細化的護理措施，嚴密觀察病情變化，提供科學(xué)的營養(yǎng)支持，促進患者快速恢復(fù)，取得患者及家屬的信任。積極調(diào)動良好的家庭支持系統(tǒng)，通過心理疏導(dǎo)減輕患者心理壓力，保護患者安全。此外，實施預(yù)見性護理，避免醫(yī)用膠粘劑相關(guān)性皮膚損傷的發(fā)生，規(guī)避護理風(fēng)險，提升?？苾?nèi)涵。

4 小結(jié)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎長期使用激素的患者，行PCI術(shù)后出現(xiàn)急性皮膚損傷的臨床病例比較少見，皮膚愈合緩慢，對臨床護理提出挑戰(zhàn)。本例患者在傷口?？谱o士的專業(yè)指導(dǎo)下，運用傷口評估三角動態(tài)評估，遵循“傷口濕性愈合”的理念，不同時期運用不同敷料來達到控制感染、滲液平衡以及促進生長的的目的，促進傷口快速康復(fù)。運用精細化護理，做好病情觀察及預(yù)見性護理，重視營養(yǎng)支持，同時做好心理護理，通過積極的護理干預(yù)，患者好轉(zhuǎn)出院。

參 考 文 獻

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第一作者：朱婕，女，1986年，本科，南京鼓樓醫(yī)院，南京市鼓樓區(qū)中山路321號，210003，心臟科護師。??????????????????????????????????????????????????????????????? 通訊作者：徐南嬌，女，1985年，碩士，南京鼓樓醫(yī)院，主管護師，病區(qū)護士長

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