海旭光?張樹(shù)芬

摘要：（目的）通過(guò)藥師參與臨床會(huì)診的全過(guò)程，用個(gè)案分析來(lái)表述藥師進(jìn)入臨床的條件和意義。（方法）從進(jìn)入到建議，直至患者康復(fù)出院的每個(gè)過(guò)程和思維方式的具體描述。（結(jié)論）滿(mǎn)意的結(jié)果留給我更多的思考，并因此提出醫(yī)藥互補(bǔ)的重要性和要做到醫(yī)藥互補(bǔ)所必須具備的一些條件。

關(guān)鍵詞：臨床藥學(xué);藥學(xué)服務(wù);發(fā)熱;糞毒素

【中圖分類(lèi)號(hào)】R285.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）05--01

藥師參與臨床醫(yī)生會(huì)診是近年來(lái)不斷發(fā)展起來(lái)的臨床藥學(xué)學(xué)科的一個(gè)主要內(nèi)容之一。臨床藥學(xué)的發(fā)展是在有條件的等級(jí)較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的帶領(lǐng)下不斷發(fā)展起來(lái)的，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，真正的臨床藥學(xué)的開(kāi)展也僅是在近年來(lái)不斷倡導(dǎo)的藥學(xué)咨詢(xún)服務(wù)。自覺(jué)或不自覺(jué)地形成一種有藥師參與的一些臨床病案討論，或是有藥師介入的一些復(fù)雜病例的會(huì)診及用藥討論，前提必須是藥學(xué)人員具備藥學(xué)知識(shí)和臨床知識(shí)于一身者，或藥學(xué)人員在日常工作中與臨床醫(yī)生的交流和相處較融洽者，或者是藥師的日常藥學(xué)服務(wù)能力和水平深受患者，家屬或醫(yī)生的認(rèn)可者，或者藥師本身兼任有其他行政職務(wù)，有權(quán)利和能力過(guò)問(wèn)一些具體事務(wù)等（以基層醫(yī)院為主）。具備上述條件之一，藥師進(jìn)入臨床也就順理成章，而且還會(huì)有所作為。本文是筆者介入臨床的一典型病例，現(xiàn)以個(gè)案分析介紹并發(fā)表自己觀點(diǎn)于下，以和同道共同交流。

【案例】 患者楊××，女，24歲，孕足月，于2009年9月某日晚因自覺(jué)發(fā)熱到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，衛(wèi)生院值班醫(yī)生未給患者做相關(guān)檢查和體溫測(cè)試，即按患者自述發(fā)熱而給予肌注安痛定注射液2ml，柴胡注射液2ml后囑其回家休息;患者回家后，自覺(jué)汗出熱退，但又出現(xiàn)腹痛癥狀，以下腹疼痛尤甚。因患者懷孕已足月，家人考慮欲生小孩，當(dāng)晚就將患者送到我單位婦產(chǎn)科;來(lái)到我單位婦產(chǎn)科按急診收住院，并及時(shí)做產(chǎn)科B超、血常規(guī)和產(chǎn)前檢查。B超提示：1、約孕39周+;2、宮內(nèi)單活胎，頭位;3、胎兒臍繞頸兩周。血常規(guī)WBC12.7×109·L-1，Gran8.4×109·L-1。產(chǎn)檢：宮口開(kāi)4cm，胎心165次/分，胎膜未破，臨產(chǎn)狀，產(chǎn)婦腹痛逐加劇，醫(yī)生建議立即行剖宮產(chǎn)手術(shù)。在征得家屬同意并簽寫(xiě)手術(shù)同意書(shū)后，婦產(chǎn)科按急診即時(shí)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。手術(shù)順利產(chǎn)出一健康男嬰，自產(chǎn)后，產(chǎn)婦反復(fù)發(fā)熱三天，最高體溫達(dá)39.6°;在產(chǎn)科排除婦科疾病，產(chǎn)科切口感染的情況下，請(qǐng)內(nèi)外科進(jìn)行過(guò)三次會(huì)診，結(jié)果均以“不明原因發(fā)熱”而告知。后來(lái)，科室只能以因本單位條件有限而建議患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治。

當(dāng)患者家屬拿著轉(zhuǎn)院申請(qǐng)到筆者處時(shí)，筆者以一個(gè)藥師應(yīng)有的職責(zé)和對(duì)患者的關(guān)懷尋問(wèn)過(guò)病史后，覺(jué)得該患者的發(fā)熱定有原因，隨即介入該患者的整個(gè)治療過(guò)程。在查閱病歷和了解整個(gè)治療過(guò)程后，得知其發(fā)熱特點(diǎn)為晨輕幕重，用退熱藥后汗出熱退，幾小時(shí)后熱象又起。經(jīng)與產(chǎn)科臨床醫(yī)生交換意見(jiàn)后，再做本單位條件許可的一些相關(guān)檢查，未果，筆者又進(jìn)入病房直接面對(duì)病人，并進(jìn)行病史追問(wèn)和體格檢查，發(fā)現(xiàn)患者自述一周未曾大便，全腹壓痛。由此，筆者結(jié)合該產(chǎn)婦三天前因自覺(jué)發(fā)熱而到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診的經(jīng)歷推斷，估計(jì)發(fā)熱病因來(lái)自胃腸道故而又認(rèn)真對(duì)腹部進(jìn)行觸診。由于患者體型肥胖，加之剛做過(guò)剖宮產(chǎn)手術(shù)，難以觸及腸管情況，可考慮到患者至今已有一周未曾大便，仍重點(diǎn)考慮為宿便毒素吸收而致機(jī)體發(fā)熱。當(dāng)即建議：暫不轉(zhuǎn)院，先通其便，觀察后視病情變化再做決定，同時(shí)建議為患者用潘瀉葉10克泡水頻服，20%甘露醇注射液250ml頓服，便出停藥。產(chǎn)科臨床醫(yī)生如法施藥，患者當(dāng)晚即排大量硬結(jié)宿便，惡臭難聞。此便一出，患者輕松入睡，當(dāng)晚未出現(xiàn)發(fā)熱。入夜排大便少量一次，次日大便二次，量均少，產(chǎn)婦飲食如健康時(shí)，未見(jiàn)發(fā)熱。第三天化驗(yàn)，血常規(guī)無(wú)異常，且無(wú)發(fā)熱，母子情況良好，患者及其家屬要求出院，經(jīng)科室各項(xiàng)檢查評(píng)估后，由科主任簽字：準(zhǔn)許出院。一周后，電話隨訪，家屬告知：一切正常，母子健康。

【討論】就本病例而言，在院外的處理不予評(píng)論，本院的早期處理，筆者認(rèn)為是正確的，但后期患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱時(shí)，臨床醫(yī)生的思維受限，僅將疾病的原因停留在感染層面，處理僅為對(duì)癥處理，以致尋找不到真正的病因，從而簡(jiǎn)單地給予“不明原因發(fā)熱”的診斷，最后不得不以條件有限而提出轉(zhuǎn)院意見(jiàn)。筆者以為，發(fā)熱的病因很多，感染性疾病固然是導(dǎo)致發(fā)熱的重要原因，但其它原因的發(fā)熱也不少見(jiàn)，如：脫水，感受風(fēng)寒、食物、藥物、神經(jīng)性發(fā)熱，以及本病例的糞毒素吸收所致的發(fā)熱等。

知識(shí)是指導(dǎo)方法的基礎(chǔ)，方法是找到問(wèn)題根源的引擎，正確的方法卻是找到問(wèn)題和解決問(wèn)題的武器，作為醫(yī)者，掌握較為全面的知識(shí)是面對(duì)患者的必備條件，作為藥師、掌握較為全面的藥學(xué)知識(shí)是服務(wù)臨床的必備條件，而在此基礎(chǔ)上再掌握更多臨床各科相關(guān)知識(shí)，而且也只有這樣，才能在參與臨床時(shí)有勇氣面對(duì)病人，為臨床醫(yī)生提出合理化建議，最終幫助患者解決一些實(shí)際問(wèn)題，甚至是難題，進(jìn)而達(dá)到醫(yī)藥互補(bǔ)、藥學(xué)服務(wù)于臨床的目的。

作者簡(jiǎn)介：海旭光，1964-11，男，漢，云南曲靖，本科，副主任藥師，醫(yī)院藥學(xué)。

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