李豪 徐榆林 王海播 曲瑞杰 李育紅

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中最常見的并發(fā)癥，臨床診斷和治療較為困難，病死率高。我國(guó)指南[1]指出，在所有的機(jī)械通氣患者中，VAP的發(fā)病率達(dá)9.7%～48.4%，病死率達(dá)21.2%～43.2%。VAP 的發(fā)生延長(zhǎng)了患者的機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)與住院時(shí)長(zhǎng)，給患者帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究[2-5]顯示，有創(chuàng)通氣患者的口咽部定植了大量的細(xì)菌，在一定條件因素下（如氣囊壓力不足等），含有大量定植菌的口咽分泌物通過氣囊與氣管壁的縫隙進(jìn)入下呼吸道的過程，是定植菌進(jìn)入下呼吸道的主要途徑，亦是VAP 發(fā)生的主要機(jī)制，故氣囊的管理對(duì)降低微誤吸和VAP 的發(fā)生率有著至關(guān)重要的意義。目前，臨床中氣管導(dǎo)管氣囊材料主要是聚氨酯（polyurethanes，PU）和聚氯乙烯（polyvinyl chloride，PVC）兩種，關(guān)于兩種材料預(yù)防VAP 的效果仍存在爭(zhēng)議，且缺乏相關(guān)的整合證據(jù)[6-9]。因此，本研究檢索了國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)了兩種材料氣囊對(duì)機(jī)械通氣患者VAP 發(fā)生率的影響，為進(jìn)一步做好臨床氣囊管理，減少微誤吸，降低VAP 發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除條件

納入條件：①研究類型為隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（randomized controlledtrial，RCT）或半隨機(jī)試驗(yàn)；②研究對(duì)象為經(jīng)氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣的患者，年齡≥18 歲；③干預(yù)措施為試驗(yàn)組采用PU氣囊氣管導(dǎo)管；對(duì)照組采用PVC 氣囊氣管導(dǎo)管；④結(jié)局指標(biāo)包括VAP 發(fā)生率、ICU 住院病死率、ICU住院時(shí)長(zhǎng)、氣管插管時(shí)長(zhǎng)、機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)等，有一即可。排除條件：①重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；②無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；③試驗(yàn)組混有其他干預(yù)措施的文獻(xiàn)；④中英文以外文獻(xiàn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①VAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：參照《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018 年版)》判定VAP 的發(fā)生。②微誤吸診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：氣管抽吸物中胃蛋白酶濃度＞200 ng/ml或淀粉酶水平＞1685 UI/L。③氣管細(xì)菌定植：本研究中氣管細(xì)菌定植陽(yáng)性指氣管抽吸培養(yǎng)細(xì)菌濃度≥106CFU/ml。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索日期為建庫(kù)以來(lái)至2021 年7 月。檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，同時(shí)進(jìn)行手工檢索、參考文獻(xiàn)滾雪球等方法。中文檢索詞包括氣管導(dǎo)管氣囊、聚氨酯氣囊、聚氯乙烯氣囊、機(jī)械通氣、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；外文檢索詞包括：polyurethane cuff/polyvinyl chloride cuff/artificial respiration/mechanical ventilation/ventilator-associated pneumonia。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2 名研究者根據(jù)納入與排除條件獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并提取文獻(xiàn)資料，主要包括文獻(xiàn)基本信息、試驗(yàn)設(shè)計(jì)類型、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。如兩者存在差異則討論解決或由第三者協(xié)助解決。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2 名作者按照cochrane 評(píng)價(jià)手冊(cè)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括：隨機(jī)分配的方案、分配隱藏、盲法、結(jié)局指標(biāo)完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果及其他偏倚來(lái)源。如存在意見不一致則討論解決或咨詢第3 位研究者。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4 軟件進(jìn)行Meta 分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）及其95%置信區(qū)間（confidence intervals，CI）表示；計(jì)數(shù)資料采用優(yōu)勢(shì)比（odds ratio，OR）及95%CI表示。采用Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)對(duì)納入的各項(xiàng)研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，若無(wú)明顯的異質(zhì)性（P≥0.1，I2≤50%），采用固定效應(yīng)模型分析；若存在明顯的異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

最終納入7 篇文獻(xiàn)，均為外文，共包括675 例患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的7 篇文獻(xiàn)中，其中6 篇為隨機(jī)對(duì)照分組，1 篇為半隨機(jī)試驗(yàn)分組。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 VAP 發(fā)生率 有6 篇文獻(xiàn)[7,11-14,16]報(bào)告了兩種材料的氣囊對(duì)機(jī)械通氣患者VAP 發(fā)生率的影響。共納入646 例患者，研究間存在異質(zhì)性（P=0.06，I2=52%），敏感性分析排除掉Philippart 等[7]研究后，異質(zhì)性I2降到了0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.52，95%CI（0.34,0.81）,P=0.004］，見圖2。

圖2 PU 氣囊組與PVC 氣囊組間VAP 發(fā)生率的森林圖

2.3.2 ICU 病死率 有4 篇文獻(xiàn)[11,12,14,16]報(bào)告了兩種材料的氣囊對(duì)機(jī)械通氣患者ICU 病死率的影響。共納入了260 例患者。合并結(jié)果顯示研究間同質(zhì)性好（P=0.87，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，PU 氣囊組的ICU 病死率與PVC 氣囊組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.75，95%CI（0.38,1.49）,P=0.42］，見圖3。

圖3 PU 氣囊組與PVC 氣囊組間ICU 病死率的森林圖

2.3.3 ICU 住院時(shí)長(zhǎng) 6 篇文獻(xiàn)[7,11-15]報(bào)告了兩種材料的氣囊對(duì)機(jī)械通氣患者ICU 住院時(shí)長(zhǎng)的影響。共納入了647 例患者。合并結(jié)果顯示研究存在異質(zhì)性（P=0.03，I2=61%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，兩組住院時(shí)長(zhǎng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義［OR=0.26，95%CI（-1.60，2.13），P=0.78］。敏感性分析排除Mahmoodpoor 等[11]和Suhas等[14]研究后，合并結(jié)果無(wú)明顯異質(zhì)性（P=0.49，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析后，兩組差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.22，95%CI（-0.98，1.42），P=0.72］，見圖4。

圖4 PU 氣囊組與PVC 氣囊組間ICU 住院時(shí)長(zhǎng)的森林圖

2.3.4 插管時(shí)長(zhǎng) 4 篇文獻(xiàn)[7,14-16]報(bào)告了兩種材料的氣囊對(duì)機(jī)械通氣患者插管時(shí)長(zhǎng)的影響。共納入了469 例患者。合并結(jié)果顯示存在明顯異質(zhì)性（P=0.07，I2=57%），敏感性分析未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來(lái)源，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，兩組插管時(shí)長(zhǎng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=-0.22，95%CI（-1.26，0.82），P=0.67］，見圖5。

圖5 PU 氣囊組與PVC 氣囊組間插管時(shí)長(zhǎng)的森林圖

2.3.5 微誤吸發(fā)生率 2 篇[12,15]文獻(xiàn)報(bào)告了兩種材料的氣囊對(duì)機(jī)械通氣患者微誤吸發(fā)生率的影響。共納入了77 例患者。合并結(jié)果顯示研究間同質(zhì)性好（P=0.25，I2=25%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，PU 氣囊組微誤吸發(fā)生率低于PVC 氣囊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.27，95%CI（0.10，0.69），P=0.006］，見圖6。

圖6 PU 氣囊組與PVC 氣囊組間微誤吸發(fā)生率的森林圖

2.3.6 氣管細(xì)菌定植發(fā)生率 3 篇文獻(xiàn)[7,12,16]報(bào)告了兩種材料的氣囊對(duì)機(jī)械通氣患者氣管內(nèi)細(xì)菌定植發(fā)生率的影響。共納入了368 例患者。合并結(jié)果顯示研究間同質(zhì)性好（P=0.59，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，兩組氣管內(nèi)細(xì)菌定植發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=1.05，95%CI（0.66，1.68），P=0.84］，見圖7。

圖7 PU 氣囊組與PVC 氣囊組間氣管內(nèi)細(xì)菌定植發(fā)生率的森林圖

3 討論

3.1 PU 氣囊氣管導(dǎo)管VAP 和微誤吸發(fā)生率更低

有創(chuàng)通氣患者由于人工氣道的建立，氣道的正常解剖結(jié)構(gòu)遭到破壞，其防御能力下降導(dǎo)致呼吸道分泌物增多，同時(shí)因?yàn)椴骞艿拇嬖冢颊邿o(wú)法進(jìn)行有效咳嗽，導(dǎo)致口咽下—?dú)饽疑蠝袅撕写罅慷ㄖ簿目谘史置谖铩Ｈ粼摲置谖餆o(wú)法通過聲門下吸引及時(shí)清除，則會(huì)沿著氣囊與氣管壁之間的微小縫隙慢慢進(jìn)入下呼吸道，造成微誤吸[17]。久而久之，當(dāng)下呼吸道積累了一定量的定植菌群，引起了小氣道的阻塞，患者就表現(xiàn)為VAP。

本研究是針對(duì)ICU 人工氣道患者使用不同材料的氣管導(dǎo)管氣囊對(duì)患者臨床療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。分析結(jié)果顯示，相比于PVC 氣囊，PU 氣囊可以降低患者VAP 和微誤吸的發(fā)生率，該結(jié)果與Miller 等[6]、Blot 等[18]的研究結(jié)果相似。Blot 等[18]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為PU 氣囊能夠更有效地預(yù)防微誤吸與VAP 的發(fā)生，或者至少是延遲了微誤吸與VAP 的發(fā)生。PU氣囊組的VAP 與微誤吸發(fā)生率低的原因可能是，傳統(tǒng)的PVC 氣囊膜厚度約50～70 μm，而PU 氣囊膜厚度僅有7～8 μm，因此PU 氣囊能夠更好地與氣管壁貼合，其兩者之間形成的通道會(huì)更狹小，從而可以保證更好的氣道封閉性，防止氣囊漏液與微誤吸的發(fā)生，從而降低VAP 的發(fā)生率。但因缺乏原始數(shù)據(jù)，本文未對(duì)兩種材料的微誤吸或VAP 的發(fā)生時(shí)間進(jìn)行整合分析，所以關(guān)于短期還是長(zhǎng)期有創(chuàng)通氣患者誰(shuí)更能從中受益，暫時(shí)還無(wú)法定論。

3.2 兩種氣囊材料在患者ICU 病死率、ICU 住院時(shí)長(zhǎng)等方面無(wú)差別

本研究結(jié)果表示，兩種氣囊材料在患者ICU 病死率、ICU 住院時(shí)長(zhǎng)、插管時(shí)長(zhǎng)、氣管細(xì)菌定植發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一方面可能是因?yàn)檫@些指標(biāo)的相關(guān)影響因素較多，可能與患者病情的種類，嚴(yán)重程度等方面更加密切，而氣囊材料對(duì)其的影響可能相對(duì)較?。涣硪环矫婵赡苁荌CU 死亡率或者氣管細(xì)菌定植發(fā)生率（≥106CFU/ml）等指標(biāo)的發(fā)生率較低，若要表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能需要更大樣本量進(jìn)行分析。

3.3 研究局限性

本研究仍存在一些局限性：①氣囊的形狀可能會(huì)影響到氣囊的封閉性，然而個(gè)別研究未明確報(bào)道所使用的PU 和PVC 氣囊的形狀，這可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響；②納入人群病種不一，如外科手術(shù)后及其他原因入ICU 進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者；③納入的研究少且文獻(xiàn)質(zhì)量高低不一，部分文獻(xiàn)沒有報(bào)道是否實(shí)施盲法，存在實(shí)施偏倚的情況，僅有1 篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為A；④部分結(jié)局指標(biāo)納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少；⑤VAP 的診斷可能存在差異。因此本研究結(jié)論仍需更多大樣本、多中心、高質(zhì)量、全指標(biāo)的研究進(jìn)一步的驗(yàn)證分析結(jié)果。

綜上所述，本研究結(jié)果建議，對(duì)于行有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者，無(wú)論通氣時(shí)間的長(zhǎng)短，宜采用PU 制成的氣囊導(dǎo)管預(yù)防VAP 的發(fā)生。