侯玉玲 豆秀娟 魏佳麗

脊柱脊髓損傷（SCI）是臨床常見且較為嚴(yán)重的創(chuàng)傷性疾病，主要見于工礦事故、車禍、墜落傷、自然災(zāi)害等，損傷包括脊柱骨折脫位、脊柱骨折、無(wú)骨折脫位型脊髓損傷等，傷后患者神經(jīng)傳導(dǎo)通路會(huì)受到不同程度的影響，損害患者軀體與感覺功能，還可能導(dǎo)致?lián)p傷平面以下的內(nèi)臟器官失去高級(jí)神經(jīng)的支配，引起一系列神經(jīng)功能紊亂癥狀。近年來(lái)，隨著交通運(yùn)輸業(yè)、建筑業(yè)的不斷發(fā)展，SCI 的發(fā)生率也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[1]，神經(jīng)源性膀胱功能障礙（NBD）是SCI 較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，指當(dāng)機(jī)體神經(jīng)控制機(jī)制紊亂后，膀胱和尿道正常功能受損，造成逼尿肌反射亢進(jìn)或無(wú)力、膀胱逼尿肌和尿道括約肌收縮不協(xié)同等情況，進(jìn)一步引起神經(jīng)源性膀胱，患者主要表現(xiàn)為尿失禁、尿潴留，若得不到及時(shí)有效的治療易合并尿路感染、尿路結(jié)石，增加菌血癥、尿毒癥、腎衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低生活質(zhì)量。SCI患者在創(chuàng)傷后25 年內(nèi)的病死率達(dá)50%，其中NBD所致腎衰竭這一死因的占比超過40%[2]，因此，如何為NBD 患者提供有效治療及康復(fù)指導(dǎo)是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的一大難題。

目前，臨床尚無(wú)關(guān)于SCI 后NBD 的特效治療方法，主要采取藥物、外科手術(shù)、間歇性導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練等綜合治療，實(shí)現(xiàn)降低感染發(fā)生率、改善預(yù)后的目的，但往往達(dá)不到理想效果。朱世瓊等[3]學(xué)者研究指出，為NBD 患者進(jìn)行早期干預(yù)與神經(jīng)源性膀胱功能重建有利于控制患者癥狀，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。研究[4]表明，為NBD 患者提供膀胱容量與壓力的測(cè)量有利于逼尿肌與括約肌協(xié)同性的評(píng)定，為進(jìn)一步的膀胱功能指導(dǎo)提供科學(xué)依據(jù)。本科室自2018 年起即開始運(yùn)用膀胱測(cè)評(píng)軟件系統(tǒng)，基于膀胱容量-壓力測(cè)評(píng)結(jié)果確定NBD患者排尿障礙分型，開展靶向性康復(fù)護(hù)理干預(yù)，取得較好臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

符合《赫爾辛基宣言》，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。選取2018 年6 月—2019 年6 月收治的98例SCI 致NBD 患者為研究對(duì)象，納入條件：①參照脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)[5]中關(guān)于SCI 伴NBD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床癥狀體征、病史、膀胱測(cè)壓試驗(yàn)、腎功能測(cè)定、膀胱鏡檢查等結(jié)果確診者；②不完全性脊髓損傷；③雙上肢肌力Ⅴ級(jí)；④意識(shí)清楚，認(rèn)知功能正常，具有配合訓(xùn)練完成的能力；⑤住院時(shí)間＞8 周；⑥患者與家屬知情研究?jī)?nèi)容，自愿參與。排除條件：①合并心、腦、肝、腎等臟器系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙者；②病情危重，生命體征不平穩(wěn)；③既往存在膀胱、尿道功能異常者。最終有98 例患者納入研究，按照組間基線資料匹配的原則分為觀察組與對(duì)照組，每組49 例，觀察組中男29 例，女20 例；平均年齡45.58±6.47 歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為22.25±2.35 ；平均病程58.39±9.27d；障礙類型：尿潴留21 例，尿失禁28 例；脊髓損傷平面：頸髓8 例，胸髓20 例，腰髓21 例。對(duì)照組中男27 例，女22 例；平均年齡45.70±6.38 歲；BMI 為 22.11±2.49 ；平均病程58.53±9.15 d；障礙類型：尿潴留22 例，尿失禁27 例；脊髓損傷平面：頸髓7 例，胸髓18 例，腰髓24 例。兩組上述資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 提供常規(guī)護(hù)理，具體內(nèi)容如下：

（1）健康知識(shí)宣教：發(fā)放疾病知識(shí)手冊(cè)，向患者與家屬講解NBD 的病因、臨床癥狀、治療方法、檢查手段、可能的并發(fā)癥及預(yù)防、護(hù)理措施，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)知。

（2）心理疏導(dǎo)：關(guān)注患者心理狀態(tài)，采取正確的方法及時(shí)疏導(dǎo)其負(fù)性情緒，例如勸說、安慰、鼓勵(lì)、誘導(dǎo)，幫助其樹立治療信心，激發(fā)配合治療護(hù)理的積極性。

（3）膀胱功能康復(fù)護(hù)理：在治療第1 周，開放導(dǎo)尿管引流；第2 周定時(shí)夾閉，根據(jù)患者飲水與輸液情況開放引流管，每次持續(xù)2～4 h；在第3 周拔除導(dǎo)尿管，實(shí)施自主排尿功能訓(xùn)練。

（4）康復(fù)訓(xùn)練：制訂與治療相適應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，主要有盆底電刺激、行為訓(xùn)練、盆底肌功能訓(xùn)練等。訓(xùn)練在前期治療時(shí)每周3 次，每次1 h；后期隨著機(jī)體功能的逐漸恢復(fù)，每日訓(xùn)練1次，每次1 h。

1.2.2 觀察組 在采取常規(guī)護(hù)理措施的前提下提供膀胱容量-壓力測(cè)評(píng)，根據(jù)測(cè)評(píng)結(jié)果確定脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱分型，進(jìn)一步開展靶向性康復(fù)護(hù)理，共干預(yù)8 周，具體內(nèi)容如下：

1.2.2.1 膀胱容量-壓力測(cè)定 測(cè)定由獲得該項(xiàng)檢查資格證書的康復(fù)科醫(yī)師于膀胱測(cè)評(píng)軟件系統(tǒng)完成，該系統(tǒng)主要包括膀胱測(cè)評(píng)系統(tǒng)、壓力傳感器等組成，能夠測(cè)定膀胱最大容量、膀胱壓力、安全容量等指標(biāo)，能夠反映膀胱括約肌、逼尿肌的協(xié)同能力。在入院3d 內(nèi)為患者進(jìn)行膀胱容量-壓力測(cè)定，即囑患者排空膀胱后勻速注入0.9%氯化鈉，監(jiān)測(cè)隨著注入量的增加膀胱壓力的變化，評(píng)定膀胱及尿流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)，分析患者逼尿肌、括約肌狀態(tài)及兩者的協(xié)同性，進(jìn)而確定膀胱障礙的類型。

測(cè)量過程嚴(yán)格參照膀胱容量與壓力測(cè)定操作方法的改良[6]中的流程、步驟進(jìn)行。膀胱功能障礙分型[7]：將膀胱壓力＞35 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)、膀胱容量＜300 ml 判定為尿失禁型；膀胱壓力＜25 cmH2O、膀胱容量＞400 ml 判定為尿潴留型。在測(cè)評(píng)過程中可同時(shí)進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，即在500 ml0.9%氯化鈉溶液勻速注入患者膀胱時(shí)，膀胱括約肌逐漸擴(kuò)張，增加膀胱容量，待其達(dá)到安全容量40 cmH2O 時(shí)即可開放引流管，鍛煉膀胱逼尿肌的收縮，每周進(jìn)行1次，每次30 min，4 周為1 療程，共開展2 個(gè)療程。在注水時(shí)應(yīng)注意觀察患者逼尿肌是否出現(xiàn)抑制收縮情況、膀胱初始尿感和尿急迫感分別在多少毫升出現(xiàn)的、膀胱的感覺功能是否正常、是否出現(xiàn)癥狀，記錄膀胱壓力值、腹壓增加值、膀胱是否出現(xiàn)高壓狀態(tài)、膀胱順應(yīng)性的高低等內(nèi)容，為后續(xù)制定膀胱訓(xùn)練計(jì)劃提供依據(jù)。

1.2.2.2 靶向性康復(fù)護(hù)理 基于膀胱容量-壓力測(cè)評(píng)的結(jié)果為患者制訂靶向性康復(fù)護(hù)理的管理方案，具體措施如下。

（1）尿潴留型：①飲水管理。根據(jù)患者身高、BMI、病情等采取個(gè)性化的飲水計(jì)劃，由每日飲水總量控制在1.5～2.0 L 逐漸過渡至每小時(shí)125 ml 勻速飲水。也可在上午（9:00-12:00）、下午（13:00-16:00）、晚上（18:00-20:00）3 個(gè)時(shí)間段分別飲水400 ml，在20:00 至次日晨6:00 之間盡量不飲水。②間歇導(dǎo)尿。根據(jù)測(cè)評(píng)結(jié)果，結(jié)合其殘余尿量制訂導(dǎo)尿計(jì)劃，若導(dǎo)尿前自行排尿量、殘余尿量分別＞100 ml、＜300 ml，則在晨起、12:00、16:00、20:00共導(dǎo)尿4 次；若自行排尿量、殘余尿量分別＞200 ml、＜200 ml 則在每日晨起、14:00、20:00 共導(dǎo)尿3次；自行排尿量、殘余尿量分別＞300 ml、100～200 ml 選擇在晨起和(或)20:00 導(dǎo)尿1～2 次；自行排尿量＞300 ml、殘余尿量≤100 ml 或低于膀胱容量的20%提示膀胱功能恢復(fù)，可停止導(dǎo)尿。③反射性排尿。制造反射條件誘導(dǎo)患者排尿，可協(xié)助患者坐于馬桶并聽流水聲，或通過開塞露塞肛使其逼尿肌收縮、內(nèi)括約肌松弛進(jìn)而幫助排尿。還可以找到膀胱充盈感，并刺激排尿“扳機(jī)點(diǎn)”，例如摩擦大腿、牽拉陰毛等，使得膀胱反射性收縮，進(jìn)而排尿。若患者存在括約肌反射亢進(jìn)、逼尿肌與括約肌功能失調(diào)、膀胱輸尿管-腎臟反流等不宜進(jìn)行反射性排尿訓(xùn)練。④盆底肌訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌功能訓(xùn)練，即自主收縮會(huì)陰、肛門括約肌等盆底肌肌群，每次收縮持續(xù)5～10 s，每組10～20 次，每日完成3 組。在自主排尿訓(xùn)練時(shí)，可指導(dǎo)患者雙腿分開坐于馬桶，有意識(shí)地收縮盆底肌，中斷尿流，反復(fù)進(jìn)行排尿、止尿，鍛煉盆底肌。對(duì)于膀胱逼尿肌與括約肌不協(xié)同型膀胱，為避免出現(xiàn)尿液反流導(dǎo)致腎積水，不建議其采取盆底肌訓(xùn)練。

（2）尿失禁型：①藥物治療。遵醫(yī)囑給予患者藥物治療，觀察用藥效果、藥物不良反應(yīng)。例如逼尿肌興奮的患者可用托特羅定等抗膽堿能藥物，其能反射性調(diào)節(jié)逼尿肌舒縮，降低膀胱內(nèi)壓，進(jìn)而控制尿頻與漏尿癥狀；括約肌協(xié)同功能障礙或殘余尿量＞膀胱容量20%者，可應(yīng)用特拉唑嗪等α 受體阻滯劑治療，有效調(diào)節(jié)膀胱頸平滑肌，縮小尿道內(nèi)口阻力，加快自主排尿功能的恢復(fù)。②排尿習(xí)慣訓(xùn)練。記錄患者日常排尿習(xí)慣與排尿時(shí)間，確定其排尿的間隔時(shí)間，若其尿失禁次數(shù)＞2 次/d，則將其排尿間隔時(shí)間縮短30 min；尿失禁次數(shù)≤2 次/d，排尿間隔時(shí)間不變；在48 h 內(nèi)未出現(xiàn)尿失禁，排尿間隔時(shí)間增加30 min,并訓(xùn)練患者定點(diǎn)排尿，建立排尿習(xí)慣，即晨起、睡前、三餐前30 min，日間每2 h 排尿1 次，夜間每4 h 排尿1 次，直至達(dá)到每4 h 排尿1次的理想狀態(tài)。③飲水管理、盆底肌肌群訓(xùn)練、反射性排尿訓(xùn)練同尿潴留型。

1.3 觀察指標(biāo)

在干預(yù)前(入院時(shí))、干預(yù)后(干預(yù)8 周)對(duì)以下指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中量表由責(zé)任護(hù)士向患者說明測(cè)定的目的、方法和注意事項(xiàng)，過程中采用統(tǒng)一解釋性語(yǔ)言，囑其根據(jù)實(shí)際情況填寫，20～35 min 內(nèi)完成，量表在兩時(shí)間觀察點(diǎn)均發(fā)放98 份，回收98 份，有效回收率100%。

1.3.1 膀胱功能 記錄兩組自主排尿時(shí)間、日均排尿次數(shù)、單次平均排尿量、日均漏尿次數(shù)。

1.3.2 尿流動(dòng)力學(xué) 通過膀胱容量-壓力測(cè)定，測(cè)量并記錄兩組的排尿膀胱壓力、膀胱最大容量、殘余尿量、最大排尿量、最大尿流率情況。

1.3.3 康復(fù)效果

（1）臨床效果[8]：將膀胱功能康復(fù)效果分為4等級(jí)，①治愈：排尿功能正常，未出現(xiàn)尿失禁情況；②顯效：膀胱容量400～500 ml，每日漏尿次數(shù)＜5次，殘余尿量＜100 ml；③有效：膀胱容量300～400 ml，每日漏尿次數(shù)＜10 次，殘余尿量100～200 ml；④無(wú)效：膀胱容量＜200 ml，尿失禁癥狀無(wú)改善，殘余尿量＞200 ml。

（2）并發(fā)癥：記錄干預(yù)期間兩組泌尿系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，主要包括腎盂積水、尿路感染、泌尿結(jié)石，總發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 生活質(zhì)量 借助WHO 生存質(zhì)量測(cè)定量表（WHOQOL-BREF）[9]評(píng)價(jià)，該量表由4 領(lǐng)域組成，分別是生理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域，各領(lǐng)域得分均轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分形式，得分范圍為0～100 分，得分越高提示生存質(zhì)量越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膀胱功能指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組膀胱功能恢復(fù)指標(biāo)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，與對(duì)照組比，觀察組自主排尿時(shí)間早，日均排尿次數(shù)、日均漏尿次數(shù)少，單次平均排尿量多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組膀胱功能指標(biāo)比較

2.2 兩組尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組排尿膀胱壓力、膀胱最大容量、最大尿流率、最大排尿量均高于對(duì)照組，殘余尿量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

續(xù)表

2.3 兩組康復(fù)效果與并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預(yù)后，觀察組康復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組，且隨訪期間腎盂積水、尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組康復(fù)效果與并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組WHOQOL-BREF量表4生理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組生理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域，各領(lǐng)域得分評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較(分)

3 討論

NBD也稱為神經(jīng)源性下尿路功能障礙（NLUTD），是由神經(jīng)病變或損害導(dǎo)致的膀胱或尿道功能障礙的一類疾病，患者常存在膀胱與尿道功能協(xié)調(diào)性減弱，主要表現(xiàn)為一系列排尿與儲(chǔ)尿問題。SCI 使得脊髓出現(xiàn)橫貫性損傷，引起損傷平面以下神經(jīng)所支配區(qū)域出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)、括約肌等功能障礙，其中括約肌功能的異常使患者膀胱存儲(chǔ)與排空機(jī)制障礙，導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱，患者出現(xiàn)尿潴留、排尿不暢等問題，若未妥善處理，將出現(xiàn)尿路感染、腎積水、膀胱輸尿管反流等并發(fā)癥，加重患者病情，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加其身心負(fù)擔(dān)，不利于機(jī)體康復(fù)。若如對(duì)于SCI 患者的功能恢復(fù)重視程度不夠，加上對(duì)NBD 的評(píng)估與管理尚未形成統(tǒng)一框架，導(dǎo)致部分NBD 患者在早期未獲得有效的功能訓(xùn)練[10]。因此，如何為SCI 致NBD 的患者提供科學(xué)、有效的康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)而促進(jìn)其膀胱功能改善、減少并發(fā)癥是臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的一項(xiàng)重點(diǎn)問題。

目前，國(guó)內(nèi)針對(duì)NBD 主要采取間歇性導(dǎo)尿的常規(guī)護(hù)理方式，這一方法使膀胱有規(guī)律地充盈和排空，有利于形成排尿的周期性。毛二莉等[11]學(xué)者研究指出，將間歇導(dǎo)尿與膀胱功能訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用于神經(jīng)源膀胱患者的康復(fù)護(hù)理，有利于幫助患者適應(yīng)或重建排尿反應(yīng)與行為。但也有研究表明，長(zhǎng)期使用導(dǎo)尿管將提高泌尿系統(tǒng)感染、慢性膀胱萎縮等的發(fā)生率，增加膀胱功能平衡維持的難度，間歇性導(dǎo)尿從某種程度上說對(duì)膀胱功能恢復(fù)也存在不利影響[12]。Loy 等[13]學(xué)者指出，康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理應(yīng)綜合考慮患者的疾病狀況、心理狀態(tài)、對(duì)康復(fù)效果的期望等，制訂符合患者治療需求且可行性高的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。常規(guī)康復(fù)護(hù)理雖能取得一定臨床效果，但方法較為機(jī)械化，受護(hù)患比、護(hù)理流程等因素影響，在為患者提供個(gè)性化康復(fù)護(hù)理服務(wù)方面還存在局限。

靶向性康復(fù)護(hù)理是一種較為新型的護(hù)理模式，在我國(guó)的應(yīng)用仍處于初級(jí)階段，近年來(lái)主要用于腦卒中患者步行功能、吞咽障礙的護(hù)理研究中。本研究以98 例SCI 致NBD 的患者為研究對(duì)象，探究靶向性康復(fù)護(hù)理對(duì)其膀胱功能重建的效果，旨在進(jìn)一步豐富臨床護(hù)理實(shí)踐的理論依據(jù)。Mcleod 等[14]學(xué)者研究指出，為NBD 患者提供早期康復(fù)功能干預(yù)能降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者排尿反射、膀胱功能的重建，使其重新掌握自主排尿能力。孫薇等[15]學(xué)者研究提到，通過間歇性導(dǎo)尿與膀胱護(hù)理聯(lián)合干預(yù)，逐漸增加神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱容量，減少殘余尿量。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組自主排尿時(shí)間較對(duì)照組早，日均排尿次數(shù)、日均漏尿次數(shù)、殘余尿量較對(duì)照組少，單次平均排尿量、排尿膀胱壓力、膀胱最大容量、最大尿流率、最大排尿量均高于對(duì)照組，表明靶向性康復(fù)護(hù)理能有效調(diào)整NBD 患者尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)膀胱功能重建，這與周卉等[16]的研究結(jié)果一致。分析原因，全面評(píng)估膀胱狀況是解決排尿障礙問題的首要內(nèi)容[17]，本研究為觀察組提供膀胱容量-壓力測(cè)評(píng)，能獲取膀胱功能指標(biāo)、尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、括約肌與逼尿肌功能，為確定NBD 分型、后續(xù)實(shí)施靶向性康復(fù)護(hù)理提供數(shù)據(jù)支持。同時(shí)，在測(cè)評(píng)過程中可同步進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，通過向膀胱灌注氯化鈉并自引流管流出的過程擴(kuò)張膀胱括約肌、收縮逼尿肌，鍛煉括約肌與逼尿肌的協(xié)同能力，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。劉文偉等[4]學(xué)者以160 例SCI 神經(jīng)源性膀胱患者為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)靶向性康復(fù)訓(xùn)練為促進(jìn)患者大腦功能恢復(fù)與脊髓低位中樞的聯(lián)系創(chuàng)造有利條件，推動(dòng)患者自主排尿與規(guī)律排尿能力的形成，進(jìn)而降低膀胱內(nèi)壓，加快膀胱功能重建，這與本次研究結(jié)果一致。

NBD 患者膀胱功能失去了神經(jīng)中樞的控制，逼尿肌、括約肌功能失調(diào)，尿液殘留將增加尿路感染的發(fā)生率，若未給予及時(shí)有效的處理，易導(dǎo)致腎功能不全。研究證實(shí)，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿感染的發(fā)生率達(dá)100%[18]，長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管難免會(huì)損傷尿道黏膜，導(dǎo)致細(xì)菌沿尿道逆行進(jìn)入膀胱，削弱尿道黏膜的免疫功能，引起損傷和炎癥。徐娟等[19]學(xué)者研究對(duì)80 例脊髓損傷后NBD 行間歇性導(dǎo)尿的患者隨訪1年，其中48%尿道無(wú)菌，有1 例發(fā)生急性腎盂腎炎。本研究為NBD 患者采取靶向性康復(fù)護(hù)理，干預(yù)后，觀察組臨床效果優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明靶向性康復(fù)護(hù)理在提高NBD 患者臨床康復(fù)效果的同時(shí)能降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因，基于膀胱容量-壓力測(cè)評(píng)結(jié)果開展靶向性康復(fù)護(hù)理，精準(zhǔn)定位現(xiàn)存與潛在的目標(biāo)問題，制定針對(duì)性的膀胱功能訓(xùn)練計(jì)劃，對(duì)于膀胱壓力高、順應(yīng)性低者，不建議采取盆底肌功能與反射性排尿訓(xùn)練，以免造成上尿路損傷；而對(duì)于逼尿肌過度活躍者，在飲水管理、藥物治療同時(shí)聯(lián)合膀胱容量-壓力測(cè)評(píng)，不僅能發(fā)揮增加膀胱容量的效果，還能減弱逼尿肌興奮性，減少干預(yù)期間的漏尿次數(shù)和漏尿量，有效規(guī)避尿路感染的危險(xiǎn)因素。此外，患者膀胱功能重建、尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)恢復(fù)進(jìn)程加快，減少導(dǎo)尿管使用次數(shù)，進(jìn)而減輕損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

受多種尿路并發(fā)癥對(duì)健康損害的影響，大多數(shù)NBD 患者心理、生理均受到較為沉重的打擊，同時(shí)漏尿時(shí)的尷尬與焦慮情緒、復(fù)雜的排尿管理措施等均會(huì)加重患者的生活負(fù)擔(dān)。膀胱功能障礙是SCI 患者產(chǎn)生病恥感并出現(xiàn)改變生活質(zhì)量意愿的最重要原因，主要與患病后身體機(jī)能惡化、性功能受影響、疼痛癥狀等有關(guān)[20]。目前NBD 還無(wú)特效治療方案，李莉等[21]學(xué)者研究指出，為NBD 患者提供專業(yè)化康復(fù)指導(dǎo)，提升其自我管理意識(shí)是促使其回歸正常工作與生活的重要環(huán)節(jié)。本研究采取靶向性康復(fù)護(hù)理，結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組WHOQOL-BREF量表4 個(gè)領(lǐng)域評(píng)分均較對(duì)照組高，表明為NBD 患者提供靶向性康復(fù)護(hù)理能明顯提高其生存質(zhì)量。分析原因，康復(fù)訓(xùn)練是一種科學(xué)、人性化的醫(yī)療服務(wù)，具有高效性、創(chuàng)造性、規(guī)范性等特點(diǎn)，目的在于通過給予患者更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，進(jìn)而促進(jìn)患者康復(fù)，減少并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量[22]。本研究在干預(yù)期間每周進(jìn)行膀胱容量-壓力測(cè)評(píng)，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者膀胱、尿道的功能，有利于及時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，且干預(yù)措施有的放矢，提高護(hù)理工作的目的性，減少護(hù)患雙方不必要的時(shí)間浪費(fèi)，使護(hù)理工作有序開展，提高工作效率，即護(hù)理人員在實(shí)施膀胱康復(fù)護(hù)理的同時(shí)，能騰出部分時(shí)間和精力予以患者心理疏導(dǎo)、健康知識(shí)指導(dǎo)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，營(yíng)造了良好的醫(yī)院治療環(huán)境，強(qiáng)化患者的社會(huì)支持，緩解其心理壓力，促進(jìn)角色適應(yīng)，使其正視疾病給生活帶來(lái)的改變，減輕給社交帶來(lái)的不利影響。此外，調(diào)查研究[23]表明，將膀胱功能障礙視為中度或重度生活質(zhì)量問題的SCI 致NBD 患者超過40%，通過靶向性康復(fù)護(hù)理精準(zhǔn)地進(jìn)行膀胱功能干預(yù)，有效促進(jìn)患者功能重建，降低并發(fā)癥發(fā)生率，鞏固康復(fù)效果，加快患者康復(fù)進(jìn)程，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用支出，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，幫助其盡快恢復(fù)正常生活與工作，進(jìn)而提高生活質(zhì)量[24]。

綜上所述，為SCI 伴NBD 的患者提供靶向性康復(fù)護(hù)理，即基于膀胱容量-壓力測(cè)評(píng)結(jié)果對(duì)神經(jīng)源性膀胱進(jìn)行分型，并開展有針對(duì)性的膀胱功能訓(xùn)練能有效改善其尿動(dòng)力指標(biāo)，培養(yǎng)自主、規(guī)律的排尿習(xí)慣，增加膀胱容量，減少尿路相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，推動(dòng)膀胱功能重建，有利于患者盡快回歸家庭和社社會(huì)。但本研究樣本量較小，且康復(fù)護(hù)理干預(yù)僅限于院內(nèi)，未涉及患者出院后的康復(fù)指導(dǎo)及效果的隨訪觀察，今后可以延續(xù)性護(hù)理的長(zhǎng)期效應(yīng)為關(guān)注點(diǎn)，開展進(jìn)一步的探究。