乳腺癌術(shù)后美容效果影響因素分析

摘要：目的：探討乳腺癌術(shù)后與美容效果有關(guān)的相關(guān)因素。 方法：文章采用文獻調(diào)查法對與乳腺癌患者手術(shù)治療后乳房的預(yù)后與美容效果相關(guān)的因素進行定性研究。根據(jù)患者手術(shù)治療的不同階段，文章將影響最終乳房的美容效果的可能影響因素進行總結(jié)和分析。 結(jié)果：在乳腺癌患者手術(shù)治療前，患者的分期越高，分化級別越低，所符合的危險因素越多，病灶位置越罕見，最終呈現(xiàn)出來的美容效果越不理想;而在手術(shù)過程中，選擇以環(huán)乳暈切口進行整形保乳手術(shù)，擴大組織切除量，并且行腔鏡淋巴結(jié)清掃和術(shù)中聯(lián)合放療可整體提高乳腺癌患者的預(yù)后水平;在術(shù)后降低復(fù)發(fā)風(fēng)險、行新輔助放療、控制并發(fā)癥和行組織修復(fù)或重建可以有效提高乳房最終的美容效果;其他的相關(guān)因素如患者是否為疤痕體質(zhì)和醫(yī)護人員的人文關(guān)懷護理同樣可以對乳腺癌患者乳房良好的美容效果起到積極的作用。 結(jié)論：乳腺癌患者行手術(shù)治療后乳房的整體預(yù)后與美容效果與多種因素相關(guān)。

關(guān)鍵詞：乳腺癌;手術(shù)治療;預(yù)后;美容效果

乳腺癌作為臨床最常見的女性惡性腫瘤之一，對患者的身心健康有著極為嚴(yán)重的不良影響。早期恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療是乳腺癌的最主要治療方法。隨著治療的普及和人們生活水平的提高，患者對術(shù)后的美觀和美容效果的要求越來越高。根據(jù)研究資料顯示貫穿整個臨床治療期的多種因素對乳腺癌術(shù)后的美容效果有著極大的影響。

關(guān)于乳腺癌術(shù)后乳房的的美觀效果問題，早在1987年，F(xiàn)orrest APM和魯譯清1在乳腺癌的治療進展這一文章中就有關(guān)于乳房重建相關(guān)問題的論述。該文章闡述了用膨體假體和皮肌瓣做乳房重建。隨著對乳腺癌術(shù)后乳房美容效果的相關(guān)研究的深入和科學(xué)技術(shù)的進步，整形保乳手術(shù)逐漸成為主流趨勢。而患者生活水平和審美的提高，也對治療人員對乳腺癌患者術(shù)后乳房的美容效果提出了更高的要求。文章從貫穿整個乳腺癌手術(shù)治療階段的不同時期，即手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后三個階段進行相關(guān)因素的分析。

1 ?手術(shù)前

1.1分期分級

根據(jù)在傳統(tǒng)解剖因素基礎(chǔ)上，結(jié)合生物標(biāo)志物建立的全新的美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）AJCC第8版乳腺癌分期系統(tǒng)分期和相關(guān)研究資料見表12：

因此當(dāng)分期越高，患者的無病生存率越低，預(yù)后及美容效果越差。乳腺癌患者分期越低，手術(shù)前的整體效果理想，對手術(shù)的選擇和實施和術(shù)后的恢復(fù)情況有顯著的影響。關(guān)于乳腺癌的組織學(xué)分級，高級別分化組織學(xué)類型的乳腺癌患者的預(yù)后效果普遍好于低級別分化組織學(xué)類型的乳腺癌患者。因此對于乳腺癌患者術(shù)前和最終美容效果相關(guān)的因素中，患者的分期和分級水平起主要的影響。

1.2 危險因素

根據(jù)《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2021年版）》顯示，有明顯的乳腺癌遺傳傾向、既往有乳腺導(dǎo)管或小葉不典型增生或小葉原位癌的患者、既往30歲前接受過胸部放療、利用Gail模型進行罹患乳腺癌風(fēng)險評估結(jié)果得5年內(nèi)發(fā)病風(fēng)險≥1.67%，均為發(fā)生乳腺癌的高危因素，存在以上任何情況之一的均應(yīng)列為罹患乳腺癌的高危人群。也有資料顯示3，腫瘤大小≥2cm，脈管癌栓，SLN轉(zhuǎn)移比例≥2/3均為1～2枚SLN陽性乳腺癌患者nSLN轉(zhuǎn)移的獨立不良因素。因此在1～2枚前哨淋巴結(jié)陽性患者中主線的獨立不良因素越多，乳腺癌患者的預(yù)后和術(shù)后的美容效果越差。

1.3 發(fā)病位置

研究顯示4腫瘤整形技術(shù)聯(lián)合部分背闊肌皮瓣是一種安全有效的可以修復(fù)保乳術(shù)后缺損的方法，尤其特別適用于外側(cè)象限位置的腫瘤，總體預(yù)后及術(shù)后的美容效果良好。而對于腫瘤病灶位于內(nèi)測象限位置的腫瘤，由于鄰近的可用于做重建修復(fù)替代的組織不如背部豐富，因此預(yù)后和美容效果沒有外側(cè)象限位置的腫瘤效果理想。根據(jù)資料顯示，對于1～2枚前哨淋巴結(jié)陽性患者，當(dāng)腫瘤位于外上象限時，可能由于距離臨近的關(guān)系導(dǎo)致前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險增加，但對于非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的患者，腫瘤的位置對于預(yù)后及美容效果的影響并不顯著。

2 ?手術(shù)中

2.1術(shù)式的選擇

資料顯示5通過采用整形保乳手術(shù)和采用常規(guī)保乳手術(shù)的臨床效果及預(yù)后的比較，表明整形保乳手術(shù)治療乳腺癌比常規(guī)保乳手術(shù)具有更好的美容效果，而且不會增加腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率，整體預(yù)后水平較好，應(yīng)作為首要考慮的手術(shù)選擇。整形保乳手術(shù)利用非乳房組織部分轉(zhuǎn)移填充和乳房瓣重排技術(shù)，對病灶可以進行比常規(guī)保乳手術(shù)更大的乳房體積和更寬的切緣，同時又可以保持良好的乳房外形。而常規(guī)保乳手術(shù)為了保證術(shù)后的美容效果，手術(shù)過程中多不予縫合手術(shù)慘腔，可能會導(dǎo)致纖維蛋白等滲出物后造成慘腔內(nèi)壓力升高，增加了切口張力，進而影響切口的愈合效果和最終的美容效果。研究表明，常規(guī)保乳手術(shù)術(shù)后的美容效果不滿意率可高達(dá)40%，二整形保乳手術(shù)的遠(yuǎn)期美容優(yōu)良率可高達(dá)90%。有文獻表明6在乳腺癌的外科手術(shù)治療中保留乳頭乳暈復(fù)合體，術(shù)后的患者美容滿意度較高，具有良好的美容效果。臨床上認(rèn)為行乳腺癌根治術(shù)是保留乳頭乳暈可能會有一定的腫瘤殘留風(fēng)險，但該項研究顯示保留乳頭乳暈復(fù)合體的外科根治性手術(shù)后，患者的并發(fā)癥總發(fā)生率與傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)相當(dāng)，說明該術(shù)式可以保障一定的安全性，并且保留了原本的解剖結(jié)構(gòu)，很大程度上提高了患者的術(shù)后美容效果滿意度，有利于患者術(shù)后長期的心理恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

2.2 切口的選擇

有文獻表明7環(huán)乳暈切口可以利用乳暈處的色素沉著掩蓋手術(shù)切口瘢痕，另外乳暈區(qū)域皮膚彈性較好，張力較小，血供豐富，愈合相對較快且瘢痕平整最大程度滿足患者的審美要求。且環(huán)乳暈切口對乳房組織的神經(jīng)損傷相對較小術(shù)后瘢痕長度和住院時間明顯縮短，術(shù)后的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯下降。而對比于放射狀切口，手術(shù)瘢痕較大，容易導(dǎo)致乳房增生、塌陷，嚴(yán)重破壞乳房美觀，無法滿足乳腺癌患者的審美要求，遠(yuǎn)不如環(huán)乳暈的環(huán)狀切口的術(shù)后美容效果理想。也有研究顯示8采用以乳頭為圓心的弧形切口的保乳手術(shù)治療乳腺癌臨床療效確切，患者的術(shù)后生活質(zhì)量和美容效果優(yōu)于采用放射狀切口保乳手術(shù)治療乳腺癌的患者。根據(jù)術(shù)后患者的雙側(cè)乳房的外觀，位置，距離等指標(biāo)和患者的反饋評估手術(shù)后的美容效果。以乳頭為圓心的弧形切口的保乳手術(shù)可以最大限度地保留乳房本來的形態(tài)，使其最后呈現(xiàn)出來的外觀接近正常。

2.3 腔鏡淋巴結(jié)清掃

研究顯示9腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)不僅能夠達(dá)到可以與傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)相媲美的臨床治療效果，并且同時具有可以縮小手術(shù)切口，改善保乳手術(shù)后乳房的美容效果等優(yōu)點。傳統(tǒng)的腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)術(shù)后會發(fā)生如患側(cè)上肢活動受限，肩部疼痛，出血水腫等并發(fā)癥，且手術(shù)后瘢痕明顯，影響美容效果，對患者術(shù)后的預(yù)后和心理產(chǎn)生不良影響。而腔鏡下的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)可以有效改善術(shù)后并發(fā)癥個問題，同時手術(shù)切口小，術(shù)后疤痕小且位置隱蔽，可提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，有著理想的美容效果。

2.4切除組織量

保乳手術(shù)是早期浸潤性乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段之一，其中對于乳腺導(dǎo)管原位癌的患者，根據(jù)2014年《Ⅰ、Ⅱ期浸潤性乳腺癌保乳手術(shù)的切緣指南》推薦的保乳手術(shù)切緣距無瘤邊緣距離至少為2mm.但是在手術(shù)實踐操作過程中，往往更傾向于采用切除略大于腫瘤累計范圍的切除范圍。整形保乳術(shù)的最近切緣和最遠(yuǎn)切緣均顯著大于常規(guī)保乳手的切緣距離，進一步擴大了組織切除量。研究顯示，在確保切緣陰性的情況下，常規(guī)保乳手術(shù)的平均腺體切除體積是117cm3，而整形保乳手術(shù)的平均腺體切除體積可達(dá)200cm3。復(fù)發(fā)風(fēng)險與常規(guī)保乳手術(shù)無明顯差別，并且具有良好的美容效果。根據(jù)資料顯示10整形保乳術(shù)可切除更多的組織量以有效保證手術(shù)切緣，是一種安全有效的手術(shù)方式。

2.5 術(shù)中聯(lián)合放療

研究顯示11乳腺癌保乳手術(shù)聯(lián)合IntraBeam術(shù)中放療系統(tǒng)進行術(shù)中靶向瘤床推量放射治療近期效果滿意，不良反應(yīng)少，美容效果滿意度較好。該項研究在手術(shù)過程中腫物擴大切除殘腔冰凍確認(rèn)切緣陰性后，采用移動式術(shù)中放療系統(tǒng)（INTRABEAM術(shù)中放療系統(tǒng)，德國）即時術(shù)中放療。術(shù)后根據(jù)病理因素差異，對存在高危因素（腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥3個，年齡≤60歲，淋巴管或脈管浸潤，浸潤性小葉癌等）的患者給予傳統(tǒng)全乳外照射放療治療。后續(xù)所有患者參照NCCN指南執(zhí)行化療，內(nèi)分泌治療和靶向治療。該項研究最后的美容效果評價從術(shù)后乳房的對稱性，乳房外形和切口疤痕，乳頭乳暈的位置四個方面進行評分如表2所示：

結(jié)果顯示保乳手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用IntraBeam術(shù)中放療系統(tǒng)進行術(shù)中八項瘤床推量放射治療，術(shù)后乳房美容效果評估優(yōu)良患者術(shù)后1年占89.9%，術(shù)后2年占89.7%。整體的美容效果比較理想。

3 ?手術(shù)后

3.1復(fù)發(fā)風(fēng)險

有文章表明12乳腺癌術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險具有一定的時間分布規(guī)律，通常在術(shù)后的第二年復(fù)發(fā)風(fēng)險出現(xiàn)第一次高峰，術(shù)后的五年會再次出現(xiàn)復(fù)發(fā)風(fēng)險高峰。另外，對于保乳治療后乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素的研究中13指出，患者年齡，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，Ki-67表達(dá)以及CA15-3表達(dá)等都是影響復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。其相關(guān)性如圖1所示：

兩組患者在年齡，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，Ki-67和CA15-3表達(dá)的方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而在腫瘤直徑大小和乳腺癌TNM分期等方面對照相仿。復(fù)發(fā)風(fēng)險與年齡因素的相關(guān)性具體原因尚不明確，推測可能與年輕女性的激素水平高有關(guān)，而發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病灶浸潤的腫瘤細(xì)胞發(fā)生脫落擴散，甚至可以累及到其他的器官，這是引起乳腺癌術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)的主要因素。腫瘤分子標(biāo)記物Ki-67和CA15-3可以作為提示腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險的重要參考條件。因此在乳腺癌患者接受保乳手術(shù)治療之后以及術(shù)后恢復(fù)期間，年齡，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和Ki-56和CA15-3腫瘤分子標(biāo)記物的表達(dá)情況都可作為腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險評估的參考指標(biāo)。而術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的概率大小直接與患者的預(yù)后和乳房的美觀情況相關(guān)聯(lián)。年齡越小，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況越嚴(yán)重，腫瘤標(biāo)記物表達(dá)陽性的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險越大，術(shù)后的生活質(zhì)量和乳房的美容法效果越不理想。

3.2術(shù)后新輔助放療

研究表明14中國女性乳腺癌患者保乳術(shù)后瘤床加量大分割放療具有與常規(guī)的分割放療同等良好的治療期間的耐受性，治療療效和術(shù)后的乳房美容效果。相比較于傳統(tǒng)的分割放療耗時長，次數(shù)多等缺點大分割放療可以很大程度上減少放療所需要的次數(shù)和時間，給患者帶來方便，有利于患者術(shù)后的身心健康恢復(fù)，乳房的美容效果較好。該項研究從患者術(shù)后4周左右開始實行放療計劃，制作全乳房調(diào)強放射治療（IMRT）計劃，并采用普通適形方式制作瘤床加量計劃。最后在X線模擬定位機以及直線加速器治療體位下進行計劃驗證。術(shù)后放療的美容效果評估采用Harris（1979年）的標(biāo)準(zhǔn)進行評估。結(jié)果顯示乳腺癌患者行保乳術(shù)后瘤床加量大分割放療與行常規(guī)分割放療在急性/晚期放射性皮炎和乳房美容效果方面未見統(tǒng)計學(xué)差異，此外所研究的病例中未見明顯心、肺毒性發(fā)生。

3.3 并發(fā)癥

有研究顯示15乳腺癌患者術(shù)后可能會出現(xiàn)皮瓣壞死、皮下積液、患肢水腫等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥一定程度上影響患者的術(shù)后康復(fù)并直接影響著患者手術(shù)后乳房的形狀和形態(tài)，因此減少術(shù)后并發(fā)癥是提升患者術(shù)后乳房整體美容效果的重要方法。該項研究表明治療過程中的手術(shù)切口選擇不當(dāng)、術(shù)中未徹底止血、腋窩清掃范圍不合理、電刀應(yīng)用不當(dāng)、皮瓣游離不當(dāng)、術(shù)后放療過早、術(shù)后加壓包扎過緊以及術(shù)后切口敷料過厚均為引起術(shù)后并發(fā)癥的直接因素。因此為了減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，臨床醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前個體化為患者選擇合適的切口，手術(shù)期間盡可能地避開血管，減少出血，縫合切口時減小皮瓣的張力，手術(shù)后適當(dāng)加壓包扎以免影響正常血運，并且加強監(jiān)護，定期更換敷料，注意輔料的厚度。

3.4組織修復(fù)或重建

有文獻表明16在乳房重建方法的選擇中，對于早期外側(cè)象限的乳腺癌保乳術(shù)后，應(yīng)用側(cè)胸壁手術(shù)切口聯(lián)合部分背闊肌皮瓣或側(cè)胸壁脂肪筋膜皮瓣重建乳房可以獲得比較理想的美容效果。乳房的外側(cè)象限是乳房的多發(fā)部位。該研究表明，對于中-小型體積乳房，檢查為單發(fā)病灶且有保乳意愿的患者，根據(jù)術(shù)中乳房組織的切除量的不同選擇不同動脈節(jié)段所支配的不同動脈皮瓣做乳房重建，可以最大程度上滿足患者的美觀要求。對于局部巨大晚期乳腺癌患者，有文章指出17應(yīng)用背闊肌聯(lián)合組織擴張器及聯(lián)合射頻治療是修補晚期乳腺癌術(shù)后胸部缺損的有效方法，術(shù)后的美容效果比較滿意。類似的研究中表明18采用皮膚軟組織擴張術(shù)修復(fù)重建乳腺癌術(shù)后缺損可以獲得比較滿意的美容效果。

4 其他

4.1 瘢痕體質(zhì)

有研究顯示19手術(shù)后瘢痕的發(fā)生與組織損傷后的愈合密不可分，組織損傷的修復(fù)過程也就是瘢痕的形成過程。乳腺癌的手術(shù)治療過程為有創(chuàng)治療過程，術(shù)后瘢痕的發(fā)生帶有一定的必然性，人體具有形成瘢痕的體質(zhì)。但該項研究表明，在恢復(fù)過程中呈現(xiàn)出來的瘢痕狀態(tài)具有差異性，取決于患者自身的機體修復(fù)能力。任何的治療手段均是對機體自我修復(fù)能力的調(diào)整。手術(shù)區(qū)域的修復(fù)結(jié)果有一定的不確定性，這對乳腺癌術(shù)后乳房恢復(fù)的最終效果有有一定的影響。因此，患者的個體體質(zhì)差異增加了乳腺癌患者術(shù)后乳房美容效果的不確定性。

4.2人文關(guān)懷護理

有研究顯示20人文關(guān)懷護理應(yīng)用于乳腺癌圍手術(shù)期患者護理中的優(yōu)勢明顯，可顯著提高患者的自我護理能力，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，從而可以提高患者術(shù)后對乳房美容效果的滿意度，提高生活質(zhì)量。該研究通過對患者術(shù)后進行心理健康教育、給予患者關(guān)懷，滿足患者需求、對患者進行自我護理指導(dǎo)來進行人文關(guān)懷，并通過對患者的自護能力評估和并發(fā)癥情況兩項觀察指標(biāo)進行評估。結(jié)果顯示實施人文關(guān)懷的患者的自護能力評分顯著提高，并且出現(xiàn)皮瓣壞死、出血、上肢腫脹、皮下積液等并發(fā)癥的概率明顯下降，患者對術(shù)后乳房的美容滿意度也明顯提高。類似的研究中也有顯示21人文關(guān)懷護理結(jié)合情緒釋放法能明顯改善乳腺癌術(shù)后化療患者抑郁和焦慮等負(fù)面情緒。同時還能提高患者的生活質(zhì)量、治療依從率以及護理服務(wù)質(zhì)量滿意度。乳腺癌患者在進行手術(shù)治療時通常需要切除患側(cè)乳房，術(shù)后容易導(dǎo)致乳房畸形等問題，因此患者在治療期間很容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、自卑等不良情緒，帶來不同程度的心理負(fù)擔(dān)，這些情緒會影響患者治療期間的配合度，最終影響術(shù)后乳房的恢復(fù)質(zhì)量。

綜上所述，在乳腺癌手術(shù)治療期間的多種因素都與術(shù)后乳房的恢復(fù)和美容效果息息相關(guān)。在手術(shù)治療前對患者的分期、分級和危險因素是對乳腺癌患者病情嚴(yán)重程度的評估，分期越高，分化程度越低，所擁有的危險因素越多，患者的無病生存率越低，預(yù)后及美容效果越差。而病灶的發(fā)病位置與手術(shù)方式的選擇有很大關(guān)系。因為乳腺癌的好發(fā)部位為外側(cè)象限，所以對外側(cè)象限病灶治療方式的研究相對而言比較深入，預(yù)后與美容效果相對較好。而在手術(shù)過程中，手術(shù)方式和切口的選擇、是否進行腔鏡淋巴結(jié)清掃、術(shù)中的組織切除量和是否進行術(shù)中聯(lián)合放療對乳房術(shù)后美容效果有很大影響。以環(huán)乳暈的環(huán)狀切口進行整形保乳手術(shù)，選擇腔鏡下淋巴結(jié)清掃和術(shù)中聯(lián)合放療并擴大組織切除量是提高術(shù)后乳房美觀程度的最優(yōu)選擇。在手術(shù)后的治療階段中，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險和并發(fā)癥的發(fā)生機率并進行術(shù)后新輔助放療和組織修復(fù)重建可以有效提高乳房最終的美容效果。除此之外，患者自身的體質(zhì)與醫(yī)護人員對患者的人文關(guān)懷護理也對乳腺癌患者術(shù)后的身心恢復(fù)和乳房的美容效果有著重大的影響。

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作者簡介：黃心悅，女，承德醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生，研究方向甲乳外科