目標(biāo)導(dǎo)向液體治療下控制性低中心靜脈壓技術(shù)在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用效果研究

黃浩然， 曹 陽， 梁 冰

隨著我國人口老齡化，發(fā)生椎管狹窄、腰椎滑脫的老年患者人數(shù)不斷增多[1]。伴隨著近年脊柱手術(shù)技術(shù)的迅速發(fā)展及患者對手術(shù)預(yù)后的期望提高，脊柱手術(shù)對臨床麻醉的要求也不斷提高[2]。在脊柱手術(shù)中，過多的液體可能會引起組織水腫等并發(fā)癥，而液體過少則會影響組織氧供，導(dǎo)致器官功能衰竭[3]。傳統(tǒng)的液體治療方法依托于患者基礎(chǔ)指標(biāo)，如血壓、心率(heart rate,HR)與尿量等，易發(fā)生循環(huán)超負荷等不良事件，合適的術(shù)中液體管理能減少患者出血量并改善患者組織灌注，不僅可以提高圍術(shù)期安全性，還能改善患者預(yù)后，縮短住院時間[4]。液體治療的核心在于達到液體出入平衡，實現(xiàn)患者細胞外液處理的最優(yōu)解。本研究旨在探討目標(biāo)導(dǎo)向液體治療下控制性低中心靜脈壓(controlled low central venous pressure，CLCVP)技術(shù)對脊柱手術(shù)出血及組織灌注的影響，構(gòu)建一套以心指數(shù)(cardiac index,CI)、每搏量變異度(stroke volume variation,SVV)為目標(biāo)導(dǎo)向的脊柱手術(shù)患者液體管理方法，為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇暨南大學(xué)附屬廣州紅十字會醫(yī)院2020年6月至2021年6月行經(jīng)后路椎管減壓術(shù)、椎間盤摘除術(shù)、椎體間植骨椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)的患者59例，均由同一組操作熟練的外科醫(yī)師進行手術(shù)。采用隨機數(shù)字表法將其分為CLCVP液體治療組(L組，20例)、目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組(G組，19例)和目標(biāo)導(dǎo)向液體治療下CLCVP組(LG組，20例)。三組性別、年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。研究采用單盲設(shè)計，麻醉醫(yī)師知曉分組但受試者不知曉，由獨立試驗人員記錄實驗數(shù)據(jù)。本研究獲得了廣州市紅十字會醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)(2020-218-01)，入組患者均簽署知情同意書。

表1 三組基線資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級；(2)紅細胞比容>35%，血紅蛋白(hemoglobin，Hb)>110 g/L；(3)生命體征基本穩(wěn)定；(4)通過CT、MRI等影像學(xué)檢查明確診斷為腰椎管狹窄癥；(5)手術(shù)范圍僅限于單個節(jié)段；(6)年齡40～70歲，體重40～80 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)此前有本研究所用手術(shù)史；(2)對本研究中所用任一藥物過敏；(3)術(shù)中出血量>機體總血容量50%，或出現(xiàn)失血性休克；(4)合并凝血功能障礙；(5)合并心、肺、肝、腎功能障礙；(6)合并外周血管病變，有動脈置管禁忌。

1.3麻醉方法 患者入手術(shù)室后，監(jiān)測平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、HR、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)、心電圖(electrocardiogram，ECG)，監(jiān)護儀為歐美達S5?；颊呔致橄滦袠飫用}穿刺置管(22G，Mediklin,印度)，通過FloTracTM壓力傳感器連接VigileoTM監(jiān)護儀(Edwards Lifesciences，美國)，連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓、心臟每搏輸出量(stroke volume，SV)、心排血量(cardiac output，CO)、SVV、CI。行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管(7Fr 16G雙腔，貝朗醫(yī)療，德國)，測量中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)。入室后至誘導(dǎo)期予晶體液6～8 ml/kg。(1)麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達唑侖(0.03 mg/kg)、舒芬太尼(0.3 μg/kg)、丙泊酚(2 mg/kg)、順式阿曲庫銨(0.2 mg/kg)，達到誘導(dǎo)目標(biāo)后行氣管插管。(2)呼吸機參數(shù)：潮氣量8～10 ml/kg，RR 10～14次/min，吸入氧流量2 L/min，監(jiān)測并維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg，氣道壓在正常范圍內(nèi)。各參數(shù)設(shè)置在理想體重基礎(chǔ)上進行修正。(3)麻醉維持：采用靜吸復(fù)合麻醉維持。靜脈持續(xù)輸注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，吸入七氟醚0.6～1.5最低肺泡有效濃度(minimum alveolar concentration,MAC)，間斷予順式阿曲庫銨維持肌松。通過調(diào)整七氟烷濃度維持腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)在40～60。術(shù)中間斷靜注順式阿曲庫銨0.15 mg/kg維持肌松。術(shù)中保持室溫在24～25 ℃，采用保溫毯和輸液加熱器保持患者鼻咽溫度不低于36 ℃。

1.4液體治療方案

1.4.1 CLCVP液體治療方案 L組術(shù)中維持晶體液1～2 ml/(kg·h)持續(xù)輸注，持續(xù)監(jiān)測CVP，在椎管減壓前階段維持靜脈微泵多巴酚丁胺5 μg/(kg·min)以及去甲腎上腺素0.05 μg/(kg·min)，維持CVP<5 cmH2O，根據(jù)CVP逐步調(diào)節(jié)血管活性藥物劑量。椎管減壓后快速輸注晶體液和膠體液使CVP恢復(fù)正常。

1.4.2 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療方案 G組首先行補償性擴容，麻醉誘導(dǎo)前30 min內(nèi)補充晶體液6 ml/kg。術(shù)中維持晶體液1～2 ml/(kg·h)持續(xù)背景輸注，維持MAP≥65 mmHg，CI>2.5 L/(min·m2)，CVP 6～12 mmHg，并維持尿量≥0.5 ml/(kg·h)。根據(jù)SVV進行調(diào)節(jié)管理，將SVV目標(biāo)定為15%[11]。當(dāng)SVV≥15%超過5 min時，予膠體液(琥珀酰明膠)200 ml行沖擊輸液(15 min內(nèi)輸注完畢)，同時觀察SV變化，若SVV仍然≥15%，再次予膠體液200 ml，15 min內(nèi)沖擊輸液，至SVV<15%立即改為1～2 ml/(kg·h)維持輸液。若CI<2.5 L/(min·m2),靜脈泵注多巴酚丁胺5 μg/(kg·min)。若MAP<65 mmHg，或降低幅度超過基礎(chǔ)值20%時，予膠體液200 ml，15 min內(nèi)沖擊輸液，若無效則靜注去氧腎上腺素20～40 μg。

1.4.3 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療下CLCVP方案 LG組全程采取目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(方案同1.4.2)，僅在椎管減壓前階段采取CLCVP液體治療(方案同1.4.1)。椎管減壓后快速輸注晶體液、膠體液使CVP恢復(fù)正常，后續(xù)采用常規(guī)方法進行容量治療，其中晶體均使用乳酸鈉林格氏液進行補液，膠體均使用琥珀酰明膠進行補液。

1.4.4 術(shù)中輸血指征 維持Hb≥80 g/L，當(dāng)Hb<80 g/L時按失血量進行輸血。失血量=[血液回收機中儲存量+紗布(紗墊)浸濕量]-沖洗量，一塊干紗墊及一塊干紗布基本浸透分別記為50 ml和20 ml。

1.5觀察指標(biāo) (1)循環(huán)參數(shù)指標(biāo)：記錄入室時(T1)、誘導(dǎo)后(T2)、腰椎管減壓前(T3)、椎管減壓完成(T4)、手術(shù)結(jié)束(T5)時間點的MAP、HR、CVP和CI值。(2)灌注參數(shù)：記錄T1～T5時間點的中心靜脈-動脈二氧化碳分壓差(central venous-arterial carbon dioxide partial pressure difference，Pcv-aCO2)、中心靜脈血氧飽和度(systemic central venous oxygen saturation，ScvO2)和動脈血乳酸(lactate，Lac)值。血氣指標(biāo)采用ABL90血氣測量儀(Radiometer Medical Equipment，Copenhagen，Denmark)進行檢測，Pcv-aCO2=中心靜脈血二氧化碳分壓(venous blood partial pressure of carbon dioxide，PvCO2)-中心動脈二氧化碳分壓(arterial blood partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)。(3)術(shù)中指標(biāo)：包括手術(shù)時間、麻醉時長、液體輸入量、液體丟失量等。(4)心指數(shù)均值(CIm)、平均動脈壓均值(MAPm)和中心靜脈壓均值(CVPm)：即T2和T3兩個時間點的CI、MAP和CVP的均值。

2 結(jié)果

2.1三組不同時間點循環(huán)參數(shù)比較 在T1～T5時間點，三組HR均呈上升趨勢，CI變化波動不顯著，三組變化幅度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在T2、T3時間點，G組MAP和CVP均顯著高于L組和LG組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。至T5時間點，三組MAP、CVP、CI均逐漸恢復(fù)至T1時間點水平。見表2。

表2 三組不同時間點循環(huán)參數(shù)比較

2.2三組不同時間點灌注參數(shù)比較 在T1～T5時間點，L組Pcv-aCO2呈逐漸上升趨勢，而G組和LG組呈先上升后下降的趨勢，變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在T4、T5時間點，L組Pcv-aCO2水平顯著高于G組和LG組(P<0.05)。在T1～T5時間點，三組Lac均呈逐漸上升的趨勢，三組變化幅度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在T4、T5時間點，L組Lac水平顯著高于G組和LG組(P<0.05)。在T1～T5時間點，三組ScvO2均呈先上升后下降，變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組不同時間點灌注參數(shù)比較

2.3三組術(shù)中指標(biāo)比較 G組晶體液、膠體液輸入量以及液體總?cè)肓烤@著大于L組和LG組(P<0.05)，但L組和LG組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。G組失血量顯著大于L組(P<0.05)，但與LG組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。G組尿量顯著大于L組和LG組(P<0.05)，但L組和LG組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 三組術(shù)中指標(biāo)比較

2.4CIm、MAPm、CVPm與術(shù)中失血量的相關(guān)性分析結(jié)果 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，CIm、MAPm、CVPm均與術(shù)中失血量呈正相關(guān)(r=0.767，P=0.000；r=0.464，P=0.000；r=0.592，P=0.000)。

3 討論

3.11988年，Shoemaker等[5]通過對危重患者及死亡患者進行研究，率先提出圍術(shù)期理想循環(huán)狀態(tài)的概念，從而引出“目標(biāo)導(dǎo)向液體治療”的理念并將其應(yīng)用到臨床圍術(shù)期液體治療中。與傳統(tǒng)輸液方案有所不同，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療因其能有效維持患者循環(huán)血量、降低病死率等，被寫入各指南及專家共識并被廣泛應(yīng)用[6-7]。

3.2CLCVP是指在圍術(shù)期通過治療手段將CVP維持在0～5 cmH2O，同時維持MAP≥65 mmHg的麻醉技術(shù)。目前行術(shù)中CLCVP的主流方法為以下兩種：一是通過控制補液量以及用硝酸酯類藥物，擴張血管，減少有效循環(huán)血量，從而降低CVP；另一種是通過減少液體輸入量，加上泵注加強心肌收縮力的藥物如多巴酚丁胺等來促進心臟排空。此時表現(xiàn)為CI升高，CVP降低，組織灌注壓在強心藥的作用下相對得到保證[8]。已有研究證明CLCVP在減少脊柱手術(shù)患者圍術(shù)期出血上具有良好的效果[9]，但這兩種方法對微循環(huán)的影響尚不明確。CLCVP目前主要應(yīng)用于肝葉切除術(shù)和肝移植手術(shù)，確保術(shù)中出血量少及手術(shù)術(shù)野明晰[10]。近年來也研究將其應(yīng)用于脊柱手術(shù)中，椎靜脈叢之間有豐富的交通支相互吻合，同時也是溝通上、下腔靜脈的重要通道[11]。脊柱的靜脈沒有瓣膜，血液呈雙向流動，因此有報道認為，腰椎手術(shù)中椎管內(nèi)出血的主要是腹壓升高導(dǎo)致椎管內(nèi)靜脈叢壓力升高造成的。既往也有文獻報道，與常規(guī)液體輸注方法比較，CLCVP和目標(biāo)導(dǎo)向液體治療技術(shù)在脊柱手術(shù)中均具有減少患者失血量的優(yōu)點[12]，但CLCVP對灌注的影響尚不明確。有觀點認為精確的CLCVP對患者組織灌注并無明顯影響[13]。也有學(xué)者認為長時間CLCVP可能會導(dǎo)致組織缺血，加重灌注惡化[14]。

3.3自2001年Rivers等[15]提出“目標(biāo)導(dǎo)向液體治療”的概念后，革新了術(shù)中液體管理的策略，在圍術(shù)期患者管理中被廣泛應(yīng)用。與傳統(tǒng)補液方案相比，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的精準(zhǔn)化補液方案的補液量更少，具有減少術(shù)中失血量，改善術(shù)野的作用，并可改善組織灌注的效果[16-17]。因此，本課題組提出在滿足目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的基礎(chǔ)上采用CLCVP技術(shù)，可能會在減少患者出血量的同時達到改善患者組織灌注的效果，并就此開展研究。結(jié)果顯示，L組和LG組的晶體液、膠體液輸入量以及液體總?cè)肓烤@著低于G組，術(shù)中失血量和尿量也更低，可能與低CVP減輕了椎靜脈系的淤積怒張、降低術(shù)中直接損傷靜脈風(fēng)險有關(guān)。同時，較低的靜脈壓有利于回流，減少滲出。雖然L組患者的術(shù)中尿量明顯減少，但其尿量仍>1 ml/(kg·h)。由于俯臥位可升高腹腔壓力，導(dǎo)致CVP升高。俯臥位時應(yīng)用CLCVP技術(shù)可導(dǎo)致腹腔臟器灌注相對不足。目前組織灌注觀察指標(biāo)包括Lac、Pcv-aCO2、ScvO2等。文獻表明Lac作為人體無氧呼吸的重要代謝產(chǎn)物，可反映組織細胞氧合與灌注情況，局部組織灌注不足、全身性低灌注等均可導(dǎo)致Lac清除率升高，可作為預(yù)測休克預(yù)后的可靠指標(biāo)[18]。Pcv-aCO2(正常值為2～5 mmHg)升高提示組織氧供需失衡和灌注不足，ScvO2與Pcv-aCO2可聯(lián)合用于指導(dǎo)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，有助于評估器官功能障礙以及預(yù)后情況[19-20]。本研究結(jié)果顯示，在T4、T5時間點，相對滯后性的灌注指標(biāo)開始改變，與LG組和G組比較，L組組織灌注相對較差，Pcv-aCO2、Lac升高明顯，而ScvO2變化不明顯，提示目標(biāo)導(dǎo)向液體治療下CLCVP技術(shù)相較單純行CLCVP在改善患者預(yù)后上具有一定優(yōu)勢。另外，本研究結(jié)果顯示，CIm、MAPm和CVPm均于術(shù)中出血量呈正相關(guān)，且以CIm相關(guān)性最高，提示控制術(shù)中出血的關(guān)鍵或許在于CI所代表的心臟泵功能。

綜上所述，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療下CLCVP技術(shù)可降低脊柱手術(shù)患者的術(shù)中失血量，且相對單純CLCVP液體治療具有改善組織灌注的優(yōu)勢。我們將繼續(xù)對該方案進行優(yōu)化。