19例原發(fā)性肝癌心臟轉(zhuǎn)移患者超聲特征表現(xiàn)和預(yù)后分析*

王連雙，張 瑤，單 濤，張 記，呂志斌，薛 明

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)作為一種高度惡性的腫瘤，是目前我國第四位常見的惡性腫瘤和第二位腫瘤致死原因[1]。腫瘤細(xì)胞侵入肝內(nèi)血管，如門靜脈或肝靜脈，導(dǎo)致癌栓形成或轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移至下腔靜脈或右心房是十分少見的，尤其是右心房轉(zhuǎn)移的患者，不僅生存期短，還可發(fā)生肺轉(zhuǎn)移、肺梗死、繼發(fā)Budd Chiari綜合征、心力衰竭，有時因肺栓塞或三尖瓣阻塞而猝死[2]。目前，有關(guān)HCC患者右心房轉(zhuǎn)移的超聲診斷學(xué)研究還較少。本研究總結(jié)了我院診治的19例原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)右心房轉(zhuǎn)移患者的超聲表現(xiàn)和預(yù)后情況，以期為本病的超聲診斷及臨床救治提供經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2013年1月～2019年5月我院收治的PLC患者19例，男性14例，女性5例；年齡為31～65歲，平均年齡為(48±12)歲。PLC診斷參照原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)[1]，所有入組病例經(jīng)動態(tài)增強(qiáng)CT、多模態(tài)MRI掃描或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝內(nèi)占位穿刺活檢證實(shí)為肝細(xì)胞癌(HCC)。其中血清HBsAg陽性12例，抗丙型肝炎病毒(HCV)抗體陽性3例，酒精性肝病2例，原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)2例。

1.2 超聲檢查 使用GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀和ALOKA HITACHI NOBLUS便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率為3.5～5.0 MHz，心臟探頭頻率為3.4 MHz。行超聲檢查，觀察肝內(nèi)病灶及其與相鄰肝靜脈和下腔靜脈的關(guān)系。觀察心臟轉(zhuǎn)移灶大小、回聲、形狀、邊界、彩色血流信號、活動度和是否累及右室流入道或流出道。依據(jù)美國超聲心動圖學(xué)會和歐洲心血管影像學(xué)會[3]制定的成人超聲心動圖心室定量評價指南及歐洲心臟病學(xué)會和歐洲呼吸學(xué)會[4]制定的肺動脈高壓診斷與治療指南進(jìn)行診斷。

1.3 臨床信息來源及數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析 登錄醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，收集患者超聲以外的其他臨床信息，包括姓名、性別、疾病診斷和MRI/CT表現(xiàn)，結(jié)合超聲心動圖診斷進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 超聲表現(xiàn) 在19例患者中，16例(84%)患者肝癌相鄰肝靜脈管壁連續(xù)性中斷，管腔內(nèi)可見實(shí)性回聲，并延續(xù)至下腔靜脈和右心房；3例(16%)患者肝癌相鄰下腔靜脈內(nèi)可見實(shí)性回聲，并延續(xù)至右心房；13例(68%)為混合回聲，平均大小為45.3×36.3 mm；6例(32%)為低回聲，平均大小為25.3×13.3 mm；15例(79%)邊界清晰；16例(84%)形態(tài)不規(guī)則；19例(100%)右心房癌栓內(nèi)未見血流信號；12例(63%)右房內(nèi)癌栓隨心動周期活動，活動規(guī)律與心動周期無關(guān)；3例(16%)累及右室流入道(表1，圖1、圖2)。

表1 19例HCC并發(fā)心臟轉(zhuǎn)移患者超聲檢查情況

圖1 HCC患者超聲表現(xiàn)A：癌栓自下腔靜脈延續(xù)至右心房；B：右房內(nèi)小癌栓；C：右房內(nèi)大癌栓，累及右室流入道；D：右房癌栓內(nèi)未見明顯的血流信號，癌栓旁可見細(xì)窄的血流信號通過

圖2 HCC并發(fā)右心房轉(zhuǎn)移患者增強(qiáng)CT表現(xiàn)A：橫斷面上，癌腫侵犯下腔靜脈；B：冠狀面上，癌腫侵犯下腔靜脈；C：右房內(nèi)癌栓

2.2 本組患者預(yù)后情況 本組7例患者在發(fā)現(xiàn)右心房腫瘤轉(zhuǎn)移后接受介入治療，12例患者放棄治療。發(fā)現(xiàn)右心房轉(zhuǎn)移后生存時間為25～412天，其中2例患者發(fā)現(xiàn)右心房轉(zhuǎn)移后當(dāng)天、第6天發(fā)生急性肺栓塞，超聲可見右心壓力負(fù)荷増高表現(xiàn)，2例可見原右房癌栓部分缺失(圖3)，于診斷肺栓塞后第25天和30天死亡。

圖3 HCC并發(fā)右心房腫瘤轉(zhuǎn)移患者超聲表現(xiàn)A：肝內(nèi)巨大原發(fā)性肝癌；B：下腔靜脈及右心房癌栓(紅圈)；C-F:發(fā)現(xiàn)右心房癌栓9小時后，床旁超聲顯示右心增大、室間隔“D”形改變，原右房癌栓部分缺失(藍(lán)圈)，三尖瓣反流速度為2.6 m/s，三尖瓣反流壓差為27 mmHg，估測肺動脈收縮壓為35 mmHg

3 討論

PLC是世界第五位、我國第四位常見的惡性腫瘤[1,4]。男性PLC的發(fā)生多于女性，常見原因?yàn)楦斡不?，包括慢性乙型或丙型肝炎和慢性酒精性肝硬化。每年乙型肝炎肝硬化患者和乙型肝炎病毒攜帶者發(fā)生肝細(xì)胞癌的風(fēng)險為3%～5%和0.3%～0.6%[5]，其他PLC的危險因素包括非酒精性脂肪肝、自身免疫性肝炎、肝豆?fàn)詈俗冃缘鹊萚6]。PLC是一種高度惡性的腫瘤，可轉(zhuǎn)移到肺、骨和淋巴結(jié)，也可能侵犯肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)，如門靜脈或肝靜脈[7]。侵犯下腔靜脈和右心房是非常罕見的，尸檢發(fā)現(xiàn)占PLC患者的1%～4%[4,8]。隨著高精度影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展，這個數(shù)字可能進(jìn)一步增加。

大多數(shù)PLC心臟受累患者是無癥狀的。部分患者可出現(xiàn)勞動性呼吸困難、頸靜脈擴(kuò)張、全收縮期雜音伴舒張期雜音等臨床表現(xiàn)。當(dāng)腫瘤在心臟廣泛浸潤時，出現(xiàn)頑固性充血性心力衰竭。腫瘤侵犯心肌也可發(fā)生異位搏動和快速性心律失常，累及室間隔和傳導(dǎo)系統(tǒng)則出現(xiàn)房室或室內(nèi)傳導(dǎo)障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生猝死。若轉(zhuǎn)移腫瘤發(fā)生在房室瓣口或心室流出道，則可出現(xiàn)相應(yīng)部位梗阻的癥狀和體征，嚴(yán)重者可發(fā)生猝死。

目前，有關(guān)PLC右心房轉(zhuǎn)移超聲影像學(xué)表現(xiàn)方面的研究較少，多為病例報(bào)道[9-13]。本研究是目前國內(nèi)這方面研究病例數(shù)最多的系統(tǒng)報(bào)道。盡管MRI和CT能更準(zhǔn)確地評估心臟解剖結(jié)構(gòu)和功能，但超聲心動圖成本更低，速度更快，必要時可進(jìn)行床邊檢查。經(jīng)食管超聲心動圖可提供更準(zhǔn)確的診斷信息。PLC患者往往合并不同原因?qū)е碌母斡不约拔傅资彻莒o脈曲張，所以經(jīng)食道超聲心動圖檢查在本病診斷中很難實(shí)施和推廣。經(jīng)胸超聲心動圖是一種方便、快捷的非侵入性診斷工具，禁忌證少，要求患者配合度低，原則上所有患者均可行本項(xiàng)檢查。該技術(shù)可提供心內(nèi)病變和心臟整體狀況的信息，并觀察右心房癌栓的大小、活動度、與心肌和瓣膜的關(guān)系、對右室流入道的影響等，同時可觀察下腔靜脈病變的范圍和管腔栓塞的程度。

在本研究中，3例PLC直接侵犯相鄰的下腔靜脈，形成下腔靜脈-右心房癌栓，16例PLC侵犯相鄰的肝靜脈，形成肝靜脈-下腔靜脈-右心房癌栓，說明右心房轉(zhuǎn)移是腫瘤直接侵犯相鄰血管導(dǎo)致的結(jié)果。國外有學(xué)者在對439例肝細(xì)胞癌累及右心房的研究中發(fā)現(xiàn)所有患者都有下腔靜脈侵犯[7]，與本研究結(jié)果一致。同時也說明，肝靜脈-下腔靜脈-右心房或下腔靜脈-右心房連續(xù)性癌栓是本病最重要的超聲表現(xiàn)。邊界清、形狀不規(guī)則是右心房癌栓的特征，符合惡性腫瘤浸潤生長的一般規(guī)律。本研究中所有病例均未見右心房轉(zhuǎn)移癌栓內(nèi)有血流信號，提示彩色多普勒對于觀察其內(nèi)部血流信息意義不大。若右房轉(zhuǎn)移灶較小，可見其隨心動周期擺動，但由于其基底部延續(xù)至下腔靜脈癌栓，故其活動頻率與心動周期無關(guān)，亦與右房壁無關(guān)，可作為與右房粘液瘤或其他心臟原發(fā)性腫瘤的鑒別要點(diǎn)。較大右房轉(zhuǎn)移灶相對固定于右房腔內(nèi)，活動度不大，但容易造成右室流入道梗阻，本研究中累及右室流出道者均為較大癌栓，但未發(fā)生右心房轉(zhuǎn)移癌栓通過右室流入道或三尖瓣生長至右心室或心臟其他部位。

本病預(yù)后差，生存時間短。未治療患者的中位生存期為2～4個月[4,7,9]?；熉?lián)合索拉非尼治療者的中位生存期為10個月，而TACE聯(lián)合或不聯(lián)合放療治療患者的中位生存期為9.2個月[7,14-16]。本研究中19例患者生存期略高于既往研究，其中7例患者在發(fā)現(xiàn)右心房轉(zhuǎn)移后接受介入治療，12例患者放棄治療。目前，世界范圍內(nèi)對于PLC合并下腔靜脈/右心房癌栓的處理尚無共識。由于手術(shù)取栓聯(lián)合肝切除術(shù)是唯一可能實(shí)現(xiàn)腫瘤完全切除的根治性治療方法，對于PLC可切除且肝功能儲備充足的患者，可謹(jǐn)慎進(jìn)行肝切除聯(lián)合下腔靜脈/右心房癌栓切除術(shù)。然而，到目前為止，此項(xiàng)手術(shù)風(fēng)險較高，同時由于本病患者往往伴有不同程度的肝硬化，尤其在失代償期肝硬化患者，肝功能明顯下降以及晚期原發(fā)性惡性腫瘤等因素決定外科治療并不是首選，患者是否能從手術(shù)治療中獲益仍未確定[17-19]。即使順利完成手術(shù)，術(shù)后也可能導(dǎo)致肺轉(zhuǎn)移或肝內(nèi)復(fù)發(fā)，有報(bào)道稱術(shù)后病死率為15%[20]。PLC聯(lián)合下腔靜脈/右心房癌栓根治性切除的患者總中位生存時間為19.0個月和30.8個月[21]。由于術(shù)后容易發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)，即使在根治性手術(shù)后，也需要有效的術(shù)后輔助化療。

需要說明的是，肺栓塞是本病患者短期內(nèi)死亡的主要原因。超聲心動圖可表現(xiàn)為右心增大及室間隔左移等右心壓力負(fù)荷增加的征象。本組1例患者門診超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)右心房轉(zhuǎn)移，當(dāng)晚出現(xiàn)暈厥、喘憋、胸悶，床旁超聲心動圖發(fā)現(xiàn)右心較前明顯增大、室間隔“D”形改變。由于當(dāng)時患者右心功能減低，三尖瓣反流速度及跨瓣壓差并無顯著増高，但原右房內(nèi)癌栓出現(xiàn)局部缺損，考慮癌栓脫落導(dǎo)致急性肺栓塞，并得到急診胸部CT檢查的證實(shí)，于出現(xiàn)肺栓塞后第25天患者死亡。當(dāng)PLC右心房轉(zhuǎn)移患者超聲心動圖出現(xiàn)右心增大及室間隔左移等右心壓力負(fù)荷增加征象，尤其是右房內(nèi)癌栓出現(xiàn)局部缺損，應(yīng)高度懷疑癌栓脫落導(dǎo)致急性肺栓塞。