姜文鋒 殷亞磊 曾雄文 姜翠菊 蔡永明

慢性鼻竇炎伴鼻息肉是臨床上耳鼻喉科常見疾病，其治療難度較大，癥狀嚴重的患者必須行手術治療[1]。功能性內鏡鼻竇手術（functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS）是常規(guī)的手術治療方式，鼻內鏡下通過鼻竇電動切割器輔助切除鼻腔息肉[2]，并開放病變鼻竇氣房清除竇內病變，術中對于中鼻甲的處理有多種方式，中鼻甲成形術是在鼻內鏡下切除鼻息肉，通過開放病變鼻竇并清除病變，及塑造中鼻甲骨質形態(tài)的手術方式。此種手術方式因鼻內鏡的輔助增大手術視野，無須過多損傷正常中鼻甲黏膜，但是其對慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者術后鼻腔功能的影響尚未進行系統(tǒng)性研究，故本研究探究中鼻甲成形術對慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者術后鼻腔功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月-2019年10月于深圳市中西醫(yī)結合醫(yī)院就診的68例慢性鼻竇炎伴鼻息肉（CRSwNP）患者。納入標準：（1）符合文獻[3]中CRSwNP診斷標準，且伴有嗅覺功能障礙；（2）所有患者均有不同程度的流膿、流涕，鼻腔堵塞等臨床癥狀；（3）藥物治療一定療程后癥狀改善不明顯。排除標準：（1）存在手術禁忌證；（2）合并認知障礙或精神疾??；（3）合并惡性腫瘤；（4）處于妊娠期或哺乳期婦女；（5）先天性存在嗅覺障礙。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組34例。對照組男18例，女16例；年齡21～63歲，平均（39.56±8.15）歲；病程3～15年，平均（7.45±1.02）年；臨床分型：Ⅱ型25例，Ⅲ型9例。觀察組男19例，女15例；年齡20～65歲，平均（40.02±7.98）歲；病程3～14年，平均（7.51±1.01）年；臨床分型：Ⅱ型26例，Ⅲ型8例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，已獲得患者家屬簽署的知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行功能性內鏡鼻竇常規(guī)手術治療，方法如下：患者取仰臥位，予以氣管插管全身麻醉，麻醉成功后根據(jù)鼻竇螺旋CT掃描確定手術范圍，鼻內窺鏡下通過鼻竇電動切割器輔助切除鼻腔息肉，并開放病變鼻竇氣房，清除竇內病變，有鼻中隔偏曲影響操作者則予以矯正鼻中隔，中鼻甲有息肉樣變則切除息肉樣病變軟組織，泡性中鼻甲則將外側壁開放，中鼻甲前下緣骨質不予去除。清除完全后，用生理鹽水徹底的沖洗竇腔，利用明膠海綿填塞術腔，術后予以抗感染治療3 d。術后3 d將明膠海綿取出，再次徹底沖洗清潔術腔，完全清潔干凈后，鼻用激素噴鼻。術后14 d再次在鼻內鏡下清潔分泌物及血痂，術后隨訪1年，前3個月每月隨訪1次，3個月后每2個月隨訪1次。

1.2.2 觀察組 在對照組手術基礎上同期行中鼻甲成形術進行治療，方法如下：功能性內窺鏡鼻竇常規(guī)手術操作完成后，沿中鼻甲縱行切開前下緣黏膜達中鼻甲骨質，用鼻中隔剝離子分離中鼻甲外側黏膜，然后用鼻科磨鉆頭打磨前下緣外側面骨質，將中鼻甲骨質磨薄塑形，操作時用棉片將中鼻甲外側面黏膜瓣推向后上方加以固定保護，于中鼻甲內側面放置棉片固定防止中鼻甲骨折飄移。若中鼻甲下緣低于下鼻甲附著處上緣，則分離中鼻甲內側面黏膜后將中鼻甲下緣骨質部分切除，使其下緣與下鼻甲附著處上緣在同一水平上，最后將剝離的中鼻甲黏膜復位，完成手術，用生理鹽水徹底的沖洗竇腔，利用明膠海綿填塞術腔，術后處理與對照組相同。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組療效。臨床療效評價標準：痊愈為患者1年后所有臨床癥狀均完全消失，嗅覺完全恢復，鼻內鏡下可見竇口開放正常；好轉為患者所有臨床癥狀均明顯減輕，鼻內鏡下可見竇腔部分水腫，存在少量異常膿性的分泌物或者竇腔內可見明顯的肉芽組織，嗅覺明顯改善；無效為所有臨床癥狀仍存在無改善甚至加重，鼻內鏡下可見息肉形成及竇腔發(fā)生粘連，竇口未正常開放，存在較多膿性分泌物[3]。總有效=痊愈+好轉。（2）比較兩組術前和術后3個月的鼻腔功能。通氣功能指標包括鼻腔容積（NCV）、前鼻孔與鼻腔橫截面最小的部分的距離（DCAN）、氣道阻力和鼻腔橫截面最小部分的面積（NMCA）。采用鼻壓測壓器聯(lián)合反射儀測定以上指標。（3）比較兩組術前和術后3個月的黏膜形態(tài)情況。黏膜形態(tài)情況采用Lund Kennedy評分表進行評估，根據(jù)患者鼻黏膜情況進行評分，包含結痂、瘢痕、鼻漏、水腫、息肉，共有5個條目，每個條目根據(jù)其癥狀的嚴重程度在0～2分進行評分，分數(shù)越高說明患者黏膜形態(tài)越差[4]。（4）比較兩組術前和術后1年的嗅覺功能。在患者術前及術后1年采用T＆T試嗅法評估患者嗅覺，分數(shù)范圍為-2～6分，-1～1分表示嗅覺正常，小于-1分表示有嗅覺功能亢進，高于1分表示嗅覺功能減退，且隨著分數(shù)的升高，嗅覺功能減退越嚴重[5]。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

觀察組總有效率為94.12%，高于對照組的76.47%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.2 兩組鼻腔功能比較

術前，兩組NCV、DCAN、氣道阻力、NMCA比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3個月，兩組氣道阻力、DCAN均低于術前，且觀察組氣道阻力、DCAN均低于對照組，兩組NMCA、NCV均高于術前，且觀察組NMCA、NCV均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組鼻腔功能比較（±s）

表2 兩組鼻腔功能比較（±s）

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 氣道阻力[kPa/（s·L）]DCAN（cm）NCV（cm3）NMCA（cm2）術前 術后3個月 術前 術后3個月 術前 術后3個月 術前 術后3個月對照組（n=34） 3.01±0.29 0.82±0.21* 1.90±0.31 1.76±0.21* 11.71±1.22 15.02±1.97* 0.41±0.07 0.52±0.13*觀察組（n=34） 2.98±0.31 0.41±0.17* 1.88±0.28 1.64±0.15* 11.74±1.24 19.03±2.10* 0.42±0.08 0.61±0.14*t值 0.412 8.848 0.279 2.711 -0.101 -8.121 0.549 2.747 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組黏膜形態(tài)及嗅覺功能評分比較

術前，兩組黏膜形態(tài)評分、嗅覺功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后1年，兩組嗅覺功能評分低于術前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后3個月，兩組黏膜形態(tài)評分均低于術前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組黏膜形態(tài)及嗅覺功能評分比較[分，（±s）]

表3 兩組黏膜形態(tài)及嗅覺功能評分比較[分，（±s）]

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 黏膜形態(tài)評分 嗅覺功能評分術前 術后3個月 術前 術后1年對照組（n=34） 5.31±0.82 3.71±0.51*4.91±0.52 1.01±0.32*觀察組（n=34） 5.40±0.71 2.32±0.41*4.89±0.48 0.79±0.25*t值 -0.484 12.386 0.165 3.159 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

鼻腔、鼻竇黏膜發(fā)生炎癥持續(xù)在12周以上易形成慢性鼻竇炎，易合并鼻息肉形成[6]。其臨床癥狀為流膿、流涕、鼻腔堵塞等。其治療常需要依賴內鏡鼻竇手術，功能性內窺鏡鼻竇手術對鼻腔息肉進行清除、開放鼻竇并清理鼻竇內病變，在術中往往除對中鼻甲息肉樣病變組織及泡性中鼻甲予以干預外，未對中鼻甲骨質進行處理，臨床上行手術治療后出現(xiàn)中鼻道狹窄阻礙鼻竇引流，中鼻甲與鼻腔外側面粘連，疾病復發(fā)從而影響鼻腔功能及嗅覺功能障礙的患者仍存在一定的比例[7]。故為了給CRSwNP患者提供更有利的手術方案，中鼻甲成形術逐漸應用于臨床，該術式對患者中鼻甲的正常黏膜損傷少，但是其手術效果需要進一步的探討。

中鼻甲成形術是在內鏡的輔助下將正常中鼻甲黏膜予以分離并加以保護后對中鼻甲骨質予以處理，其對正常黏膜的損傷較小，對保留鼻腔正常生理功能具有積極意義。內鏡的應用可以擴大手術視野，降低操作難度。

在本次研究中，觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05），與王儉等[7]研究一致。說明中鼻甲成形術治療CRSwNP效果更好?？赡茉蚴侵斜羌壮尚涡g后將獲得更為通暢的中鼻道，為術腔清理、局部沖洗及噴藥提供有力保障，從而促進術腔上皮化、保證鼻竇引流通暢，減少復發(fā)，故其治療效果更好[8]。

氣道阻力、DCAN、NMCA、NCV均是評價鼻腔功能的指標，氣道阻力、DCAN值越高，說明鼻腔功能越差；NMCA、NCV值越大，說明鼻腔功能越好[9]。在本研究中，術后3個月，觀察組氣道阻力、DCAN均低于對照組，且NMCA、NCV均高于對照組（P＜0.05）。說明中鼻甲成形術可以更好地改善患者鼻腔功能?？赡茉蚴侵斜羌壮尚涡g是通過骨質塑形來縮小中鼻甲，而無須切除正常具有功能的中鼻甲黏膜，對鼻組織的損傷較小，故鼻腔功能得到更大程度的保留，故術后鼻腔通氣功能更好[10]。

嗅覺功能是評價嗅覺細胞恢復的指標，值越大，說明嗅覺細胞損傷越嚴重，其恢復越差；黏膜形態(tài)評分是評價術后黏膜恢復的指標，值越大，說明患者黏膜恢復越差[11-12]。在本次研究中，術后1年觀察組嗅覺功能評分低于對照組（P＜0.05）；術后3個月觀察組黏膜形態(tài)評分低于對照組（P＜0.05）。說明內鏡下中鼻甲成形術對保護嗅覺功能及黏膜更有利，可能原因是嗅覺細胞大部分位于鼻腔上部，在中鼻甲成形術中是通過內鏡下處理中鼻甲前下緣骨質，對中鼻甲內側面及鼻腔上部的損傷小，中鼻甲成行術后緩解了嗅裂阻塞鼻腔氣流可達鼻腔上部嗅膜區(qū)，故嗅覺改善[13]。

綜上所述，中鼻甲成形術治療慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者可提高治療效果，更好地改善患者鼻腔功能，對黏膜恢復有利。