成瓊 王滔 劉梨

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一類一種病因未明的慢性、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病，可發(fā)生于任何年齡，高發(fā)年齡為40～60歲[1]。目前研究發(fā)現(xiàn)其應(yīng)屬于一類變態(tài)反應(yīng)性病變，其最主要的臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)部位的骨質(zhì)破壞及滑膜炎癥性病變[2]，往往伴隨有不同程度的骨質(zhì)疏松，現(xiàn)階段RA仍無特效治療方案[3]。RA好發(fā)于手部、足部的小關(guān)節(jié)，但它也會影響膝蓋和其他關(guān)節(jié)[4]。其中50歲以上是RA伴骨質(zhì)疏松的多發(fā)年齡，資料顯示，該病在全世界的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率為3.8%，而我國發(fā)病率為3%～15.6%，65歲以上人群發(fā)病率更是高達68%[5-6]。并且隨著人口老齡化發(fā)展，本病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢。RA伴骨質(zhì)疏松主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)部位的活動障礙，包括關(guān)節(jié)局部的腫脹、疼痛、僵硬、功能紊亂等，不僅嚴(yán)重地影響患者生活質(zhì)量，并且具有相當(dāng)高的致殘概率，給患者造成很大痛苦。特別是多數(shù)RA患者均合并有骨質(zhì)疏松癥，在治療及護理過程中很大程度上增加了護理難度及骨折概率，同時如果本病患者護理不當(dāng)，極有可能直接影響到病變部位的恢復(fù)及預(yù)后[7]。為提升RA伴骨質(zhì)疏松患者的臨床療效、護理質(zhì)量，改善其預(yù)后，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針對膝關(guān)節(jié)RA伴骨質(zhì)疏松患者進行中醫(yī)外治法聯(lián)合精細化護理干預(yù)，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月-2019年3月及2019年9月-2021年2月本院骨科住院的膝關(guān)節(jié)RA伴骨質(zhì)疏松患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均已確診為膝部RA伴骨質(zhì)疏松；意識清晰，能夠正常溝通；持續(xù)時間≥3個月；4分≤VAS評分≤8分；1周內(nèi)未使用鎮(zhèn)痛藥或外用止痛藥，研究期間未進行其他藥物或非藥物治療；無嚴(yán)重精神、內(nèi)科疾病影響治療功效。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明確手術(shù)指征；經(jīng)過其他保守治療3個月后，患者癥狀無減輕或明顯加重；有關(guān)節(jié)骨折和手術(shù)史；有先天關(guān)節(jié)畸形；兼有骨結(jié)核、骨腫瘤及其他惡性腫瘤；兼有重度心、腦、肝、腎、血液疾病及發(fā)熱；妊娠及哺乳期婦女；局部皮膚損傷、潰爛或皮膚??；有出血傾向的血液??；兼有精神類疾患及不能配合試驗。按就診順序隨機分為常規(guī)治療組及聯(lián)合治療組，各60例。兩組病程、性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本課題通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會評審（審查、符合倫理要求），患者同意進行該次研究并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

常規(guī)治療組患者在住院期間給予常規(guī)護理及布洛芬緩釋膠囊（中美天津史克制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H10900089，規(guī)格：0.3 g/粒），1粒 /次，2次/d與抗風(fēng)濕藥物DMARDs給藥方案口服治療，其中DMARDs給藥方案為：甲氨蝶呤（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020644，規(guī)格：2.5 mg/片）7.5～15 mg/周，硫酸羥氯喹片（上海上藥中西制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990263，規(guī)格：0.2 g/片），0.2～0.4 g/d。常規(guī)護理內(nèi)容包括常規(guī)用藥指導(dǎo)、疾病健康指導(dǎo)及相關(guān)功能鍛煉等。聯(lián)合治療組患者在此基礎(chǔ)上給予中醫(yī)外治法聯(lián)合精細化護理，其中中醫(yī)外治法予本院院內(nèi)制劑消炎散（生產(chǎn)批號：202103221）進行外敷，具體中藥組成為大黃炭 60 g，側(cè)柏葉 60 g，牛膝 30 g，硼酸 30 g，白礬 30 g，梅片 30 g，澤蘭 30 g，薄荷 30 g 等，磨為粉末狀，以礬冰液沖進攪拌為糊狀，隔無菌紗布外敷于關(guān)節(jié)疼痛處，厚度為2～5 mm，同時借助醫(yī)用保鮮薄膜進行固定，外敷3～4 h，1次/d。精細化護理措施包括，（1）精細化健康宣教：患者住院期間及出院前為患者交代與發(fā)放健康宣教資料，涵蓋了住院期間及出院期間的生活建議、預(yù)防并發(fā)癥及其他禁忌等。并囑咐患者及其家屬參與到患者的自我管理中，如發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時告知醫(yī)護人員。（2）運動康復(fù)指導(dǎo)：醫(yī)護聯(lián)合指導(dǎo)患者進行日常肌肉收縮及關(guān)節(jié)屈伸康復(fù)運動，并叮囑做好關(guān)節(jié)部位的維護及保暖，并每5天進行效果反饋，若有異常則進行適當(dāng)調(diào)整。（3）疼痛護理：在健康宣教的基礎(chǔ)上，在院期間指導(dǎo)患者進行自我按摩及關(guān)節(jié)部位的熱敷，出院后電話隨訪制定情況，并讓患者家屬參與，目的為緩解患者關(guān)節(jié)部位的疼痛感。（4）日常飲食及運動指導(dǎo)：邀請本院營養(yǎng)科資深營養(yǎng)師為患者的膳食結(jié)構(gòu)進行調(diào)整，適當(dāng)提高膳食中鈣的攝入，促進破壞骨質(zhì)重建。制定運動處方，進行適當(dāng)運動推動鈣的吸收利用，改善關(guān)節(jié)局部的血液流動，減少骨質(zhì)丟失。兩組均治療4周后評定效果。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效 療效評定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，對患者療效進行分析和判斷。臨床控制：膝關(guān)節(jié)疼痛及其相關(guān)臨床表現(xiàn)消失或基本消失，工作生活基本正常；顯效：疼痛等癥狀明顯減輕，僅在過度工作或天氣變化時出現(xiàn)輕微疼痛；好轉(zhuǎn)：疼痛等癥狀有所改善，但病情輕重不一，對體力勞動耐受。無效：干預(yù)后臨床癥狀無改善，甚至加重[9]?？傆行?（臨床控制+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 關(guān)節(jié)腫脹程度 借助浮髕試驗對兩組干預(yù)前后關(guān)節(jié)腫脹程度進行評價：其中浮髕試驗陰性記0分；程度較輕的浮髕試驗陽性記1分；膝關(guān)節(jié)中髕骨與健康膝關(guān)節(jié)比較發(fā)現(xiàn)輕度隆起記2分；髕骨與健康膝關(guān)節(jié)比較發(fā)現(xiàn)明顯隆起記3分；膝關(guān)節(jié)髕骨難以向股骨髁下壓記4分[9]。

1.3.3 疼痛 采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分評定兩組干預(yù)前后疼痛程度的變化；總分0～10分，評分越高，提示疼痛強度越高[7]。

1.3.4 生活質(zhì)量 借助健康調(diào)查簡表（SF-36）評分評估兩組患者的干預(yù)前、出院前及出院后1個月的生活質(zhì)量，涵蓋了情感、生理、社會等8個緯度，分?jǐn)?shù)范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)越高提示該患者的生活質(zhì)量越好[8]。

1.3.5 實驗室指標(biāo) 在干預(yù)前后早晨空腹抽取肱靜脈血，于本院檢驗科統(tǒng)一檢測C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）和紅細胞沉降率（ESR）指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，組間均值比較采用兩獨立樣本t/t’檢驗，干預(yù)前后比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，兩樣本等級資料比較，采用Mann-WhitneyU檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

聯(lián)合治療組總有效率高于常規(guī)治療組，聯(lián)合治療組臨床療效優(yōu)于常規(guī)治療組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.2 兩組關(guān)節(jié)腫脹程度比較

兩組干預(yù)前關(guān)節(jié)腫脹程度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組干預(yù)后關(guān)節(jié)腫脹程度評分較干預(yù)前下降（P＜0.05），同時聯(lián)合治療組關(guān)節(jié)腫脹程度評分較常規(guī)治療組低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組關(guān)節(jié)腫脹程度比較[分，（±s）]

表3 兩組關(guān)節(jié)腫脹程度比較[分，（±s）]

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別 干預(yù)前 干預(yù)后常規(guī)治療組（n=60） 2.46±0.38 1.02±0.32*聯(lián)合治療組（n=60） 2.44±0.37 0.25±0.07*t值 0.363 1.671 P值 0.357 0.002

2.3 兩組疼痛比較

聯(lián)合治療組及常規(guī)治療組干預(yù)前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后VAS評分較干預(yù)前均顯著下降（P＜0.05），同時聯(lián)合治療組VAS評分較常規(guī)治療組低（P＜0.05），見表4。

表4 兩組疼痛比較[分，（±s）]

表4 兩組疼痛比較[分，（±s）]

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別 干預(yù)前 干預(yù)后常規(guī)治療組（n=60） 7.58±2.32 1.56±0.10*聯(lián)合治療組（n=60） 7.53±2.24 0.53±0.06*t值 0.676 0.876 P值 0.376 0.011

2.4 兩組生活質(zhì)量評分比較

聯(lián)合治療組及常規(guī)治療組干預(yù)前SF-36評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組出院前及出院后1個月SF-36評分較干預(yù)前均顯著提高（P＜0.05），且聯(lián)合治療組出院前及出院后1個月SF-36評分比常規(guī)治療組更高（P＜0.05），見表5。

表5 兩組生活質(zhì)量評分比較[分，（±s）]

表5 兩組生活質(zhì)量評分比較[分，（±s）]

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別 干預(yù)前 出院前 出院后1個月常規(guī)治療組（n=60） 57.15±3.075 73.75±5.263*70.56±4.706*聯(lián)合治療組（n=60） 57.68±3.013 81.28±5.691*77.86±5.024*t值 1.681 2.405 2.025 P值 0.095 0.019 0.007

2.5 兩組實驗室指標(biāo)比較

兩組干預(yù)前CRP和ESR水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組干預(yù)后CRP和ESR水平均明顯降低（P＜0.05），且聯(lián)合治療組CRP和ESR水平較常規(guī)治療組低（P＜0.05），見表6。

表6 兩組實驗室指標(biāo)比較（±s）

表6 兩組實驗室指標(biāo)比較（±s）

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別 CRP（mg/L）ESR（mm/h）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后常規(guī)治療組（n=60） 20.71±5.72 12.34±3.24* 40.68±9.63 21.47±5.55*聯(lián)合治療組（n=60） 20.18±5.36 6.57±2.32* 40.28±9.57 14.56±4.69*t值 1.351 5.712 0.375 4.527 P值 0.184 0.002 0.685 0.005

3 討論

RA是由多種因素引起的關(guān)節(jié)部位的慢性疾病，有研究表明，炎性改變及氧化應(yīng)激等生物學(xué)過程在本病的發(fā)生、發(fā)展中起著了重要作用，同時多導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，故臨床上多與骨質(zhì)疏松癥合并出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)部位的活動障礙，包括關(guān)節(jié)局部的腫脹、疼痛、僵硬、功能紊亂等[9-10]。中醫(yī)認為膝關(guān)節(jié)RA合并骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病與外傷（閃挫勞損）、肝腎虧虛、風(fēng)寒濕邪侵襲機體、不良姿勢、負重等因素引起的局部相關(guān)經(jīng)脈閉阻、脈絡(luò)不通，氣血瘀滯，不通則痛有關(guān)，加之養(yǎng)護失當(dāng)，進而引發(fā)筋骨失養(yǎng)、脊柱功能失衡，發(fā)為本病?？蓺w屬于“痹癥、腰腿痛、骨痹”范疇。病程日久則“久病入絡(luò)，久病必瘀”，在治療上應(yīng)以通暢經(jīng)絡(luò)氣血，氣血調(diào)和，則病痛自消[11]。此外，由于中醫(yī)外治法具有療效佳、見效快、創(chuàng)傷小、費用低、痛苦輕、副作用少等優(yōu)勢，因此對治療本病具有一定的優(yōu)勢[12-13]。本研究所用中醫(yī)外治消炎散由中醫(yī)經(jīng)典外用方劑“消炎散”化裁而來[14]。具有調(diào)和氣血，活血通絡(luò)，清熱利濕消腫的功效，在臨床上多適用于外科腫痛類疾病，并取得了較好的臨床療效[15-16]。

精細化護理是在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上進一步提出來的護理模式，能夠有效補充常規(guī)護理不甚實用、重點不突出、延續(xù)性不足等缺點[17]，能夠有效地加速患者康復(fù)[18]。在本研究中，通過實施中醫(yī)外治法聯(lián)合精細化護理干預(yù)膝關(guān)節(jié)RA伴骨質(zhì)疏松患者，取得了較好的臨床療效，有效地提升了患者的生活質(zhì)量。精細化護理是臨床護理加強診療及護理質(zhì)量的必然要求，對提升患者的就醫(yī)體驗及提升醫(yī)護服務(wù)質(zhì)量存在重大意義。其最終目的為較大程度地改善服務(wù)質(zhì)量，推動傳統(tǒng)的常規(guī)護理管理模式向精細化護理管理模式前進，對提升護理治療及臨床療效，減少不良事件的發(fā)生具有重要意義[19-21]。在本研究中，經(jīng)中醫(yī)外治法聯(lián)合精細化護理干預(yù)后，聯(lián)合治療組的總有效率為91.67%，顯著高于常規(guī)治療組的68.33%（P＜0.05）；干預(yù)后，兩組關(guān)節(jié)腫脹程度評分、VAS評分、CRP及ESR水平均較干預(yù)前顯著下降（P＜0.05），同時兩組出院前及出院后1個月SF-36評分均較干預(yù)前顯著提高（P＜0.05），其中，干預(yù)后，聯(lián)合治療組關(guān)節(jié)腫脹程度評分、VAS評分、CRP及ESR水平均低于常規(guī)治療組（P＜0.05），聯(lián)合治療組出院前及出院后1個月SF-36評分均高于常規(guī)治療組（P＜0.05）。

綜上所述，中醫(yī)外治法聯(lián)合精細化護理能夠有效改善膝關(guān)節(jié)RA伴骨質(zhì)疏松患者的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛情況，并有效改善其生活質(zhì)量，其具體機制可能與中醫(yī)外治法聯(lián)合精細化護理能夠抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)。