呂占武 王聰靜

一般來說，手指末節(jié)平面指斷裂，多因患者骨掌指節(jié)受到嚴(yán)重外力挫傷、從遠(yuǎn)端位置抽出、斜行離斷未能吻合動脈端或過于纖薄等，加之人體手指末節(jié)指端的毛細(xì)血管分布密集且狹小，而當(dāng)前原位血管吻合術(shù)與再造血管移植術(shù)的斷指成活率均不是很理想，故臨床多采取僅吻合動脈神經(jīng)而不吻合靜脈端配以術(shù)后放血來加以治療，取得了一定修復(fù)效果，但針對遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)到甲弧影斷指的再植，由于患者皮緣淤血與側(cè)支回流比較差，故術(shù)后極易造成指體局部壞死或再植失敗，影響到患者預(yù)后[1]。而指動脈靜脈化，作為一種斷指重建療法，不僅可實(shí)現(xiàn)對患者血流循環(huán)的重建與動靜兩脈的徹底吻合，而且指斷痕可塑性較強(qiáng)，術(shù)后再植成活率與愈合率也比較好，逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床[2]。故本研究旨在探討指動脈靜脈化在末節(jié)斷指再植手術(shù)中的應(yīng)用及其效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院2017年3月-2020年7月42例（42指）末節(jié)斷指再植手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT檢查并結(jié)合臨床診斷，均符合末節(jié)斷指的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；具備手術(shù)指征；臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重臟器疾??；精神異常；凝血功能障礙。按照入院先后順序?qū)⑺谢颊叻殖杉捉M和乙組，每組21例。甲組中男、女分別為13、8例；年齡20～70歲，平均（38.46±3.23）歲；受傷手指：中指3例，大拇指6例，食指10例，小指2例；受傷至手術(shù)時(shí)間2～7 h，平均（5.15±1.32）h；受傷原因：電鋸割傷7例，機(jī)械沖壓傷5例，重物砸傷3例，皮帶撕裂傷6例。乙組中男、女分別為14、7例；年齡22～69歲，平均（38.17±3.84）歲；受傷手指：中指2例，大拇指7例，食指8例，小指4例；受傷至手術(shù)時(shí)間2～6 h，平均（5.26±1.14）h；受傷原因：電鋸割傷8例，機(jī)械沖壓傷7例，重物砸傷3例，皮帶撕裂傷3例。兩組臨床基本信息比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究的詳細(xì)方案已經(jīng)通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會，并獲得審批，同時(shí)患者均自愿參與，家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均給予臂叢麻醉處理，即于患者患指根部扎上橡皮筋或于上臂扎充氣止血帶進(jìn)行止血處理，止血壓力一般控制在40 kPa，持續(xù)時(shí)間在90 min以內(nèi)，用皂液將患者傷手徹底清洗干凈，并用碘伏消毒[3]。同時(shí)避免消毒液浸泡到離斷指體，接著于肉眼觀察在實(shí)施清創(chuàng)處理，后借助顯微鏡做進(jìn)一步清創(chuàng)處理，特別是要將血管、肌腱與神經(jīng)上的污染物徹底清除干凈，清創(chuàng)結(jié)束后則進(jìn)行探查處理并借助顯微縫線對血管、神經(jīng)與短縮骨折段部分骨質(zhì)進(jìn)行標(biāo)記處理，并借助1枚克氏針固定骨折斷端或融合遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)[4]。其中，甲組給予常規(guī)單純靜脈吻合治療，即將手背側(cè)傷口暴露，結(jié)合患者手部靜脈條件吻合1～2條靜脈，接著閉合傷口，將掌側(cè)傷口暴露，繼續(xù)吻合優(yōu)勢側(cè)指動脈，同時(shí)顯微縫合線將對側(cè)指動脈斷端進(jìn)行結(jié)扎處理，找出雙側(cè)指神經(jīng)修復(fù)，最后閉合掌側(cè)傷口[5]；乙組給予指動脈靜脈化處理，即將患者掌側(cè)傷口充分暴露，尋找優(yōu)勢側(cè)指動脈進(jìn)行吻合處理，修復(fù)指神經(jīng)，并游離對側(cè)遠(yuǎn)端指動脈和近端掌側(cè)皮下靜脈，徹底修剪挫傷血管段與掌側(cè)皮下靜脈，假如血管長度不夠，則可選擇近端非優(yōu)勢側(cè)指動脈健康血管段左右移植來源，同時(shí)在吻合動、靜脈時(shí)，因管徑不同，操作時(shí)需縮小針距，以免出現(xiàn)吻合口瘺，最后有效清除吻合口周邊多余皮膚與軟組織，以免傷口閉合后卡壓血管[6]。

術(shù)后，兩組患者均被給予相關(guān)干預(yù)措施，如：術(shù)后指導(dǎo)患者常規(guī)保暖，叮囑其禁煙并避免接觸吸煙者；術(shù)后常規(guī)給予患者抗凝、擴(kuò)充血容量與抗炎、抗痙攣等處理，若患者術(shù)后伴有急性疼痛，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理，可采用杜冷丁肌注處理，并在24 h后合理使用帕瑞昔布鈉，以達(dá)到長期鎮(zhèn)痛的效果，同時(shí)口服止痛片，以幫助患者緩解術(shù)后疼痛與焦慮情緒[7]。術(shù)后每隔8小時(shí)監(jiān)測1次患者再植指體血循環(huán)情況，若伴有血管危險(xiǎn)，及時(shí)找出原因，并根據(jù)患者的實(shí)際情況拆除傷口縫合線，吻合血管，并于傷口周圍滴注利多卡因進(jìn)行抗痙攣處理，同時(shí)用低分子肝素鹽水紗布濕敷傷口，或采取指端放血、拔甲放血處理，若經(jīng)保守治療無效，則需在術(shù)后24 h內(nèi)急診探查患者血管情況[8]。動態(tài)觀察患者再植指體血循環(huán)穩(wěn)定情況，根據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)其展開術(shù)后早期下床活動，積極做好康復(fù)訓(xùn)練，出院前叮囑其術(shù)后6～8周來院復(fù)查，根據(jù)X線片結(jié)果酌情拔除克氏針[9]。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)后斷指再植恢復(fù)情況：比較兩組術(shù)后斷指成活率及一期愈合率。成活的判斷標(biāo)準(zhǔn)為，斷指接上指體后，指頭通血變紅潤，如果1周后還是色澤紅潤，飽滿，有溫度，毛細(xì)血管反應(yīng)較好，傷口沒有明顯感染，沒有明顯發(fā)黑、變干，則表示指成活。（2）術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后6個(gè)月，觀察比較兩組患者指甲長度、兩點(diǎn)辨別覺與遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)活動度，其中兩點(diǎn)辨別覺根據(jù)“英國醫(yī)學(xué)會”制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，即在患者閉目情況下，用分開的雙指規(guī)對兩點(diǎn)皮膚加以刺激，若存在兩點(diǎn)感覺，則縮短兩指規(guī)距離，直至患者自述一點(diǎn)感覺[9]。（3）術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后并發(fā)癥，包括感染、指甲畸形及血管危象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，術(shù)后相關(guān)指標(biāo)等采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，并發(fā)癥發(fā)生率等采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后斷指再植恢復(fù)情況比較

術(shù)后發(fā)現(xiàn)，甲組斷指再植成活率為71.43%，乙組成活率為95.24%，乙組成活率高于甲組（P＜0.05），同時(shí)乙組斷指一期愈合率顯著高于甲組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后斷指再植恢復(fù)情況比較[例（%）]

2.2 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

術(shù)后6個(gè)月，乙組指甲長度長于甲組，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)活動度顯著大于甲組，兩點(diǎn)辨別覺顯著短于甲組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 指甲長度（mm）兩點(diǎn)辨別覺（mm）遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)活動度（°）甲組（n=21） 11.88±2.12 7.49±0.73 45.21±3.12乙組（n=21） 14.34±2.71 4.62±0.32 62.05±4.33 t值 3.276 16.501 14.560 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后，甲組并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%，較對照組的4.76%高（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

有研究指出，人手指的背側(cè)靜脈是從甲根逐步向中心上升的，而且在遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)或者在稍遠(yuǎn)的地方匯聚成1～2條干靜脈，一般末節(jié)指腹兩側(cè)均有靜脈，因此，針對部分基層醫(yī)院顯微鏡放大倍數(shù)普遍不高的背景，臨床末節(jié)斷指再植血管與神經(jīng)吻合的最佳解剖區(qū)定在患者遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)到指甲中1/3稍遠(yuǎn)區(qū)[10-11]。但因患者手指外傷斷指誘發(fā)原因與病情復(fù)雜多變，加之個(gè)體解剖差異性影響，造成斷指再植手術(shù)中并不能準(zhǔn)確找到合適血管，即使手指靜脈回流主要集中于手指背側(cè)靜脈，但是由于末節(jié)指體背側(cè)的結(jié)締組織非常緊密，且靜脈管經(jīng)相對比較細(xì)，加上末節(jié)掌側(cè)靜脈血管管徑較粗而管壁薄，在末節(jié)離斷之后，其遠(yuǎn)端掌側(cè)靜脈因?yàn)闊o血液充盈，難以尋找，因此，在末節(jié)斷指再植術(shù)中，如果要構(gòu)建掌側(cè)靜脈回流，同僅僅吻合背側(cè)靜脈或吻合掌側(cè)靜脈等手術(shù)處理方法相比，選擇遠(yuǎn)側(cè)動脈靜脈化來吻合近端掌側(cè)動脈處理法具有一定解剖優(yōu)勢，應(yīng)用效果更好，不僅能將無法采取動脈吻合的手指同復(fù)合組織離斷傷手指實(shí)現(xiàn)再植和再造，還能建立起良好的血液回流通路，從而最大限度減少了術(shù)后指體腫脹情況的出現(xiàn)[12-13]。

故本次研究中，乙組患者均被給予指動脈靜脈化處理，結(jié)果顯示，該組患者術(shù)后斷指成活率與一期愈合率分別為95.24%、90.48%，均顯著高于接受常規(guī)單純靜脈吻合的甲組患者的71.43%、61.90%（P＜0.05），且經(jīng)術(shù)后6個(gè)月，乙組患者斷指再植術(shù)后指甲長度長于甲組，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)活動度大于甲組，兩點(diǎn)辨別覺顯著短于甲組（P＜0.05），且乙組并發(fā)癥發(fā)生率比甲組更低（P＜0.05），這就說明指動脈靜脈化處理的整體治療效果更佳。

總而言之，對于臨床末節(jié)斷指再植手術(shù)患者，于術(shù)中實(shí)施指動脈靜脈化處理，不僅可明顯提高患者術(shù)后斷指成活率與一期愈合率，還能盡早改善患者斷指關(guān)節(jié)活動度，并大大減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，整體治療效果顯著，值得臨床大力推廣應(yīng)用。