周煥娣 朱惠貽 楊林

近幾年，我國(guó)瘢痕子宮產(chǎn)婦的再妊娠率逐年增高，該類(lèi)產(chǎn)婦再妊娠時(shí)極易出現(xiàn)子宮瘢痕裂開(kāi)等并發(fā)癥，自然分娩的危害性極大，為確保母嬰的安全，臨床多是通過(guò)剖宮產(chǎn)手術(shù)的方式幫助該類(lèi)產(chǎn)婦進(jìn)行分娩。但在開(kāi)展剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，由于原剖宮產(chǎn)切口肌層彈性差，子宮下段菲薄，胎頭娩出時(shí)易出現(xiàn)切口撕裂的情況，因而臨床醫(yī)師還需輔助產(chǎn)婦取出胎兒的頭部，才能有效保障母嬰的安全[1]。傳統(tǒng)手入宮腔取胎頭雖能取得一定效果，但產(chǎn)后極易出現(xiàn)大量并發(fā)癥，影響產(chǎn)婦的正?？祻?fù)速度，預(yù)后較差[2]。宮腔外取胎頭是一種新興的手術(shù)方法，該方法操作較為簡(jiǎn)單，能避免醫(yī)生手入宮腔，可為胎兒娩出騰出較大空間，減少產(chǎn)婦子宮邊緣受壓，對(duì)且對(duì)于麻醉和器械沒(méi)有過(guò)多的要求，近幾年在臨床中的應(yīng)用較為廣泛[3]?；诖?，本文選取2018年10月-2020年10月在東莞市第八人民醫(yī)院進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)的瘢痕子宮產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，分別采用傳統(tǒng)手入宮腔取胎頭和宮腔外取胎頭對(duì)其進(jìn)行助產(chǎn)，并將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)回顧性分析的方式，選取2018年10月-2020年10月在本院進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)的瘢痕子宮產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）瘢痕子宮再妊娠；（2）單胎、足月妊娠；（3）無(wú)剖宮產(chǎn)手術(shù)禁忌證；（4）無(wú)凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）宮頸形態(tài)、長(zhǎng)度異常；（2）合并胎膜早破；（3）合并陰道感染；（4）伴有認(rèn)知功能障礙或精神類(lèi)疾病。根據(jù)手術(shù)方法將其分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組40例，年齡最小20歲，最大38歲，平均（28.69±2.14）歲；孕周38～41周，平均（39.78±0.63）周；體質(zhì)量55～68 kg，平均（60.74±3.56）kg。觀察組 40 例，年齡最小20歲，最大39歲，平均（28.75±2.12）歲；孕周39～41周，平均（40.15±0.88）周；體質(zhì)量53～65 kg，平均（61.18±3.87）kg。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組：協(xié)助產(chǎn)婦取正確體位，行持續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)進(jìn)入腹腔后，于產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)原切口上方約2 cm處重新做切口，切開(kāi)子宮，隨后將手放置于子宮壁與胎兒之間，于切入點(diǎn)開(kāi)始做弧形切口，切口長(zhǎng)度以保證胎兒順利娩出為宜。由助手按壓宮底，醫(yī)生將手伸入產(chǎn)婦宮腔內(nèi)，協(xié)助胎頭娩出。

觀察組：協(xié)助產(chǎn)婦采取正確體位，行持續(xù)硬膜外麻醉，于產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)原切口上方約2 cm處重新做切口，切開(kāi)子宮，常規(guī)分離入腹，若胎頭高浮，可利用右手放置宮腔外子宮切口的下方處，讓助手按壓宮底，促使胎頭自切口娩出；若胎頭位置比較低，可用右手放置宮腔外子宮下段，四指與大拇指分開(kāi)呈現(xiàn)“C”型，通過(guò)腕力將胎頭從宮腔外向?qū)m底處推，待胎頭抵達(dá)子宮切口時(shí)，再讓助手加壓宮底，促使胎頭能夠順利進(jìn)入腹腔，隨后順勢(shì)娩出胎頭。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組新生兒出生后1、10 min的Apgar評(píng)分和取胎頭時(shí)間，以及術(shù)中出血量、子宮切口撕裂率、切口愈合不良率、新生兒窒息和感染發(fā)生率、產(chǎn)后并發(fā)癥（切口血腫、切口感染、盆腔粘連、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染）發(fā)生率。

新生兒出生后Apgar測(cè)評(píng)維度包括肌張力、脈搏、皮膚顏色、心率及呼吸5個(gè)方面，分值為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表明新生兒結(jié)局越好，其中0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8～10分為正常[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)此次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒出生后Apgar評(píng)分對(duì)比

觀察組新生兒出生后1、10 min Apgar評(píng)分分別為（7.45±0.56）、（8.69±1.21）分，對(duì)照組分別為（6.58±0.54）、（7.28±1.14）分，觀察組出生后1、10 min Apgar評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.064、2.348，P＜0.05）。

2.2 兩組取胎頭時(shí)間、術(shù)中出血量對(duì)比

觀察組取胎頭時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組取胎頭時(shí)間、術(shù)中出血量對(duì)比（±s）

表1 兩組取胎頭時(shí)間、術(shù)中出血量對(duì)比（±s）

組別 取胎頭時(shí)間（s） 術(shù)中出血量（ml）對(duì)照組（n=40） 32.51±1.02 450.25±52.36觀察組（n=40） 20.63±1.10 305.36±42.36 t值 7.511 9.521 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組子宮切口撕裂、切口愈合不良、新生兒窒息和感染發(fā)生率對(duì)比

觀察組子宮切口撕裂率、切口愈合不良率、新生兒窒息和感染發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組子宮切口撕裂、切口愈合不良、新生兒窒息和感染發(fā)生率對(duì)比[例（%）]

2.4 兩組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

觀察組的產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

瘢痕子宮指產(chǎn)婦經(jīng)剖宮產(chǎn)、肌壁間肌瘤剔除術(shù)、人工流產(chǎn)或創(chuàng)傷后導(dǎo)致子宮壁纖維化形成大量瘢痕[5]。剖宮產(chǎn)是瘢痕子宮再妊娠常選擇的分娩方式之一，由于原剖宮產(chǎn)切口的肌層彈性會(huì)隨著時(shí)間下降，術(shù)中極易因胎頭取出困難而出現(xiàn)切口撕裂等狀況，進(jìn)而影響母嬰結(jié)局。而且，瘢痕子宮組織收縮能力較差，骨盆可塑性下降，部分產(chǎn)婦瘢痕處僅存在少量漿膜結(jié)構(gòu)，出血后止血難度較大，會(huì)增加子宮、腹膜及網(wǎng)膜粘連，手術(shù)難度提升，且在分娩過(guò)程中有較大子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。因此，在對(duì)該類(lèi)產(chǎn)婦實(shí)施剖宮產(chǎn)時(shí)，還需注意取頭的技巧，才能降低其切口撕裂的發(fā)生率，有效改善母嬰結(jié)局。既往研究中，臨床主要在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中行傳統(tǒng)手入宮腔取胎頭，雖能幫助胎兒順利娩出，但該方法在子宮下段菲薄等情況下對(duì)母嬰的損傷較大，傷及產(chǎn)婦輸尿管，影響產(chǎn)婦膀胱功能，術(shù)后極易出現(xiàn)切口裂傷、產(chǎn)后出血或新生兒窒息等不良母嬰妊娠結(jié)局[6]。宮腔外取胎頭則能有效避免將受深入子宮，減少外界對(duì)子宮的刺激，降低子宮撕裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)此，本研究旨在探討宮腔外取胎頭在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組的取胎頭時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組的子宮切口撕裂率、切口愈合不良率、新生兒窒息和感染發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見(jiàn)宮腔外取胎頭方法能縮短取胎頭時(shí)間，減少術(shù)中出血量，避免切口撕裂，有利于傷口的預(yù)后和新生兒窒息、感染的預(yù)防。子宮撕裂、切口愈合不良等屬于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，這也是因胎頭難取所致，尤其是胎頭入盆較深時(shí)，更容易出現(xiàn)撕裂現(xiàn)象，傷害產(chǎn)婦輸尿管，增加產(chǎn)后出血和感染概率，并不利于產(chǎn)婦的術(shù)后恢復(fù)。隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，宮腔外取胎頭法逐漸步入人們的視野，該方法具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷性小等特點(diǎn)，在取胎頭時(shí)無(wú)須將手伸入宮腔中，一定程度上避免了醫(yī)生手背對(duì)子宮邊緣的壓力，減少胎頭對(duì)產(chǎn)婦膀胱的壓迫，術(shù)后產(chǎn)婦膀胱功能恢復(fù)良好，有助于進(jìn)一步降低產(chǎn)婦子宮切口撕裂及切口血腫形成等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。此外，采用宮腔外取胎頭方法時(shí)，醫(yī)師在取胎頭時(shí)無(wú)須將手伸入宮腔中，也能在一定程度上確保產(chǎn)婦宮頸內(nèi)始終處于無(wú)菌的狀態(tài)，有助于進(jìn)一步降低感染的發(fā)生率，在改善產(chǎn)婦預(yù)后方面可發(fā)揮出重要的作用。并且，宮腔外取胎頭對(duì)醫(yī)師操作手法和技術(shù)無(wú)過(guò)高要求，簡(jiǎn)單易行，適用于臀先露高浮或先露已入盆較深的產(chǎn)婦。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦的產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，對(duì)照組為37.50%，觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果表明，通過(guò)宮腔外取胎頭的方式對(duì)進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩的瘢痕子宮產(chǎn)婦進(jìn)行助產(chǎn)，可在一定程度上降低產(chǎn)婦的產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率，有助于進(jìn)一步提高其助產(chǎn)安全性。

通過(guò)宮腔外取胎頭的方式，避免醫(yī)生手入宮腔，可為胎兒娩出騰出較大的空間，可避免產(chǎn)婦子宮邊緣受壓，同時(shí)還能避免宮腔空間過(guò)小而引發(fā)新生兒窒息、呼吸窘迫等并發(fā)癥，從而影響新生兒的分娩結(jié)局[8-10]。本研究結(jié)果顯示觀察組新生兒感染、呼吸窘迫發(fā)生率分別為2.50%、0，對(duì)照組分別為15.00%、10.00%，觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組新生兒出生后1、10 min Apgar評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。研究結(jié)果表明，通過(guò)宮腔外取胎頭的方式對(duì)進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩的瘢痕子宮產(chǎn)婦進(jìn)行助產(chǎn)，可有效改善新生兒產(chǎn)后并發(fā)癥。值得注意的是，對(duì)于胎頭深陷骨盆的胎兒，不適用宮腔外取胎頭的方式協(xié)助其娩出胎頭；而針對(duì)肥胖的產(chǎn)婦或胎頭出現(xiàn)高浮的狀況，需輔以產(chǎn)鉗助產(chǎn)，才能降低新生兒產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率[11-12]。此外，在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征，分娩期間對(duì)母嬰情況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，采取積極措施，并加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的配合工作，可促及母嬰結(jié)局的改善，減少醫(yī)患糾紛。

綜上所述，在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中采用宮腔外取胎頭的手術(shù)方法，能縮短取胎頭時(shí)間，減少術(shù)中出血量，避免切口撕裂和愈合不良，一定程度上可以降低新生兒窒息情況，減少產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高新生兒的Apgar評(píng)分，應(yīng)用價(jià)值較高，值得在臨床上推廣。