李美月 張怡 劉付金龍 林志豪 黃秋玲 黃婷

顱腦是人體的重要器官，一旦發(fā)生感染，其后果不堪設(shè)想，因此，如何預(yù)防顱腦術(shù)后手術(shù)部位感染一直是醫(yī)院感染監(jiān)控的重要項目之一。目前，國內(nèi)對顱腦術(shù)后手術(shù)部位感染因素的研究探討熱點是非抗菌藥物因素[1-3]，圍手術(shù)期使用抗菌藥物對手術(shù)部位感染的影響研究的關(guān)注則在于是否需要預(yù)防性使用抗菌藥物[4]，兩者同時作為研究因素的報道較少，尤其關(guān)注抗菌藥物品種、給藥時機、持續(xù)用藥時間方面的報道更少?；仡櫺苑治?015年9月-2020年9月東莞康華醫(yī)院收治的542例行開顱清潔手術(shù)患者的臨床資料，探討圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性合理應(yīng)用及其他非藥物因素對手術(shù)部位感染的影響，為合理干預(yù)、降低顱腦手術(shù)的手術(shù)部位感染發(fā)生率提供循證依據(jù)，從而降低醫(yī)療費用并減少患者痛苦。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年9月-2020年9月東莞康華醫(yī)院收治的542例行開顱清潔手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）開顱清潔手術(shù)病例的入選標(biāo)準(zhǔn)為病歷首頁手術(shù)切口類型為Ⅰ類切口的開顱手術(shù)。（2）手術(shù)部位感染病例的篩選標(biāo)準(zhǔn)為病例首頁診斷為顱內(nèi)感染或在病程中患者的體征符合文獻(xiàn)[5]我國衛(wèi)生部頒布的2001年版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的手術(shù)部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前伴有腦膜炎、腦室炎或顱內(nèi)膿腫等顱內(nèi)感染或其他部位感染。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

查看醫(yī)院病案系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)等資料，使用Excel表記錄患者的基本臨床資料，主要包括納入研究手術(shù)的患者性別、年齡、手術(shù)類型、開顱手術(shù)持續(xù)時間、開顱手術(shù)術(shù)中出血量、圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物情況及住院期間顱腦手術(shù)次數(shù)等。年齡以平均值為界點分組，開顱手術(shù)術(shù)中失血量以P75為界點分組。文獻(xiàn)[6]中2015年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的首劑給藥時機為皮膚、黏膜切開前0.5～1 h，手術(shù)時間超過3 h時術(shù)中追加1次，故將首劑給藥時機以術(shù)前0.5～1 h給藥作為界點，手術(shù)時長以3 h作為界點。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析。計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料若符合正態(tài)分布以（±s）表示，比較采用t檢驗，若不符合正態(tài)分布以M（P25，P75）表示；以發(fā)生手術(shù)部位感染作為因變量，圍手術(shù)期用藥情況及其他因素作為自變量進(jìn)行單因素分析；將篩選出來的危險因素應(yīng)用二分類Logistic分析篩選開顱清潔手術(shù)患者手術(shù)部位感染的可能獨立危險因素；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 542例病例基本情況及發(fā)生手術(shù)部位感染情況

542例病例中，男343例，女199例，年齡1～86歲，平均（46.66±13.09）歲，術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染的病例為29例，占比為5.35%。29例手術(shù)部位感染病例中，男22例，女7例，年齡25～70歲，中位年齡49.00（37.00，55.00）歲，手術(shù)方式除1例為腦室-腹腔分流術(shù)外其余均為顱腦修補術(shù)。診斷為顱內(nèi)感染的有24例，手術(shù)切口淺表部位感染5例，確診感染時的天數(shù)為2～55 d，中位數(shù)為 12.00（6.00，14.00）d。

2.2 手術(shù)部位感染單因素分析

是否首劑術(shù)前0.5～1 h給藥、術(shù)后24 h停藥及住院期間顱腦手術(shù)次數(shù)不同患者的感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 手術(shù)部位感染單因素分析

2.3 手術(shù)部位感染二元Logistic回歸分析

將單因素分析篩選出的3個可能危險因素進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，術(shù)后24 h停藥和住院期間顱腦手術(shù)次數(shù)為獨立影響因素（P＜0.05）。術(shù)后24 h停藥是開顱清潔手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染的獨立保護(hù)因素，而住院期間顱腦手術(shù)次數(shù)則是獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 手術(shù)部位感染相關(guān)危險因素的Logistic分析

3 討論

本研究回顧性調(diào)查了本院542例開顱清潔手術(shù)患者的臨床資料，29例發(fā)生手術(shù)部位感染，感染率為5.35%，介于宋曉超等[7]報道的4.39%和張玲等[8]報道的5.87%之間。

顱腦是人體的重要器官，神經(jīng)外科手術(shù)患者多存在病情危急、手術(shù)難度大、時間長等特點，是醫(yī)院感染的易感人群。大部分抗菌藥物難以通過血腦屏障，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)感染，治療相對困難，不僅影響患者預(yù)后，且病死率高，給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。一項抗菌藥物預(yù)防顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染的貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析表明，圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可有效降低顱腦術(shù)后手術(shù)部位感染，但選用預(yù)防使用抗菌藥物品種之間無顯著差異[10]。本研究中的開顱清潔手術(shù)均預(yù)防性使用抗菌藥物，抗菌藥物品種主要是頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢唑啉，單因素分析結(jié)果顯示品種選擇非手術(shù)部位感染的影響因素（P=0.078）。國外有研究表明頭孢呋辛對神經(jīng)外科Ⅰ類切口有較好的效果[11]。由于頭孢唑啉、頭孢呋辛的安全性，良好的藥代動力學(xué)和可接受的價格，是目前我國顱腦手術(shù)推薦的首選藥物[6]。

是否首劑術(shù)前0.5～1 h給藥、術(shù)后24 h停藥及住院期間顱腦手術(shù)次數(shù)不同患者的感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而多因素分析表明術(shù)后24 h停藥是手術(shù)部位感染的獨立保護(hù)因素（P＜0.05）。手術(shù)部位局部組織的抗菌藥物濃度與術(shù)后切口感染發(fā)生率密切相關(guān)。無論黏膜切開前還是手術(shù)過程中，均應(yīng)保證局部組織的抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中可能污染細(xì)菌的藥物濃度，這對預(yù)防術(shù)后切口感染至關(guān)重要。足夠的抗菌藥物濃度水平對切口感染的重要性及低濃度水平與高感染發(fā)生率顯著相關(guān)。黏膜切開前保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度才能最大程度降低術(shù)后手術(shù)部位感染的風(fēng)險。以頭孢呋辛、頭孢唑啉為例，頭孢呋辛、頭孢唑啉理論上預(yù)防外科手術(shù)部位感染的濃度是在給藥后3～4 h[12]。顱腦手術(shù)的手術(shù)持續(xù)時間長，術(shù)前（黏膜切開前）1 h內(nèi)開始給藥才能保證足夠的藥物濃度[13]。過度延長用藥時間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥超過48 h，耐藥菌感染機會增加[6]?？咕幬镫y以透過血腦屏障，一旦多重耐藥菌感染，將嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。

單因素結(jié)果顯示手術(shù)類型、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量等常見導(dǎo)致手術(shù)部位感染的因素均未納入獨立危險因素，與文獻(xiàn)[7-8，14-15]報道的不一致，考慮與納入病例有關(guān)。以宋曉超等[7]報道的回顧性分析進(jìn)行對比，本研究的病例特點是急診占比高（急診例數(shù)/擇期例數(shù)：宋曉超等[7]報道為441例/1 611例；本研究：370例/172例）、術(shù)中出血量大（宋曉超等[7]報道出血量≥400 ml例數(shù) /＜400 ml例數(shù)為 436 例 /1 616 例；本研究≥500 ml例數(shù) /＜500 ml例數(shù)為158例/384例），但手術(shù)持續(xù)時間≥3 h占比低（≥3 h 例數(shù) /＜3 h 例數(shù)：宋曉超等[7]報道為 1 150例/902例；本研究：323例/219例）。與擇期手術(shù)相比，術(shù)前準(zhǔn)備不充分，某些風(fēng)險因素未能得到有效控制，如血糖水平、無菌操作不嚴(yán)等，均會增加術(shù)后手術(shù)部位感染的風(fēng)險[7]。研究表明，隨著手術(shù)持續(xù)時間長，機體的肌肉、組織暴露于環(huán)境的時間相應(yīng)延長，細(xì)菌滋生或繁殖的機會增加，手術(shù)持續(xù)時間與術(shù)后手術(shù)部位感染密切相關(guān)[16]。術(shù)中失血量增加會造成機體血流灌注不足，免疫力下降，增加感染的發(fā)生。因此，上述因素雖未納入危險因素，但仍應(yīng)引起重視。

本研究將住院期間手術(shù)次數(shù)納入危險因素分析，多因素分析結(jié)果顯示住院期間手術(shù)次數(shù)是手術(shù)部位感染的獨立危險因素。廖睿純等[17]利用Logistic回歸與神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)預(yù)測方法分析神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后手術(shù)部位感染的影響因素中，術(shù)后再次手術(shù)是術(shù)后手術(shù)部位感染的獨立危險因素，其標(biāo)準(zhǔn)化重要性占比66.46%。住院期間顱腦手術(shù)次數(shù)增加，意味著患者的住院時間延長，醫(yī)院是各種病原微生物及多重耐藥菌定植和繁殖的高危環(huán)境，患者和致病菌接觸的途徑和機會隨著住院時間的延長而增加，術(shù)后手術(shù)感染的發(fā)生率隨之增加。與既往報道中住院天數(shù)增加是手術(shù)部位感染的獨立危險是相一致的[7-8，16]。因此，盡可能降低再次手術(shù)的風(fēng)險，減少住院天數(shù)，有利于降低術(shù)后手術(shù)部位感染率。

為了降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率，醫(yī)療機構(gòu)管理部門一直在行動，尤其是圍手術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物管理，采取了一系列的干預(yù)措施，如信息系統(tǒng)進(jìn)行限制干預(yù)、臨床藥師干預(yù)、開展抗菌藥物管理項目等等，這些措施取得了不錯的成效，但仍有上升的空間[18-20]。本研究回顧性分析結(jié)果顯示，首劑術(shù)前0.5～1 h給藥和術(shù)后24 h停藥可作為圍手術(shù)期合理用藥的干預(yù)重點。

綜上所述，手術(shù)部位感染的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果，減少住院期間顱腦手術(shù)次數(shù)，合理應(yīng)用抗菌藥物才能有利于醫(yī)療機構(gòu)控制和預(yù)防手術(shù)部位感染的發(fā)生。