雷亞莉，譚焜月，徐 敏，李戀晨，熊 峰

(成都市第三人民醫(yī)院心研彩超室，四川 成都 610014)

患者女，66歲，活動后氣促伴胸背痛、咳嗽、咳痰2周；既往高血壓6年，收縮壓最高達180 mmHg，未經(jīng)規(guī)律治療。查體：血壓119/76 mmHg，心律不齊，主動脈瓣聽診區(qū)聞及Ⅲ/Ⅵ級收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期嘆氣樣雜音。實驗室檢查：C反應(yīng)蛋白11.91 mg/L，血培養(yǎng)5天未見細菌、真菌等生長。三維經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography, TTE)：主動脈瓣膜明顯增厚，主動脈瓣重度狹窄伴重度反流，瓣口最大血流速度Vmax=4.03 m/s，平均壓差40 mmHg；瓣上多發(fā)稍強回聲團，較大者約15 mm×8 mm；右冠瓣見寬約2 mm破孔(圖1A)；右冠竇至瓣環(huán)處見15 mm×8 mm不規(guī)則低回聲區(qū)(圖1B)；主動脈左冠瓣與左、右冠瓣間存在撕裂；診斷為感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis, IE)，主動脈瓣贅生物伴撕裂、穿孔及瓣周膿腫。行主動脈瓣置換術(shù)聯(lián)合二尖瓣、三尖瓣成形術(shù)，術(shù)中見主動脈瓣瓣膜增厚，伴贅生物形成；主動脈左冠瓣瓣環(huán)與左、右冠瓣交界處斷裂(圖1C)，右冠瓣穿孔。術(shù)后病理組織學(xué)檢查：主動脈瓣表面少許壞死、突起物，考慮為白色血栓；光鏡下見主動脈瓣膠原化，伴黏液樣變及鈣化，局灶見淋巴細胞浸潤，符合IE(圖1D)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，順利出院。

圖1 (血培養(yǎng)陰性)感染性心內(nèi)膜炎 A.三維經(jīng)胸超聲心動圖示主動脈瓣右冠瓣穿孔(箭)； B.左心室長軸切面聲像圖示主動脈瓣瓣周膿腫(箭)； C.術(shù)中見主動脈瓣撕裂(箭)； D.病理圖(HE，×100)

討論IE指累及瓣膜、心內(nèi)膜和大血管的炎性病變，可致瓣膜受損及贅生物形成，進一步發(fā)展可形成膿腫；其年發(fā)病率為1.5/100 000～15/100 000，死亡率為20%～25%。根據(jù)改良杜克(Duke)標準，診斷IE依賴于血培養(yǎng)和超聲心動圖檢查。本例TTE表現(xiàn)符合IE表現(xiàn)，但血培養(yǎng)結(jié)果為陰性。血培養(yǎng)和/或瓣膜培養(yǎng)為陰性的IE被稱為“血培養(yǎng)陰性心內(nèi)膜炎”，原因可能在于導(dǎo)致IE的致病菌為巴爾通體菌等難以培養(yǎng)的細菌，或血培養(yǎng)前已應(yīng)用抗生素，以及非感染性心內(nèi)膜炎如白塞病和多發(fā)性硬化等。IE導(dǎo)致瓣周膿腫和瓣膜穿孔時，需及時進行手術(shù)治療，以降低死亡率。本例確診后隨即接受主動脈瓣置換術(shù)和二尖瓣、三尖瓣成形術(shù)，預(yù)后良好。主動脈瓣腫瘤亦可致主動脈瓣瓣膜增厚、狹窄，需加以鑒別。確診有賴病理學(xué)檢查。