郭蘭坤，肖越勇*，魏穎恬，張 肖，張嘯波，孟亮亮，楊 杰，薛曉東

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心放射診斷科，北京 100853；2.武警北京市總隊醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，北京 100027)

對于肺結(jié)節(jié)，早期定性診斷及治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵；消融術(shù)前活檢和消融聯(lián)合活檢均為安全有效的肺結(jié)節(jié)診療方法[1-4]。穿刺活檢肺結(jié)節(jié)時，如損傷肺小血管和/或支氣管，可致血液和/或空氣進(jìn)入支氣管引起窒息性咯血或空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及患者生命。熱消融可使消融區(qū)內(nèi)脈管閉塞，具有止血作用，以熱消融聯(lián)合活檢可降低并發(fā)癥風(fēng)險[5-6]，但徹底熱消融后活檢組織存在完全固化及碳化問題，影響病理診斷準(zhǔn)確性。消融術(shù)中即刻活檢可提高病理診斷陽性率，且不破壞組織DNA的雙鏈結(jié)構(gòu)。本研究觀察CT引導(dǎo)下熱消融肺結(jié)節(jié)術(shù)中即時活檢的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年12月—2021年7月331例于中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心接受CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺熱消融和/或活檢的肺結(jié)節(jié)患者，男174例，女157例，年齡21～81歲，平均(60.0±11.3)歲；共373枚結(jié)節(jié)，包括233枚實性結(jié)節(jié)及140枚磨玻璃結(jié)節(jié)(ground glass nodule, GGN)，最大徑0.3～3.0 cm，平均(1.70±0.70)cm；其中102例患者(102枚結(jié)節(jié))接受CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢(單純活檢組)，132例(174枚結(jié)節(jié))接受CT引導(dǎo)下熱消融治療(單純消融組)，97例(97枚結(jié)節(jié))接受CT引導(dǎo)下熱消融聯(lián)合術(shù)中即時活檢(消融聯(lián)合活檢組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)節(jié)最大徑≤3.0 cm，且隨訪至少6個月未見縮??；患者不能耐受或不愿接受外科手術(shù)；術(shù)前抗凝藥物停藥≥7天。排除心、肺功能不全及凝血功能障礙者。術(shù)前患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance大孔徑16層螺旋CT機(jī)行胸部掃描，管電壓120 kV，管電流325 mAs，層厚5 mm。消融設(shè)備包括CTRF220射頻消融系統(tǒng)、KY-2000微波消融治療儀及配套17G Cool-tip消融針(長10/15 cm，暴露端長2/3 cm)及18G微波消融針(長15 cm，天線長1.1 cm)。以TSK 18G半自動活檢針及配套17G/16G同軸針為活檢設(shè)備。

1.2.1 消融聯(lián)合活檢組 行常規(guī)胸部CT掃描后確定體表穿刺點，設(shè)計進(jìn)針路線。局部消毒鋪巾，以1%利多卡因10 ml行局部麻醉，先以活檢設(shè)備于CT引導(dǎo)下進(jìn)行切割取材，獲得2條長約10 mm完整組織；之后保留同軸針于原位，于CT引導(dǎo)下將消融針經(jīng)皮穿刺到達(dá)病灶位置，以低功率(20～30 W)行短時間(3～10 min)預(yù)消融；消融針保持原位，根據(jù)影像學(xué)所見，再經(jīng)同軸活檢套組穿刺至消融區(qū)域進(jìn)行切割取材，取出2條長約10 mm完整組織，以10%甲醛溶液固定后送檢。即刻行胸部CT掃描觀察病灶情況，調(diào)整參數(shù)后繼續(xù)消融，發(fā)現(xiàn)病灶周圍肺組織密度增高，并出現(xiàn)超出病變范圍5～10 mm的暈影時停止消融，拔除消融針，再行胸部CT掃描，觀察有無氣胸、肺出血等并發(fā)癥。

1.2.2 單純活檢組 術(shù)前準(zhǔn)備同上。在CT引導(dǎo)下以半自動活檢針穿刺到位后進(jìn)行切割取材，處理標(biāo)本同上；之后即行胸部CT掃描，觀察病灶情況；如未見需要處理的異常，則以明膠海綿經(jīng)外套管針封堵針道。

1.2.3 單純消融組 術(shù)前準(zhǔn)備同上。消融針確認(rèn)到位后調(diào)整參數(shù)進(jìn)行消融，病灶周圍肺組織密度增高，且出現(xiàn)超出病變范圍5～10 mm暈影時停止消融，拔除消融針，再行胸部CT掃描，觀察有無氣胸、肺出血等并發(fā)癥。

1.3 病理學(xué)檢查及基因檢測 對活檢組織標(biāo)本行常規(guī)HE染色、免疫組織化學(xué)染色及基因檢測。評估基因檢測標(biāo)本質(zhì)量，以DNA提取總量≥30 ng、平均測序深度≥1 000 X、序列回貼率/覆蓋率≥95%且堿基質(zhì)量Q30占比≥80%為質(zhì)控合格標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 觀察指標(biāo) 以順利完成操作為技術(shù)成功，計算技術(shù)成功率；記錄需接受CT引導(dǎo)下經(jīng)皮置管引流的氣胸[大量氣胸(胸膜線與胸壁頂之間氣體寬度≥3 cm)或持續(xù)性氣胸]的發(fā)生率和術(shù)中、術(shù)后即刻咯血(給予蛇毒凝血酶滴注、低流量吸氧等處理)發(fā)生率；以所取組織標(biāo)本滿足明確病理診斷要求為陽性，評價活檢組織病理診斷陽性率及基因檢測標(biāo)本質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，采用方差分析進(jìn)行多組間比較，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以χ2檢驗比較計數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 3組患者年齡、結(jié)節(jié)位置差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；性別、結(jié)節(jié)性質(zhì)及最大徑差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；單純消融組與消融聯(lián)合活檢組間消融方法差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 接受CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺熱消融肺結(jié)節(jié)和/或活檢的患者及其病灶基本資料

2.2 技術(shù)成功率及并發(fā)癥 對全部患者均順利完成操作(圖1)，技術(shù)成功率100%(331/331)。單純活檢組術(shù)后 6例(6/102，5.88%)咯血，單純消融組及消融聯(lián)合活檢組術(shù)中及術(shù)后均未見咯血。單純活檢組5例(5/102，4.90%)、單純消融組11例(11/132，8.33%)、消融聯(lián)合活檢組13例(13/97，13.40%)發(fā)生氣胸，需予以CT引導(dǎo)下經(jīng)皮置管引流，3組間氣胸發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.54，P=0.10)。

2.3 病理結(jié)果及基因檢測 單純活檢組102例中，病理診斷肺腺癌54例(6例為轉(zhuǎn)移性腺癌)、神經(jīng)內(nèi)分泌癌8例、鱗狀細(xì)胞癌5例、低分化癌4例(未確定分型)及良性或其他病變4例，余27例未獲明確病理診斷；病理診斷陽性率為73.53%(75/102)。

消融聯(lián)合活檢組97例中，病理診斷肺腺癌71例(13例為轉(zhuǎn)移性腺癌)、鱗狀細(xì)胞癌5例、神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例及非典型腺瘤樣增生2例，余17例未獲明確病理診斷；病理診斷陽性率82.47%(80/97)，與單純活檢組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.31，P=0.13)。該組16例接受基因檢測分析，標(biāo)本均滿足質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，見表2。

表2 16例接受基因檢測肺結(jié)節(jié)患者資料

3 討論

既往文獻(xiàn)[7-9]報道，GGN單純活檢后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，氣胸、肺出血及咯血發(fā)生率分別為35.0%～51.8%、56%～100%和10.6%～20.0%。采用低功率、短時間熱消融不會破壞腫瘤細(xì)胞靶抗原或?qū)е缕銬NA熱變性，不影響對組織的免疫組織化學(xué)染色及分子學(xué)檢測結(jié)果；且熱消融可促進(jìn)小血管微血栓形成及小氣道閉塞，降低富血供結(jié)節(jié)和GGN大出血及空氣栓塞風(fēng)險[10]。熱消融術(shù)后即刻取材，腫瘤組織仍保留原有細(xì)胞形態(tài)，但隨時間推移逐漸向凝固性壞死方向轉(zhuǎn)化[11]。故針對熱消融術(shù)中即時活檢組織進(jìn)行病理診斷及分子檢測具有可行性，可為個體化治療提供重要依據(jù)[2，12-13]。

氣胸和出血是熱消融肺結(jié)節(jié)和/或穿刺活檢的常見并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，消融聯(lián)合術(shù)中活檢并未增加氣胸發(fā)生風(fēng)險，且明顯降低了出血風(fēng)險。消融聯(lián)合活檢組97例中，17例未獲明確病理診斷，原因可能包括病灶較小、高溫引起組織脫水使病灶縮小及穿刺針偏移；而消融區(qū)受熱不均及局部組織碳化均影響取材質(zhì)量。

遺傳基因突變是導(dǎo)致腫瘤異質(zhì)性的主要原因，促進(jìn)腫瘤進(jìn)展或形成耐藥等。本研究16例接受基因檢測，14例檢測出相關(guān)基因突變；消融聯(lián)合活檢組消融前及術(shù)中預(yù)消融后所取活檢標(biāo)本均滿足基因檢測質(zhì)控要求；對5例的消融前及術(shù)中預(yù)消融后標(biāo)本均進(jìn)行基因檢測，其中4例術(shù)前與術(shù)中標(biāo)本的基因檢測結(jié)果基本一致，1例針對術(shù)前標(biāo)本未檢出有關(guān)突變基因，而于術(shù)中標(biāo)本檢出KRAS、TP53基因突變，可能與術(shù)前標(biāo)本腫瘤細(xì)胞含量較少有關(guān)。

綜上，CT引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)熱消融聯(lián)合術(shù)中活檢安全、可行，可降低出血發(fā)生風(fēng)險，且能滿足病理檢查及基因檢測要求。但本研究樣本量有限，且來源相同，有待多中心、大樣本研究進(jìn)一步觀察。