張 峰，梁焯華，劉一銘

(中山大學附屬第六醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510655)

椎動脈起始段(vertebral artery ostium, VAO)狹窄是導致后循環(huán)缺血的主要原因之一，目前主要通過VAO支架植入術(VAO stenting, VAOS)對其進行治療[1-2]，但術后可因支架斷裂造成支架內再狹窄(in-stent restenosis, ISR)，且支架斷裂與VAO紆曲程度相關[3]。血管紆曲指血管呈“C”形或“S”形延長及彎曲[4]；既往主要通過數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)、CT血管造影(CT angiography, CTA)及MR血管造影(MR angiography, MRA)等進行觀察及評價其程度。超聲可利用灰階及CDFI等技術動態(tài)、無創(chuàng)地觀察血管形態(tài)。本研究觀察超聲評估VAO紆曲的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019年10月—2020年8月37例在中山大學附屬第六醫(yī)院于頸內靜脈置管前接受頸部血管超聲檢查的結直腸腫瘤患者，男22例，女15例，年齡21～80歲，中位年齡51歲；體質量指數(shù)(body mass index, BMI)12.82～50.70 kg/m2，中位BMI 23.55 kg/m2。納入標準：聲窗條件良好，可采用線陣探頭清晰顯示雙側VAO。排除標準：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；②慢性阻塞性肺疾病；③椎動脈狹窄、閉塞、解剖變異；④腹部手術史；⑤腦血管病史；⑥不能配合檢查。

1.2 儀器與方法 采用Philips EPIQ7超聲診斷儀，L11-3線陣探頭，頻率3.0～11.0 MHz。囑患者平臥，掃查雙側VAO，分別測量患者平靜呼吸狀態(tài)(圖1A)及深吸氣末(圖1B)時VAO的“C”形紆曲角度或“S”形紆曲中的最小角度；將任一側VAO紆曲角度≤90°者歸入≤90°組(n=10)，將2側VAO紆曲角度均>90°者歸入>90°組(n=27)；采用M型模式，將取樣線置于距VAO 1 cm內，記錄VAO活動度，即平靜呼吸狀態(tài)至深吸氣末時椎動脈前壁移動的直線距離(圖1C)。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計分析軟件。以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布的計量資料，采用Wilcoxon配對秩和檢驗或Mann-WhitneyU檢驗進行組間比較；以頻數(shù)表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗進行組間比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

37例患者中，≤90°組10例，男7例，女3例，中位年齡59.5歲，左側VAO紆曲角度均≤90°；>90°組27例，男15例，女12例，中位年齡46.0歲。組間患者性別、BMI及右側VAO活動度差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，而≤90°組患者年齡及左側VAO活動度均大于>90°組(P均<0.05)。見表1。

表1 VAO紆曲角度≤90°與>90°患者一般資料及超聲特征比較

平靜呼吸狀態(tài)及深吸氣末時，2組左側VAO紆曲角度均小于右側(P均<0.05)；且平靜呼吸狀態(tài)時，左側VAO紆曲角度小于深吸氣末(P<0.05)，而右側差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 平靜呼吸狀態(tài)及深吸氣末時左、右側VAO紆曲角度比較(°，n=37)

3 討論

VAOS可改善VAO狹窄段血流通暢性，并降低藥物或單純經皮腔內血管成形術(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)治療引起的急性血管閉塞等并發(fā)癥發(fā)生率，但術后易出現(xiàn)ISR。采用藥物涂層支架(drug-eluting stents, DES)可使VAOS術后ISR發(fā)生率從30.0%降至11.2%[2]，但支架斷裂發(fā)生率在VAO仍高于其他段血管[5]。TSUTSUMI等[6]認為部分椎動脈支架斷裂的主要原因在于血管過度彎曲或壓縮而造成的過度機械應力。孫瑄等[7]報道14例VAOS術后支架斷裂，其中9例為VAO成角患者，并據(jù)此推測支架承受了血管本身的紆曲張力，且隨著呼吸動作受到反復牽拉，導致其發(fā)生疲勞斷裂。

TANG等[3]對54例VAOS術后患者進行隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)2例發(fā)生支架斷裂而致支架內閉塞，且此2例術前DSA均見左側VAO呼吸運動相關動態(tài)紆曲(VAO-dynamic respiratory tortuosity, VAO-DRT)。本研究結果顯示，≤90°組左側VAO活動度大于>90°組，且左側VAO紆曲角度均小于右側，平靜呼吸狀態(tài)時，左側VAO紆曲角度小于深吸氣末，而右側差異無統(tǒng)計學意義，提示左側VAO紆曲角度可受大幅度呼吸運動影響而發(fā)生較右側更為顯著的變化；分析其原因，可能在于左側椎動脈來自由主動脈弓直接發(fā)出的左側鎖骨下動脈，而右側椎動脈則由頭臂干分支——右鎖骨下動脈發(fā)出，頸部右側相對復雜的解剖結構或可于大幅度呼吸運動牽拉右側VAO時起到一定緩沖保護作用，而左側VAO則較易發(fā)生形態(tài)變化而導致冗長、紆曲。

VAO解剖形態(tài)是影響VAOS難度及成功率的重要因素[10]。由于椎動脈位置深在，不易受壓變形，故常采用球囊擴張式支架行VAOS；但血管紆曲變化為支架斷裂的重要因素[3]。術前可通過超聲觀察VAO二維結構及血流情況評估VAO紆曲角度，對因體型造成檢查聲窗不佳者可切換高頻小凸陣探頭或低頻凸陣探頭。術前評估發(fā)現(xiàn)VAO狹窄同時存在VAO紆曲時，術中可囑患者深吸氣，有助于緩解血管紆曲程度，減少介入操作時間，降低曝光量和對比劑用量，從而提高VAOS成功率；并可考慮采用具有持續(xù)徑向支撐力和充分抗疲勞特性的自膨式支架，以提供足夠的支撐力。

本研究的主要局限性：①僅為初步研究，且樣本量小；②為避免采用不同探頭造成測量誤差，本研究僅納入采用線陣探頭超聲檢查即可完整顯示VAO的患者，可能會造成選擇性偏倚；③未完整收集患者一般資料，如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙及飲酒等；④未能對VAO紆曲進行多因素分析，進而明確其危險因素。

綜上所述，超聲對評估VAO紆曲角度及其在呼吸運動下的變化具有一定價值。