劉宏順 胡磊 趙鳳麗

關(guān)鍵詞：腦干梗死;影像學(xué)特征;預(yù)后;相關(guān)因素

【中圖分類號(hào)】 R730.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A ? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）02--02

腦干新發(fā)的單個(gè)梗死灶（SSI），可以由腦干動(dòng)脈粥樣硬化斑塊阻塞穿支所致，也可以由小穿支動(dòng)脈閉塞引起[1]。不同病因和影像學(xué)類型的腦干單個(gè)梗死灶的臨床癥狀及預(yù)后可能存在差異。但是目前這方面的多中心研究比較缺乏，因此我們的研究目的是調(diào)查分析后循環(huán)腦干的新發(fā)單個(gè)梗死灶的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)于患者神經(jīng)功能缺損和殘障等預(yù)后的影響。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

研究人群來(lái)自2007年10月～2009年6月前瞻性、多中心的中國(guó)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化研究（ICAS）。該研究共納入2864例醫(yī)院首發(fā)非心源性缺血性卒中患者，本研究選取其中的302例腦干新發(fā)單個(gè)梗死灶的缺血性卒中患者。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病7天內(nèi)的年齡18～80歲之間的腦干新發(fā)單個(gè)梗死灶的缺血性卒中患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情不穩(wěn)定而需要密切監(jiān)護(hù)或垂死的患者;入院前改良Rankin量表（mRS）評(píng)分>2的患者;因?yàn)楦鞣N主觀或客觀原因無(wú)法行MRI檢查者;有心源性栓塞危險(xiǎn)因素的卒中患者;病因不明或其他病因的卒中患者。

1.3研究方法

收集患者的臨床和影像資料，包括年齡、性別等腦血管病的危險(xiǎn)因素和二級(jí)預(yù)防藥物的治療情況，評(píng)價(jià)患者的頭顱磁共振影像包括新發(fā)梗死灶位于腦干的具體部位、腦干新發(fā)梗死灶是否位于多組腦干穿支動(dòng)脈供血區(qū)、新發(fā)梗死灶的大小和體積、缺血性卒中的org 10172治療試驗(yàn)（trial of org 10172 in acute stroke treatment，TOAST）等，并對(duì)患者住院期間的神經(jīng)功能缺損程度和發(fā)病1年內(nèi)的殘障情況進(jìn)行隨訪，通過(guò)多元Logistic回歸分析腦干單個(gè)梗死灶的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)于患者預(yù)后的影響。

1.4頭顱MRI檢查

301例患者均完成MRI檢查，包括軸位T1加權(quán)像、T2加權(quán)像、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）、三維時(shí)間飛躍法磁共振血管成像（MRA）以及彌散加權(quán)成像（DWI）。上述所有序列除了MRA（層厚為0.65～1.00 mm），層厚均為5mm，層間距為1.5 mm。通過(guò)MRA評(píng)價(jià)顱內(nèi)動(dòng)脈是否存在狹窄及狹窄程度，使用對(duì)比增強(qiáng)MRA（CE-MRA）評(píng)價(jià)顱外動(dòng)脈是否存在狹窄以及狹窄程度。

腦干梗死灶根據(jù)其位于腦干軸位的位置分為旁中央支、短旋支、長(zhǎng)旋支、旁中央支+短旋支、短旋支+長(zhǎng)旋支、旁中央支+短旋支+長(zhǎng)旋支[2];只累及單個(gè)穿支的歸類為單組穿支動(dòng)脈受累，累及2組及以上穿支動(dòng)脈的歸類為多組穿支動(dòng)脈受累。

缺血性卒中的病因亞型根據(jù)SSS-TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類。無(wú)癥狀性腔梗是在所有序列上與腦脊液的信號(hào)一致，在FLAIR序列上有一個(gè)高信號(hào)環(huán)（當(dāng)病灶位于幕上時(shí)）的直徑3～15 mm的圓形或卵圓形病灶。腦白質(zhì)疏松是在頭顱MRI的T2和FLAIR序列上呈高信號(hào)，但是在T1序列上呈等信號(hào)或輕度低信號(hào)的病灶。通過(guò)Fazekas評(píng)分對(duì)腦白質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，通過(guò)DWI序列鑒別急性腦梗死灶和腦白質(zhì)疏松。腦白質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度根據(jù)腦室旁和深部白質(zhì)高信號(hào)的≥評(píng)分之和分為1級(jí)（兩者評(píng)分之和<3分）和2級(jí)（兩者評(píng)分之和≥3分）。其中后者被認(rèn)為是嚴(yán)重的腦白質(zhì)疏松[3]。使用NIHSS評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)患者入院和出院時(shí)的卒中嚴(yán)重程度。使用改良Rankin量表（mRS）量表來(lái)評(píng)價(jià)患者腦梗死發(fā)病前、出院時(shí)以及腦梗死發(fā)病1年時(shí)的日常生活活動(dòng)能力，mRS≥2分即認(rèn)為患者存在殘障。

兩名不清楚患者臨床和預(yù)后信息的影像學(xué)專家獨(dú)立盲法判讀患者的MRI，如果對(duì)影像判讀結(jié)果存在異議，通過(guò)討論最終達(dá)成一致。

1.5臨床信息評(píng)估

患者的臨床信息包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦出血病史、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。òㄐ募」Ｋ篮托慕g痛）病史等。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SAS V9.1軟件進(jìn)行分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)間距表示。使用多元Logistic回歸來(lái)分析與腦干新發(fā)單個(gè)梗死灶患者發(fā)病1年時(shí)是否發(fā)生殘障相關(guān)的危險(xiǎn)因素。所有的分析采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有顯著性。

2結(jié)果

2.1基線特征

302例腦干新發(fā)單個(gè)梗死灶患者的中位年齡是63歲，112例患者（37.1%）為女性，250例（83.1%）患者有高血壓，143例（47.4%）患者有糖尿病;其中4例（1.3%）患者的腦干梗死灶為延髓，284例（94.0%）位于腦橋，8例（2.6%）位于中腦，6例（2.0%）位于腦橋和中腦;150例（49.7%）患者為小動(dòng)脈閉塞病因分型，152例（50.3%）為大動(dòng)脈粥樣硬化病因分型;156例（51.7%）為單組穿支動(dòng)脈受累，146例（48.3%）為多組穿支動(dòng)脈受累。

2.2發(fā)病1年時(shí)發(fā)生殘障的危險(xiǎn)因素

多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：Fazekas評(píng)分≥3分、出院時(shí)存在殘障、腦干多組穿支動(dòng)脈受累、出院時(shí)未服用他汀藥物是發(fā)病1年時(shí)存在殘障的高危因素。（表1）

3討論

腦干是維持生命活動(dòng)和意識(shí)狀態(tài)的重要中樞，椎基底動(dòng)脈及其分支血管狹窄或閉塞均可引起腦干梗死。磁共振（MRI）檢查的應(yīng)用提高了腦干梗死的檢出率，并且可顯示責(zé)任病灶的位置和大小，同時(shí)根據(jù)其位置和大小可以判斷出其位于旁中央支、短旋支、長(zhǎng)旋支供血區(qū)，也可判斷出其位于單個(gè)穿支動(dòng)脈供血區(qū)或多個(gè)穿支動(dòng)脈供血區(qū)[4]。

本研究中發(fā)現(xiàn)腦干梗死最多見(jiàn)的是單發(fā)腦橋梗死，占94%，與已有研究結(jié)果相同[5]，腦橋旁正中動(dòng)脈和短旋動(dòng)脈呈直角直接起自基底動(dòng)脈，易受高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素的影響而發(fā)生脂質(zhì)透明變性或玻璃樣變，引起小穿支動(dòng)脈閉塞，預(yù)后相對(duì)良好。Kunz[6]對(duì)26例腦橋旁正中梗死的患者隨訪4～9年，17例生活自理，5例死亡，4例再發(fā)卒中，大多數(shù)預(yù)后良好。腦干梗死的預(yù)后與多方面因素有關(guān)，腦干梗死的部位、臨床表現(xiàn)對(duì)預(yù)后有很大影響。新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)卒中研究[7]顯示后循環(huán)遠(yuǎn)端區(qū)域受損預(yù)后不良，后循環(huán)最常見(jiàn)的癥狀是球麻痹、肢體無(wú)力及眩暈。Kim等研究[8]發(fā)現(xiàn)構(gòu)音障礙、肢體無(wú)力、及意識(shí)障礙與預(yù)后不良獨(dú)立相關(guān)，而其研究也顯示預(yù)后與梗死部位無(wú)關(guān)。本研究結(jié)果多元Logistic回歸發(fā)現(xiàn)：Fazekas評(píng)分≥3分、出院時(shí)存在殘障、腦干多組穿支動(dòng)脈受累、出院時(shí)未服用他汀藥物是發(fā)病1年時(shí)存在殘障的高危因素。分析腦干梗死灶的病因分型和影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)于患者臨床神經(jīng)功能缺損程度和殘障的影響，有利于篩選出高危和預(yù)后不良的患者。

本研究的檢查方法中存在一些不足，導(dǎo)致研究結(jié)果有一定的局限性，如行全腦血管造影檢查比較低，以及未引入高分辨力MRI確定及完善其它腦血管影像學(xué)檢查顯示血管斑塊的形狀、大小以及與梗死灶之間的相互關(guān)系。總之本研究結(jié)論尚需要大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)

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6.Kunz S，Griese H，Busse O.Etiology and long-term prognosis of unilateral paramedian pontine infarction with progressive sympotoms.Eur Neurol，2003，50（3）：136-140.

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8.Kim，SH，Lee JY，Kim doH.et al.Factors related to the initial stroke severity of posterior circulation ischemic stroke.Cerebrovasc DIS，2013，36（1）：62-68.

作者簡(jiǎn)介：劉宏順（1981-3）男，漢，河北保定人，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：腦血管病專業(yè)。

通訊作者：趙鳳麗。