從寒飲論治兒童蕁麻疹

李勇軍 郭崢 王有鵬 邢鑫鑫

蕁麻疹為臨床常見的一種過敏性皮膚疾病[1]，以皮膚水腫性風(fēng)團、瘙癢劇烈難忍、皮疹驟起驟消、頻繁發(fā)作、止如常人為主要臨床表現(xiàn)[2]，皮膚劃痕試驗可呈陽性反應(yīng)[3]，急性期皮疹頻出，且多轉(zhuǎn)變?yōu)槁訹4]。蕁麻疹呈現(xiàn)皮膚高反應(yīng)性，嗜酸性細胞浸潤的特征[5]，與接觸冷熱刺激、花粉、灰塵等有關(guān)[6]，近年來兒童蕁麻疹患病率呈上升趨勢，約15%～20%的兒童受蕁麻疹困擾，對兒童的生活學(xué)習(xí)造成了巨大的影響[7]。目前中醫(yī)多將其歸為“癮疹” “風(fēng)疹”范疇，認為風(fēng)客肌腠、血虛夾熱、體稟異常為其主要病機，治療多采用疏風(fēng)、搜風(fēng)、清熱、涼血、調(diào)質(zhì)等治法，臨床取得了一定療效，但仍有部分患兒反復(fù)發(fā)作，難以痊愈[8-10]，因此，課題組通過總結(jié)蕁麻疹病因病機特點，尋找病機中心，提出寒飲在蕁麻疹發(fā)病中的重要性，并以苓桂術(shù)甘湯加減治療，以淡滲化飲，理氣通陽，取得了一定療效，現(xiàn)述于下。

1 風(fēng)邪、食滯、伏飲導(dǎo)致蕁麻疹

1.1 風(fēng)邪外襲，營衛(wèi)不調(diào)

《金匱要略》云：“風(fēng)氣相搏，風(fēng)強則為癮疹，身體為癢，癢為泄風(fēng)，久為痂癩”，認為風(fēng)邪襲表，客于肌腠為蕁麻疹的病機，風(fēng)邪為蕁麻疹主要病邪[11]。肺司皮毛，主氣機升降，統(tǒng)攝一身之營衛(wèi)，小兒生理上肺常不足，衛(wèi)外功能稚弱，腠理不密，藩籬不固，故風(fēng)邪易傷小兒，侵襲肺系。風(fēng)性疏泄，善走竄，風(fēng)邪害于小兒，多長驅(qū)直入，客與營衛(wèi)，滯其氣機。衛(wèi)氣受郁，正邪相爭，化生火熱，熱邪逼迫營血，故見紅色丘疹。風(fēng)為百病之長，易于兼夾他邪為患，與寒邪夾雜，蘊積肌膚，腠理閉塞，絡(luò)脈結(jié)聚，多見淡白色風(fēng)團、瘙癢較輕、無汗、遇冷即發(fā)等證候；風(fēng)與熱邪夾雜，腠理失常，絡(luò)脈郁結(jié)，多見鮮紅色風(fēng)團、瘙癢難忍、遇熱即發(fā)?！端貑枴わL(fēng)論篇》言：“風(fēng)者善行而數(shù)變”，風(fēng)邪動而不居，故蕁麻疹病位多游走不定。肺主敷布津液，風(fēng)襲營衛(wèi)，氣機郁滯，肺津不布，則津停為飲，飲滯腠理，與風(fēng)搏結(jié)，出現(xiàn)水腫性風(fēng)團，故蕁麻疹急性期“風(fēng)”與“飲”并重。

1.2 食傷脾胃，飲停郁表

《三因極一病證方論·癮疹證治》言：“世醫(yī)論癮疹……內(nèi)則察其臟腑虛實，外則分寒暑風(fēng)濕，隨證調(diào)之，無不愈”，提出癮疹為病，非獨風(fēng)也，亦要注重臟腑虛實[12]?！动冡t(yī)大全·斑疹門主論》言：“胃與大腸之風(fēng)熱亢盛已極，內(nèi)不得疏泄，外不得透達，怫郁與皮毛腠理之間，輕則為疹。”[13]小兒素體脾胃虛弱，運化力差，又嬌養(yǎng)任性，飲食不知節(jié)制，多食滯中焦，不得疏泄，故見脘腑疼痛脹滿；食滯日久，漸耗脾氣，見神疲納呆；脾氣虛弱，運化失司，水津不布，聚而為飲，飲滯于中，則見大便溏泄。成無己《傷寒明理論》言“胃合衛(wèi)氣……脾合營氣?！盵14]營衛(wèi)生于中焦，敷布于表，中焦食積飲停，滯而不通，必礙其表，飲溢于表，表氣郁滯，攻沖皮起故見丘疹。食用厚味生鮮之品，則滯而發(fā)疹，食消氣順則疹退，伏出休止，頻頻往復(fù)，發(fā)為癮疹。

1.3 伏飲化熱，動風(fēng)澀血

《讀醫(yī)隨筆》言：“且如人之一病，累愈累發(fā)，或一年，或數(shù)年，不能根除者，當其暫愈，豈非內(nèi)伏之明驗耶”，指出邪氣內(nèi)伏，則致疾病反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈[15]。章虛谷在《醫(yī)門棒喝》提及：“邪氣如煙之漸熏，水之漸積，安可必謂其隨感即病而無伏邪?！蹦壳?，多認為癮疹一證多由伏風(fēng)所致，然該病本為“風(fēng)” “水”搏結(jié)肌腠，反復(fù)發(fā)作，故常見“伏風(fēng)” “留飲”相兼而伏[16-17]。伏邪為病，非獨外邪方可誘發(fā)，內(nèi)伏之邪亦可發(fā)生轉(zhuǎn)化，變?yōu)椴∫颍T其他伏邪發(fā)病[18]。飲為陰邪，善居不動，易于伏留，飲邪內(nèi)伏，日久勢必阻滯氣機，氣郁化生火熱，飲得火助，其性暴烈，又引內(nèi)伏之風(fēng)與郁滯之氣，攻竄于表，見風(fēng)團鮮紅或中央色白、邊緣鮮紅，搔抓之后，皮膚迅即潮紅水腫。然飲居氣分，風(fēng)留血分，伏風(fēng)內(nèi)動，飲熱蒸迫，風(fēng)為陽邪，易傷津液，津血同源，津傷血亦弱，血弱則行亦滯，化生瘀血，表現(xiàn)為大片風(fēng)團遍布全身，色紅，時起時消，歷久不愈，瘙癢難忍，入暮尤劇。

2 從寒飲論治蕁麻疹的理論基礎(chǔ)

2.1 小兒臟腑稚嫩，寒飲易成

《小兒藥證直訣·變蒸》言：“小兒五臟六腑，成而未全，全而未壯”，指出小兒雖五臟皆生，但功能稚弱，易于患病。萬全在《萬氏家藏育嬰秘訣·五臟證治總論》中提出：“五臟之中肝有余，脾常不足，腎常虛……予亦心常有余，肺常不足，此所謂有余不足者，非經(jīng)云虛實之謂也”，認為小兒“肺” “脾” “腎”三臟不足，功能稚弱。而肺、脾、腎三臟與水液代謝密切相關(guān)，肺不足，則津不布；脾不足，則液不運；腎不足，則水不化，三臟不足則津停水聚，寒飲易成。

2.2 蕁麻疹病機以寒飲為主

《金匱要略·水氣病脈證并治篇》中言：“脈得諸沉，當責(zé)有水，身體腫重”，指出凡身體水腫，氣化不利的表現(xiàn)均由水飲之邪引起。而蕁麻疹以水腫性風(fēng)團、瘙癢劇烈為主要臨床表現(xiàn)[2]，正合飲滯肌表，氣機不暢的發(fā)病特點?！鹅`樞·刺節(jié)真論篇》云：“虛邪之中人也，灑漸動形，起毫毛而發(fā)腠理……虛則寒博于皮膚之間，其氣外發(fā)，腠理開，毫毛搖，氣往來行，則為癢”，指出癮疹一癥，因外邪引動在內(nèi)之寒痰水飲，內(nèi)外相應(yīng)，郁滯營衛(wèi)，氣機不利，而頻頻起疹，久而不愈。蕁麻疹的病因雖有外邪、食積、伏風(fēng)之異，然病機轉(zhuǎn)化卻不離寒飲，因此治療應(yīng)以寒飲為中心，寒飲得化則皮疹得解[19]。

3 從寒飲論治蕁麻疹的選方用藥

3.1 治法選方

《素問·至真要大論篇》中言：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”，指出水飲為患生于陽虛，又易傷陽的特點。外侵之風(fēng)邪、內(nèi)蘊之伏風(fēng)與積滯脾傷，均可生飲動飲，滯于肌表，影響氣機之宣通，導(dǎo)致營衛(wèi)不調(diào)而為疹?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》言：“病痰飲者,當以溫藥和之”，指出溫陽化飲在痰飲病中的重要性。故痰飲病的治療應(yīng)當用甘溫淡滲之品溫陽氣、開結(jié)滯、化水飲，在臨床治療中以苓桂術(shù)甘湯為基礎(chǔ)方淡滲化飲、理氣通陽，甘溫配合辛、淡,既重溫陽，又重化飲[20]。

3.2 苓桂術(shù)甘湯方義分析

苓桂術(shù)甘湯出自漢代張仲景的《傷寒論》與《金匱要略》，論中言：“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！庇糜谥委焸`用吐下之法，損傷中陽，水飲內(nèi)生的病證，凡見陽虛水飲證均可應(yīng)用。清代汪琥《傷寒論辨證廣注》言：“陽不足者補之以甘茯苓白術(shù)，生津液而益陽也。里氣逆者，散之以辛桂枝甘草，行陽散氣。夫桂枝走表，非散里氣逆之藥。表虛動經(jīng)，以辛和之，復(fù)以甘助之，故用桂枝炙甘草?！薄秲?nèi)經(jīng)》言：“諸痛癢瘡，皆屬于心，諸濕腫滿，皆屬于脾”蕁麻疹以水腫風(fēng)團、瘙癢煩躁為主，故方中重用茯苓為君，淡滲化飲，健脾安神；飲為陰邪，得氣始動，得陽方化，故方中以辛溫之桂枝，辛以宣氣，溫以化飲；水飲生于中焦虛弱，運化失司，中氣得建，則水飲得化，故方中以白術(shù)健脾益氣，安奠中州，培土制水；水飲之病，生于中焦，溢于肌腠，然苓桂術(shù)峻而不收，故加甘草，一則助桂枝溫助陽氣，一則助白術(shù)補益中州，另則緩諸藥之峻，使藥力留于中焦，緩緩圖之。諸藥合用，共奏淡滲化飲、理氣通陽之功。《臨證指南醫(yī)案·癍痧疹瘰》載：“涼風(fēng)外襲，伏熱內(nèi)蒸，秋金主令，內(nèi)應(yīng)乎肺”，指出水飲內(nèi)伏不能獨病，非由他邪所飲而不能發(fā)，故癮疹一癥，治療尚需結(jié)合標證因脈證治，辨證選方，并與苓桂術(shù)甘湯合用，標本并治[21]。

3.3 苓桂術(shù)甘湯加減應(yīng)用

3.3.1 風(fēng)襲飲停，宣表行氣 《傷寒論》云：“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴”，指出了風(fēng)寒之邪襲表，引動內(nèi)停之水飲的病機。并在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中言：“病溢飲者，當發(fā)其汗……小青龍湯主之”，指出外寒內(nèi)飲，水飲溢于肌膚，發(fā)為水腫性疾病的治療應(yīng)從汗解之，當用辛溫散寒，溫化水飲的小青龍湯解表蠲飲，消腫退疹。本方與苓桂術(shù)甘湯合用，可增強其桂枝辛溫通陽之力，苓桂術(shù)甘湯可助本方溫化水飲，兩方合用標本并重，互相增效。風(fēng)勝則癢，若瘙癢劇烈者，可加防風(fēng)、荊芥、蟬蛻等祛風(fēng)固表之品，使風(fēng)去癢自除。若風(fēng)團色鮮紅，遇熱加重，口渴煩躁者，可減甘溫大熱之干姜，加金銀花、連翹之辛涼透表之品，使疹出風(fēng)自消，風(fēng)消熱亦除。若皮疹瘙癢劇烈，瘙抓后流水滲液者，為水飲盛于風(fēng)邪，可加薏苡仁、萆薢、滑石淡滲化濕利飲，飲化方可除濕，濕去皮膚糜爛方可痊愈。

3.3.2 食傷飲滯，安臟理氣 《類證治裁·脾胃論治》有云：“經(jīng)言：飲食自倍，腸胃乃傷，脾主為胃行其津液者也。食積在胃，氣滯在脾，脾傷氣滯，水飲乃留”，指出飲食積滯中焦，損傷脾胃，阻滯氣機，津液不布，停而為飲的病機?！督饏T要略·水氣病脈證并治》言：“心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之”，指出脾胃虛弱，水飲停滯的治療當用枳術(shù)丸理痞消食、安中化飲。本方與苓桂術(shù)甘湯合用，可增強其破氣消積之力，兩方合用苓術(shù)甘補脾化飲與枳實、桂枝理氣化滯之功俱備，然卻無功于食積之本，故尚需加焦三仙、雞內(nèi)金等消食導(dǎo)滯之品以療其根，食積得消則脾胃得健，脾胃健水飲方可得化、皮疹得消。若口干口臭，大便秘結(jié)者，為食積有化熱之勢，可加連翹辛以化積、涼以清熱，黃連苦寒清熱兼以燥化水飲，大黃蕩滌腸胃，使食積水飲從大便而去。

3.3.3 伏風(fēng)留飲，搜邪行瘀 《溫疫論》言：“先伏而后行者，伏于膜原，如鳥棲巢，如獸藏穴，營衛(wèi)所不關(guān)，藥石所不及。至其發(fā)也，邪毒漸張，內(nèi)侵于腑，外淫于經(jīng)，營衛(wèi)受傷，諸證漸顯，然后可得而治之”，提出伏邪致病，感而不發(fā)，非時而發(fā)的發(fā)病特點，以及發(fā)則病重，針藥難療的病機特點。癮疹一證，遷延反復(fù)，多邪伏留，變化多端，本于陽虛飲留，卻又化熱耗血，滯氣澀血，虛實寒熱錯雜，難以療愈。清代劉吉人在《伏邪新書》中提出伏邪的治療應(yīng)重于走竄之品搜剔經(jīng)絡(luò)臟腑伏留之邪，故應(yīng)以小活絡(luò)丹合牽正散、苓桂術(shù)甘湯加減搜風(fēng)剔絡(luò)，化飲行瘀，透熱養(yǎng)陰[22]。本病寒熱錯雜，用藥不可大辛大熱，故需去川烏、草烏之品，而加辛溫之半夏溫中燥濕，甘寒之知母清熱而不傷陰。若風(fēng)團反復(fù)日久不愈者，為內(nèi)有瘀血阻滯，需加丹參、赤芍、牡丹皮加重化瘀利水之功。

4 典型病案

患兒，男，5歲，2020年1月9日初診。皮膚風(fēng)團2月余，中央色白、邊緣鮮紅，搔抓之后，皮膚迅即潮紅水腫，時作時止，發(fā)時瘙癢劇烈，半小時左右疹退癢止，復(fù)如平人。無發(fā)熱，無咽痛，睡眠欠佳，大便稀溏，質(zhì)粘，1～2日一行。曾就診于多家醫(yī)院，診斷為“慢性蕁麻疹”，予以鹽酸西替利嗪糖漿、消風(fēng)散、具有解表祛風(fēng)、透疹止癢作用的中藥方劑口服治療，效果欠佳，遂前來就診?，F(xiàn)癥見每于外出或聞煙味即癢，癢作難以休止，劇烈搔抓，咽干，皮膚干燥，納可，眠差，大便溏，排便費力，小便清長。曾有海鮮、動物毛屑、蒿草、雞蛋、牛奶過敏史。查體：咽部淡紅，周身皮膚未見異常，后背皮膚劃痕試驗陽性，舌暗紫而潤，苔滑，脈沉澀。綜合癥狀與查體后，診斷為慢性蕁麻疹，中醫(yī)辨證：伏飲動風(fēng)、瘀血阻滯證；予苓桂術(shù)甘湯合小活絡(luò)丹、牽正散加減，處方：茯苓25 g、桂枝10 g、白術(shù)20 g、甘草5 g、沒藥10 g、乳香10 g、天南星6 g、地龍6 g、全蝎10 g、僵蠶10 g、白附子10 g、半夏10 g、知母10 g、牡丹皮10 g、赤芍10 g，14劑，每日1劑，水煎150 mL，早晚溫服。

2021年1月23日二診，皮疹每日發(fā)作次數(shù)較前減少，但近2日患兒出現(xiàn)咽干，鼻流清涕癥狀，皮疹發(fā)作亦較為頻繁，大便稍干結(jié)，無排便費力感，日一行，咽紅，皮膚劃痕試驗陽性，舌尖紅，舌質(zhì)略暗，苔滑，脈浮而濡。前方去知母、乳香、沒藥，加麻黃5 g、生姜10 g、白芍15 g，7劑，每日1劑，水煎150 mL，早晚溫服。

2021年1月30日三診，患兒已無咽紅，鼻流清涕癥狀，雖偶有風(fēng)團發(fā)作，但瘙癢已不甚劇，現(xiàn)腹部脹滿，納差，排氣臭穢，如敗卵之狀，大便粘膩不爽，小便短黃，舌暗紅，舌苔白厚膩，中間略黃，脈濡。前方基礎(chǔ)去麻黃、生姜、半夏、白芍、甘草，加枳殼15 g、萊菔子10 g、連翹10 g、山楂10 g、神曲10 g，14劑，每日1劑，水煎150 mL，早晚溫服。囑患兒飲食忌口，增加體育鍛煉。

2021年3月5日對患兒進行隨訪，患兒未見明顯癥狀，蕁麻疹無復(fù)發(fā)。

按 患兒初診時已發(fā)風(fēng)團2月余，且就診于多家醫(yī)院，西醫(yī)從過敏反應(yīng)、中醫(yī)從癮疹(風(fēng)邪犯表證)等多角度治療效果均不明顯，必由其他因素致病。結(jié)合其臨床癥狀分析，認為該病為外邪屢犯，邪氣伏留，與內(nèi)留之伏飲搏結(jié)，飲郁化熱，引動伏風(fēng)，郁閉衛(wèi)表，營衛(wèi)不調(diào)所致，故治以搜風(fēng)剔絡(luò)，化飲行瘀，透熱養(yǎng)陰，以苓桂術(shù)甘湯合小活絡(luò)丹、牽正散加減治療。方中以苓桂術(shù)甘湯為主方，溫陽化飲以治其本，牽正散之全蝎、僵蠶、白附子加地龍入絡(luò)搜邪，小活絡(luò)丹中乳香、沒藥活血化瘀以消壅滯，三方合用重在于“通” “搜” “化”，水飲得化，郁滯得通，伏邪得搜，則癢消疹退。二診時，蕁麻疹癥狀稍有減輕，但患兒出現(xiàn)外感癥狀，故去活血化瘀之乳香、沒藥與寒涼之知母，加用透表散邪化飲之麻黃、生姜、白芍。三診時，皮疹漸消，但出現(xiàn)納谷欠佳等表現(xiàn)，此乃食積中焦，影響脾胃運化功能，故于前方去辛甘溫之麻黃、生姜、半夏、白芍、甘草，以防滯氣礙脾，而加理氣除脹、消食導(dǎo)滯之枳殼、萊菔子、連翹、山楂、神曲，同時囑患兒家長控制其飲食結(jié)構(gòu)，增強體育鍛煉，做好預(yù)防與調(diào)護。