馮祥　李桃　蔣全?！￡愰拧±钗洹±罱?/p>

〔摘要〕 孤獨(dú)癥譜系障礙作為一組神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，具有發(fā)病原因不明確、治療難度大、個(gè)體差異顯著等難點(diǎn)，難以從根本上改變該病對患者造成的腦損害及產(chǎn)生的精神相關(guān)癥狀。中西醫(yī)在其早期診斷、治療上已經(jīng)取得了一定的進(jìn)展。中醫(yī)理論認(rèn)為，該病病位在腦，與督脈密切相關(guān)。故本文基于“督脈入腦”理論，通過按、推、捏為主要手法，探索推拿干預(yù)此病的診療思路，為臨床干預(yù)孤獨(dú)癥譜系障礙患兒提供新方案。

〔關(guān)鍵詞〕 孤獨(dú)癥譜系障礙;督脈入腦;推拿;神經(jīng)發(fā)育;診療思路

〔中圖分類號〕R244.1? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.03.010

〔Abstract〕 As a group of neurodevelopmental disorders， autism spectrum disorders have such difficulties as unclear causes， difficulty in treatment， and significant individual differences， and are hardly to fundamentally change the brain damage caused by the disorder and the psychiatric-related symptoms it produces in patients. Some progress has been made in the early diagnosis and treatment of the disease in both Chinese and western medicine. According to Chinese medical theory， the disease is located in the brain and is closely related to the Du Mai. Therefore， based on the theory of "Du Mai Ru Nao"， this paper explores the treatment idea of Tuina intervention for children with autism spectrum disorders by using the main techniques of pressing， pushing， and kneading to provide a new solution for clinical intervention.

〔Keywords〕 autism spectrum disorders; Du Mai Ru Nao; Tuina; neurodevelopment; treatment ideas

孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorder， ASD）是一組臨床上主要以社會溝通和（或）社會交往障礙以及限制性和（或）重復(fù)性行為為主要核心癥狀的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病[1]。目前，ASD在美國的發(fā)病率約1.85%[2]，國內(nèi)的發(fā)病率達(dá)0.7%[3]?，F(xiàn)已有部分研究證明，本病的發(fā)生與遺傳、孕期、環(huán)境等因素有關(guān)[4]。在現(xiàn)存的古籍中沒有明確的病名論述，散在的文獻(xiàn)對本病的記載為“胎弱”“視無情”等[5]。后代醫(yī)家對于本病的病因病機(jī)的論述暫未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但根據(jù)現(xiàn)行研究可以明確的是ASD的病位在腦[6]?！端貑枴っ}要精微論》記載：“頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪矣”，說明腦與精神密切相關(guān)。督脈，作為貫穿人體的中軸區(qū)域，與腦聯(lián)系緊密。督脈的暢通以及其內(nèi)陽氣的充盈，對腦功能的充分發(fā)揮有著直接作用[7]。本文將通過論述“督脈入腦”理論，闡述ASD中醫(yī)的發(fā)病機(jī)制及推拿干預(yù)思路。

1 督脈入腦理論要素

督脈與腦的經(jīng)絡(luò)從屬關(guān)系，在古籍中可窺見一斑?！鹅`樞·海論》曰：“督脈貫脊，上至風(fēng)府，入屬于腦?！?《難經(jīng)·二十八難》曰：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！鄙鲜鼍f明督脈循行直接“屬于腦”。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論腦貧血痿廢治法》提出：“督脈者又腦髓神經(jīng)之根也?！睆哪撤N意義而言，督脈是腦的一部分。督脈為腦之絡(luò)屬，因此，其生理功能更能影響“腦主神明”[8]。明代李梴在《醫(yī)學(xué)入門·天地人物氣候相應(yīng)圖》中明確指出：“腦者髓之海，諸髓皆屬于腦。故上至腦，下至尾骶。”另《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·腦氣筋辨》中說：“腦為髓?！瓕?shí)由腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成……緣督脈上升而貫注于腦?！币陨暇f明，腦功能的正常發(fā)揮依賴于腎精的充養(yǎng)，而督脈作為腎精之通路，若其出現(xiàn)不通不榮之象，必將對腦主神明產(chǎn)生影響，故“督脈入腦”理論由此發(fā)展而來。

2 孤獨(dú)癥譜系障礙發(fā)病與督脈入腦理論的關(guān)系

2.1? 督脈陽虛，清陽不至，ASD所生

《奇經(jīng)八脈考·督脈》言：“督乃陽脈之海?！标枤獬渥闩c否可直接影響神氣，神氣是陽氣強(qiáng)弱在人體外部的重要體現(xiàn)[9]。研究表明，督脈組織微循環(huán)血流灌注量大，陽氣充足，能量代謝十分活躍，能夠?qū)崿F(xiàn)經(jīng)脈物質(zhì)、能量和信息的轉(zhuǎn)換，從而影響腦的活動(dòng)，調(diào)控人體功能[10-13]。陽主動(dòng)，是控制人體生命活動(dòng)的重要元素，是正常活動(dòng)的基礎(chǔ)。

督脈之陽，來源甚廣。通過經(jīng)絡(luò)連屬關(guān)系發(fā)揮作用。腦為諸陽之首，“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走空竅”，督脈與神志病密切相關(guān)[14]。兩者均為陽之匯聚之處，而督脈陽氣之充盈能夠?yàn)槟X的正常運(yùn)作提供功能基礎(chǔ)。膀胱經(jīng)的五臟六腑之腧穴，其陽氣灌注于督脈。故督脈的陽氣是否充足，對ASD發(fā)病有著重要影響。

臨床上ASD患兒常見沉默不語、眼神交流欠缺、不喜運(yùn)動(dòng)等表現(xiàn)，均可歸納為陽氣不足之象，其陽氣之促進(jìn)功能受限。除此之外，有觀點(diǎn)認(rèn)為，脾陽與ASD的發(fā)病密切相關(guān)，若脾陽不足，脾俞注入督脈之氣必將受到影響，脾胃的運(yùn)化功能失職，則食滯中焦，積滯化熱，或脾虛痰生，均能影響腦神[15]。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“腦-腸軸”的觀點(diǎn)不謀而合，有研究也證明了腸道菌群的定植與分布和ASD的發(fā)病聯(lián)系緊密[16]。督脈內(nèi)部的陽氣虛衰，必將引起腦的陽氣不足，從而ASD所生。

2.2? 督脈不通，腦失所養(yǎng)，ASD所始

《針灸大成·督脈》認(rèn)為：“督任原是通真路。”因此，督脈的“通不通”可直接影響腦功能的發(fā)揮。因?yàn)槎矫}是運(yùn)行物質(zhì)的重要通道，特別是髓這一物質(zhì)。腎精生髓，腦為髓海，髓海不足，神機(jī)失算，腦失其常[17]。因此，督脈通暢是腦發(fā)揮正常功能的首要條件。督脈經(jīng)氣不利，機(jī)體陰陽、臟腑皆失其所序，從而致使督脈痹阻不通，氣血不能隨督上行至腦，最終腦失所養(yǎng)[18]。ASD患兒常見的反應(yīng)遲滯、智力偏低、喃喃自語等表現(xiàn)均是督脈不通所引起，導(dǎo)致髓神不至腦，功能失調(diào)。

2.3? 督脈拘緊，經(jīng)筋不利，ASD所表

《難經(jīng)·二十九難》曰：“督之為病，脊強(qiáng)而厥。”督脈與下傳的皮質(zhì)脊髓束起止走行及功能基本一致，是皮質(zhì)脊髓束在脊背正中線上的反映[19]，它支配軀干及四肢的隨意運(yùn)動(dòng)[20]?！睹}經(jīng)·平奇經(jīng)八脈病》載：“督脈為病，大人巔疾，小兒風(fēng)癇疾。”ASD患兒經(jīng)常合并癲癇發(fā)病[21]，說明了督脈與ASD存在關(guān)聯(lián)性。除此之外，精細(xì)動(dòng)作差、粗大運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)等也是ASD患兒常見的問題[22]。而運(yùn)動(dòng)功能與經(jīng)筋密切相關(guān)。“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”最早見于《素問·痿論》。宗筋指諸筋匯聚之處，泛指全身筋膜[23]。有研究認(rèn)為，除骨以外，筋、脈、皮、肉四體也屬于“筋”的范疇[24]。因此，督脈的異常拘緊也會影響附近經(jīng)筋的功能。在臨床上，觸診時(shí)發(fā)現(xiàn)ASD患兒的后脊背區(qū)域存在部分陽性反應(yīng)點(diǎn)，在點(diǎn)按時(shí)，容易引起ASD患兒抗拒、反弓等表現(xiàn)。因此認(rèn)為，督脈拘緊不暢會影響附近經(jīng)筋，從而運(yùn)動(dòng)功能受限，這也是ASD患兒出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)失常的原因之一。

3 督脈入腦理論指導(dǎo)推拿干預(yù)方案

督脈與臟腑氣血功能密切相關(guān)[18]，并且與ASD患兒的發(fā)病及臨床表現(xiàn)聯(lián)系緊密。因此，基于前文論述的“督脈入腦”理論，本推拿方案以督脈為主要受術(shù)部位，通過按、推、捏等為主要手法對ASD患兒進(jìn)行干預(yù)。

3.1? 按之則熱氣至，補(bǔ)督脈之陽氣

按法是以指或掌按壓體表的操作方法[25]。本方案用指按法，對督脈經(jīng)穴進(jìn)行有節(jié)律的按壓，由下自上，從ASD患兒的龜尾穴至大椎穴。《素問·舉痛論篇》指出按法的作用機(jī)制為“按之則熱氣至”[26]，這是文獻(xiàn)最早說明按法是一種具有溫?zé)嵝?yīng)的手法。有觀點(diǎn)指出，血虛、陽虛之狀態(tài)可以通過按壓達(dá)到補(bǔ)虛的效果[27]?，F(xiàn)代研究證實(shí)，按法可對于血管微循環(huán)有著良性作用，可以將血液、淋巴循環(huán)的能力提升，從而加強(qiáng)能量代謝，產(chǎn)生溫?zé)嶂衃28]。而督脈循行于頭部與華佗夾脊穴、足太陽膀胱經(jīng)并行背部，本身作為陽氣聚集之地，是激發(fā)和刺激陽氣非常重要的部位。團(tuán)隊(duì)前期研究表明，按法能提升局部溫度，局部操作7.5 min溫度就達(dá)到最高[29]，且節(jié)律性按壓產(chǎn)熱效果優(yōu)于持續(xù)性按壓[30]。因此，本方案采用節(jié)律性地循經(jīng)點(diǎn)按督脈經(jīng)穴?；谝陨嫌^點(diǎn)，點(diǎn)按督脈可以溫補(bǔ)其陽氣，引膀胱經(jīng)之陽氣，納夾脊之陽氣。陽氣充盈，腦聰則ASD癥狀可減輕。

3.2? 推之則經(jīng)脈通，溫通髓之道路

推法屬于摩擦類手法，是一種柔和的溫?zé)岽碳31]，此類手法能夠達(dá)到“肉痛皮不痛，肉熱皮不熱”[32]。本方案用指推法對督脈進(jìn)行由下至上，單方向的直線運(yùn)動(dòng)。推法與按法一樣，其產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)一方面能夠補(bǔ)充督脈之陽氣，也能溫通其髓行之道路，達(dá)到溫通的作用效果。特別在腰陽關(guān)等穴位時(shí)，能達(dá)到其溫腎助陽之功。而推督脈之時(shí)，因其距離較長，會產(chǎn)生拉鋸之感，對于局部的血液循環(huán)有明顯的促進(jìn)作用，可以達(dá)到活血通絡(luò)的效果[33]。本方案對ASD患兒行300次的推法操作，達(dá)到透熱之感。隨著推法的刺激的深入，能夠在一定程度上對ASD患兒督脈的通暢起到效果。

3.3? 捏之則筋肉順，理筋皮之癥結(jié)

捏法，是擠壓類的手法，具有剛?cè)嵯酀?jì)之特色，有舒筋通絡(luò)的作用[31]。本方案用捏法，由下至上，三捏一提，循督脈捏之，共10次。此手法作用于督脈，實(shí)則在具體操作過程中還涉及華佗夾脊、膀胱經(jīng)。而捏之部位的解剖結(jié)構(gòu)也依次影響到了“皮膚-皮下筋膜層-肌肉層-神經(jīng)層”[34]，對應(yīng)地影響了“皮部-經(jīng)筋-經(jīng)脈-臟腑”系統(tǒng)，特別是對經(jīng)筋系統(tǒng)有著重要影響。《素問·生氣通天論》中提到：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！盵35]這說明陽氣與經(jīng)筋功能密切相關(guān)，而手足三陽經(jīng)脈、經(jīng)筋與督脈均有聯(lián)系。因此有觀點(diǎn)認(rèn)為，在治療神經(jīng)系統(tǒng)病癥時(shí)也應(yīng)當(dāng)配合對膀胱經(jīng)干預(yù)刺激[20]。故督脈在主持人體運(yùn)動(dòng)功能方面，有著重要作用[36]。因此認(rèn)為，捏法直接作用于背部督脈及附近經(jīng)筋，可以增強(qiáng)陽氣的輸布，改善經(jīng)筋病理的聚結(jié)狀態(tài)，從而影響ASD患兒的運(yùn)動(dòng)行為。

4 典型案例

患兒余某，男，4歲。2020年11月19日進(jìn)行推拿干預(yù)。主訴：無主動(dòng)語言交流，缺乏目光對視3年余。現(xiàn)病史：患兒于12個(gè)月時(shí)被發(fā)現(xiàn)社會交往障礙，表現(xiàn)為冷漠無情，沉默少語，時(shí)有低聲喃喃之音，缺乏社交，遇事無回應(yīng)。至2歲情況未好轉(zhuǎn)，至某三甲醫(yī)院兒保科就診，診斷為“孤獨(dú)癥譜系障礙”。癥見：沉默少語，表情淡漠，行為孤僻，反應(yīng)遲鈍，刻板動(dòng)作，伴有運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，不喜動(dòng)，身材矮小，筋骨痿軟，跑跳前傾，下肢不穩(wěn)。體格檢查：神志清，精神反應(yīng)可，無特殊面容;患兒不與人主動(dòng)交流，呼名偶有反應(yīng)，無應(yīng)答，偶有短暫目光對視，約1～2 s，喜自娛，偶聽指令;四肢、脊柱無畸形，活動(dòng)自如，心肺腹無異常;生理反射存在，神經(jīng)系統(tǒng)體征無異常。輔助檢查：聽性腦干反應(yīng)示雙側(cè)腦干聽覺誘發(fā)電位正常;頭顱MRI未見明顯異常;兒童孤獨(dú)癥評定量表（childhood autism rating scale， CARS）評分為36分，兒童孤獨(dú)癥行為量表（autism behavior checklist， ABC）評分為38分。中醫(yī)診斷：呆?。柼撟C）;西醫(yī)診斷：孤獨(dú)癥譜系障礙。處理意見：常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合推拿干預(yù)。

康復(fù)訓(xùn)練由長沙市天心區(qū)星學(xué)園教育發(fā)展中心提供，包括每周各5次的應(yīng)用行為分析、口肌訓(xùn)練、感覺統(tǒng)合、團(tuán)體課程的固定方案。該方案對于ASD患兒而言屬于基本干預(yù)方式，能夠提升患兒的社會適應(yīng)水平。執(zhí)行康復(fù)訓(xùn)練的教師均具備特殊教育學(xué)歷背景，并具有5年以上實(shí)操經(jīng)驗(yàn)。由于患兒神智內(nèi)閉，推拿操作先予以開天門、推坎宮、揉太陽、揉耳后高骨進(jìn)行手法刺激，開神智之門[37]。繼用指按法按壓督脈諸穴來補(bǔ)督脈之陽氣，以直推督脈來溫通閉阻之處，以捏法順著督脈和膀胱經(jīng)操作來理順經(jīng)筋。針對患兒言語不通之癥點(diǎn)按啞門、水溝、印堂、神庭、囟門、百會、風(fēng)府乃頭面之穴，其屬孫思邈調(diào)神之鬼穴，點(diǎn)按之可發(fā)揮調(diào)神醒腦之功[38]。最后拿肩井來調(diào)和全身氣血。推拿方案旨在通過按、推、捏三法，補(bǔ)ASD患兒督脈之陽氣，通督脈之閉阻，順經(jīng)筋之癥結(jié)，從而使督脈運(yùn)送之精髓入腦，清陽上至，使腦主神明之功能充分發(fā)揮，從而減輕ASD患兒的臨床癥狀。結(jié)果：治療30次后，家長反映患兒對事物注視的時(shí)間變長，語言交流增多;注意力較前集中，社交行為增多，可與朋友游戲;刻板行為較前減少，粗大運(yùn)動(dòng)增多，能用手指指物、拾物;跑跳平衡能力較前好轉(zhuǎn)，但精細(xì)動(dòng)作有待提升。量表計(jì)分：CARS為30分，ABC為17分。評分均較干預(yù)前下降，提示ASD的癥狀較前明顯減輕。

5 結(jié)語

本推拿方案從督脈入手，基于“督脈入腦”的中醫(yī)理論，充分挖掘中醫(yī)特色，通過按、推、捏等為主要手法，構(gòu)建并優(yōu)化了標(biāo)準(zhǔn)化的ASD推拿干預(yù)方案，使其更容易復(fù)制并推廣。通過團(tuán)隊(duì)前期的臨床初探，發(fā)現(xiàn)該方案能夠在一定程度上改善ASD患兒的社交、學(xué)習(xí)等能力。后期，研究團(tuán)隊(duì)將擴(kuò)大樣本量，制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯糠桨福瑸锳SD推拿干預(yù)提供可靠的循證依據(jù)。

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