卜祥輝　安海燕　郭曉媛　呂凱

〔摘要〕 從中醫(yī)學(xué)角度分析探討糖尿病腎病（diabetic kidney disease， DKD）與糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy， DR）之間的相關(guān)性，為中醫(yī)藥防治DKD、DR提供一定的臨床指導(dǎo)?；诟麽t(yī)家認識及現(xiàn)代研究，首先，DKD及DR均為消渴病的并發(fā)癥階段，具有相似的病因、共同的發(fā)病基礎(chǔ)及致病因素，存在相同的偏頗體質(zhì);其次，兩者均屬于糖尿病微血管病變，微循環(huán)在結(jié)構(gòu)、功能上與中醫(yī)玄府及絡(luò)脈極為相似，均可歸屬于玄府及絡(luò)脈病變范疇，遵循絡(luò)病及玄府病變的基本病理變化;最后，肝腎同源于精血，兩者的發(fā)生發(fā)展均與肝腎兩臟密切相關(guān)。“眼腎同治”即為“肝腎同治”的延伸，可為兩者辨體識治、未病先防提供依據(jù);為從“絡(luò)”論治、從玄府論治奠定基礎(chǔ);為臟腑辨治、遣方用藥提供思路。DKD與DR存在共性病因病機及證治特點，明確兩者的內(nèi)在聯(lián)系，有助于中醫(yī)整體、系統(tǒng)治療疾病。

〔關(guān)鍵詞〕 糖尿病腎病;糖尿病視網(wǎng)膜病變;中醫(yī)體質(zhì);絡(luò)病理論;玄府

〔中圖分類號〕R259? ? ? ?〔文獻標(biāo)志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.03.025

〔Abstract〕 To analyze the correlation between diabetic kidney disease （DKD） and diabetic retinopathy （DR） from the perspective of traditional Chinese medicine， and provide some clinical guidance for the prevention and treatment of DKD and DR by traditional Chinese medicine. Based on the understanding of doctors and modern researches， first of all， the two are the complication stage of diabetes， with similar etiology， common basis and pathogenic factors， they have the same biased constitution. Secondly， they belong to diabetic microangiopathemia， and the microcirculation is very similar to the traditional Chinese medicine Xuanfu and collaterals in structure and function， they can be classified into the category of Xuanfu and collaterals lesions， following the basic pathological changes of collateral diseases and Xuanfu lesions. Finally， the occurrence and development of liver and kidney are closely related to liver and kidney organs， “simultaneous treatment of eye and kidney” is the extension of “simultaneous treatment of liver and kidney”， which can provide the basis for body discrimination and treatment and prevention before disease， and lay the foundation for the treatment from “collaterals” and Xuanfu; it provides ideas for differentiation and treatment of Zang-fu organs and dispatching prescription medicine. DKD and DR have common etiology， pathogenesis and syndrome treatment characteristics， so it is helpful for traditional Chinese medicine to treat diseases as a whole and systematically.

〔Keywords〕 diabetic nephropathy; diabetic retinopathy; constitution of traditional Chinese medicine; collateral disease theory; Xuanfu

糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease， DKD）與糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy， DR）是糖尿病常見且嚴重的微血管并發(fā)癥，也是目前成人終末期腎臟病和致盲的重要原因[1]。中國糖尿病發(fā)病率從1980年的0.9%急劇上升至2013年的10.9%，是目前世界上糖尿病人口最多的國家[2]，這一轉(zhuǎn)變的結(jié)果直接加劇了與糖尿病密切相關(guān)的慢性微血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，其中包括血糖異常引起的腎臟病變與眼底病變。DKD居于我國慢性腎臟病之首[3]，其發(fā)病率為29.6%～49.6%，早期癥狀隱匿、不易察覺，臨床一旦出現(xiàn)顯性蛋白尿后，進展至終末期腎臟病的速度約為其他腎臟病的14倍，許多患者最終成為透析依賴者或需進行腎移植，而明確診斷則需要有創(chuàng)檢查（腎穿刺活檢）。DR在我國的發(fā)病率約為34.1%，是工作人群（20～65歲）視力下降的主要原因[4]，早期亦缺乏典型癥狀，隨著病情加重，臨床可進展為以黃斑變性、黃斑水腫和局部缺血為主要表現(xiàn)的增殖性DR，而黃斑病變是失明的重要因素，可對患者的心理及生理造成嚴重的困擾，其診斷往往依賴于眼科醫(yī)師對患者眼底進行專業(yè)評估。因此，DKD、DR作為我國的多發(fā)病、常見病，早期診斷、防治與延緩其發(fā)生發(fā)展對提高糖尿病患者存活率，降低其致殘率，改善其生活質(zhì)量具有重要意義。

現(xiàn)代研究表明，腎小球和視網(wǎng)膜在遺傳背景、發(fā)育途徑、組織結(jié)構(gòu)及生理功能上具有高度相近性[5]，因此，在出現(xiàn)相同的代謝紊亂或暴露在相同的危險因素條件下，均可致眼和腎的微循環(huán)損傷，相似的病理生理學(xué)基礎(chǔ)及發(fā)病機制使得兩者在臨床上相互關(guān)聯(lián)，在診斷方面相互重疊，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，有助于明確DKD與DR的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，從宏觀把握疾病本身的特質(zhì)，為與中醫(yī)“辨證”相結(jié)合提供基礎(chǔ)。中醫(yī)學(xué)無DKD、DR病名，而關(guān)于“消渴病”進而誘發(fā)眼部、腎臟疾病的相關(guān)描述古籍中卻早有記載，如王肯堂在《證治準繩·雜病·七竅門》中提到“三消”日久出現(xiàn)“目無見”，并強調(diào)治當(dāng)“滋生精血”，又如《圣濟總錄·消渴門》指出消渴病久不愈能發(fā)為“水腫”，并將其病機概括為“腎氣虛衰、脾土受濕”。盡管古代醫(yī)家對DKD與DR的描述大多屬于癥狀性描述，存在不夠明確、缺乏特征性等問題，但古籍中眾多關(guān)于病因病機、治法方藥等散在特點的闡述[6]，確為兩者在今后中醫(yī)理論的繼承與發(fā)揚提供了基礎(chǔ)。DKD與DR可歸屬于中醫(yī)學(xué)消渴病的并發(fā)癥，兩者的病因均可概括為消渴病日久，或因失治誤治，或因稟賦勞倦，或因飲食情志失調(diào)，終至病情惡化而來;兩者均屬本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證，且均與肝腎密切相關(guān)，同時兩者有著共性偏頗體質(zhì)（陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、瘀血質(zhì)及痰濕質(zhì)），并又可歸屬于絡(luò)病、玄府病變范疇?，F(xiàn)從中醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，剖析DKD與DR的相關(guān)性，希冀為中醫(yī)藥防治DKD與DR提供一定的理論依據(jù)和思路。

1 DKD與DR中醫(yī)體質(zhì)相關(guān)性

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說是中醫(yī)基礎(chǔ)理論重要組成部分。中醫(yī)學(xué)的“體質(zhì)”體現(xiàn)在人的形態(tài)結(jié)構(gòu)、心理狀態(tài)及生理功能上，是先天稟賦與后天多種復(fù)雜因素共同作用下所形成的與外界環(huán)境相適應(yīng)的相對穩(wěn)定的特質(zhì)[7]?！鹅`樞·五變》載：“肉不堅，腠理疏，則善病風(fēng)?！薄豆沤駡D書集成·醫(yī)部全錄·外診法》云：“薄皮弱肉，則贓真氣虛矣?！斌w質(zhì)因素是疾病發(fā)生的內(nèi)因，并不否定邪氣的作用，但是否發(fā)病及既病之后的傳變在很大程度上取決于人的體質(zhì)。通過探究DKD與DR在中醫(yī)體質(zhì)方面的聯(lián)系，運用體質(zhì)學(xué)說對偏頗體質(zhì)人群加以預(yù)防性的治療，可作為兩者防治的重要方法。余軍等[8]在研究中發(fā)現(xiàn)，氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、瘀血質(zhì)是早期DKD患者的高頻體質(zhì)，而上述體質(zhì)，特別是瘀血質(zhì)亦是早期DKD的危險因素;譚艷云[9]在進行DKD與高血壓腎損害體質(zhì)差異性研究中指出，DKD第一體質(zhì)由高到低為氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、濕熱質(zhì);雷春燕等[10]探究0～3期DR體質(zhì)分布特點，由高到低分別是陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣虛質(zhì)，葉建群[11]通過Logistic分析篩選出瘀血質(zhì)、氣虛質(zhì)和陰虛質(zhì)是DR的中醫(yī)體質(zhì)危險因素，此結(jié)果與余軍等人所研究的DKD危險體質(zhì)因素結(jié)果相一致?？梢?，兩者的偏頗體質(zhì)具有較高的重疊性?；贒KD、DR中醫(yī)病因病機，兩者出現(xiàn)相似的易感體質(zhì)的原因可能有以下幾個方面。其一，DKD與DR系糖尿病久病不愈引起的腎臟病變，而糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，其基本病機為陰津虧損、燥熱偏盛，在消渴病的病理變化中，燥熱可傷陰耗氣，而陰損及氣又可及陽，因此，其病機演變大抵遵循陰虛燥熱-氣陰兩虛-陰陽兩傷這一基本規(guī)律，而DKD與DR總屬本虛標(biāo)實之證，繼發(fā)于消渴病，在陰虛燥熱、氣陰虧虛或陰陽兩虛的基礎(chǔ)上而發(fā)病，根據(jù)正邪交爭理論，人體體質(zhì)虛弱時，不能耐受外邪、飲食、情志、勞倦等致病因素，從而引起疾病的產(chǎn)生，因此，陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)之人在外感或內(nèi)傷等致病因素的影響下易產(chǎn)生DKD與DR的病變。其二，氣虛運血無力或統(tǒng)攝無權(quán)而成瘀;陰虛無水停舟成或內(nèi)熱傷津而成瘀;陽虛寒凝脈澀而成瘀;而在疾病各階段所產(chǎn)生的氣郁、痰濕、水飲、濁毒等諸多病理因素與瘀血亦可相互影響、相互轉(zhuǎn)化、相互膠結(jié)[12]。糖尿病屬氣血津液病證，氣血津液代謝失調(diào)可產(chǎn)生瘀血，而血行瘀滯又可影響臟腑功能，進而出現(xiàn)氣血津液的代謝障礙，因此“瘀”既是成因，也是病理產(chǎn)物，貫穿糖尿病始終[13]，而糖尿病并發(fā)腎臟及眼底損害本屬慢性虛損過程，基于“久病成瘀”理論，無論陰虛，還是氣陰兩虛或陰陽兩虛，均可致血行不暢、血脈瘀滯的病變。瘀血體質(zhì)之人，或因先天稟賦，或因后天跌撲、久病、年老、憂郁而成，該人素有血行不暢潛在傾向或瘀血凝滯的病理基礎(chǔ)，若存在飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、情志不舒、年老久病等病因，不僅易致氣血津液失調(diào)產(chǎn)生糖尿病，而高糖環(huán)境本身可致血細胞聚集、全血黏度增加、血流減慢[14]，則更易形成瘀血，以“瘀”為基，一方面可引起腎絡(luò)瘀阻、血行障礙、腎用失司而發(fā)為DKD，另一方面可致瘀阻目絡(luò)、血不循經(jīng)、血溢脈外而出現(xiàn)DR。因此，“瘀”是糖尿病腎小球硬化及視網(wǎng)膜新生血管形成的病理基礎(chǔ)。其三，《素問·奇病論》曰：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿……轉(zhuǎn)為消渴”，《素問·通評虛實論》曰：“凡治消癉……甘肥貴人，則高粱之疾也”，《素問·腹中論》曰：“夫子數(shù)言熱中消中，不可服高梁芳草石藥”，《太平圣惠方·三消論》曰：“三消者……食肥美之所發(fā)也”，古代醫(yī)家早已認識到消渴病及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生與飲食失宜密切相關(guān)，特別是偏嗜肥甘、熱酒之人。飲入于胃，由脾氣散精，飲食失調(diào)則首傷脾胃，脾為生痰之源，諸濕腫滿又皆屬于脾，因此，消渴之人過食肥甘厚膩、嗜酒熱物、脯炙鹽咸，損傷脾胃，以致脾運失調(diào)、津液輸化失常，聚濕成痰，或上擾目竅，或由脾及腎，下阻腎絡(luò)，導(dǎo)致DKD、DR的發(fā)生，而現(xiàn)代諸多醫(yī)家亦強調(diào)脾胃受損與痰濕因素在兩者發(fā)生發(fā)展中的作用[15-16]。痰濕體質(zhì)之人，存在痰濕凝聚的病理基礎(chǔ)，易致水液內(nèi)停，影響水液代謝，又易傷脾，屬于兩者的易患體質(zhì)。根據(jù)上述病機特點，DKD與DR存在共性偏頗體質(zhì)。綜上，DKD與DR在中醫(yī)體質(zhì)方面有著高度的平行性，陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、瘀血質(zhì)及痰濕質(zhì)即為兩者共同偏頗體質(zhì)，掌握兩者在體質(zhì)方面的共性，將辨體論治融入臨床診療中，對未病之人或已病之人運用中醫(yī)特色治療方法結(jié)合生活方式干預(yù)加以糾正，既是“治未病”理論的體現(xiàn)，也為防治糖尿病微血管并發(fā)癥提供新方向。

2 基于“絡(luò)病理論”探究DKD與DR相關(guān)性

絡(luò)脈是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成部分之一。絡(luò)是網(wǎng)絡(luò)的意思，在結(jié)構(gòu)方面逐層細化，從經(jīng)脈分出遍布全身各臟腑組織，縱橫交錯，相互聯(lián)系;在功能方面貫通營衛(wèi)，環(huán)流經(jīng)氣，分行氣血，濡養(yǎng)四肢百骸。由于絡(luò)脈十分細小，絡(luò)體狹窄迂曲，其內(nèi)氣血循行、津液交換相對緩慢，因此，當(dāng)外感六淫、內(nèi)傷七情、饑飽勞損等致病因素通過各種途徑傷及絡(luò)脈時，易發(fā)為以氣血津液代謝異常、絡(luò)脈損傷、絡(luò)脈阻滯及絡(luò)脈空虛為主要病變的絡(luò)病[17]。DKD與DR屬于糖尿病微血管病變，西醫(yī)所指的微血管是連接微靜脈和微動脈且具有物質(zhì)交換作用的細小血管，這在結(jié)構(gòu)和功能上與中醫(yī)絡(luò)脈相類似?！杜R證指南醫(yī)案·吐血》云：“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)。”消渴之病病情纏綿，反復(fù)難愈，其以肺、脾、腎等臟腑虧虛為本，以痰濕、膏脂、水飲、瘀血等病理因素為標(biāo)，臟氣虧虛，脈絡(luò)失養(yǎng)，加之病理產(chǎn)物隨血行積于脈中，日久蓄積運化成毒，上侵目絡(luò)，下淫腎絡(luò)，導(dǎo)致脈道艱澀，循環(huán)障礙，進而出現(xiàn)腎臟及眼底損害，因此，DKD與DR的病變過程符合“久病入絡(luò)”的思想，兩者均可歸屬于絡(luò)病范疇[18]。DKD病位在腎，而以腎絡(luò)為要，腎絡(luò)的滲灌結(jié)構(gòu)與腎小球毛細血管網(wǎng)相似，而其輸布氣血、泌別清濁、津血交換等功能亦與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)泌尿系的功能相近，這為DKD從腎絡(luò)論治提供基礎(chǔ)。劉玉寧等[19]從腎絡(luò)三態(tài)分期辨治，將DKD病機演變概括早期熱盛、津傷致絡(luò)脹證;中期正氣漸虛，痰瘀毒痹致絡(luò)痹證;晚期陰損及陽，實邪膠結(jié)致絡(luò)積證。治療強調(diào)早期滋陰泄熱;中期虛實兼顧;晚期補腎化積。史揚等[20]認為DKD核心病機為精損絡(luò)痹，精損指腎精虛損，絡(luò)痹指邪痹阻腎絡(luò)，化生癥瘕，強調(diào)精損與絡(luò)痹互為因果，相互影響，治當(dāng)固腎護精、祛邪通絡(luò)。《靈樞·口問》云：“目者，宗脈之所聚也?！币暰W(wǎng)膜是人體中血絡(luò)極為豐富的組織，這與纖維細小的孫絡(luò)延伸到眼部所形成的細絡(luò)的概念不謀而合，詹立北[21]指出目多絡(luò)病、血病，認為DR的根本病機為氣陰兩虛、目絡(luò)瘀阻，病理實質(zhì)在于“不通”，確立“絡(luò)以通為用”之治則;亢澤峰等[22]將瞳神相關(guān)疾病與中醫(yī)絡(luò)病理論相結(jié)合，提出“瞳神絡(luò)病”的創(chuàng)新性學(xué)說，指出目絡(luò)不通，目絡(luò)失榮是瞳神絡(luò)病產(chǎn)生的基礎(chǔ)，并將其病機概括為虛、實、寒、熱。除此之外，仍有眾多醫(yī)家在絡(luò)病理論的指導(dǎo)下，提出對兩者治療上的獨到見解，推動了后續(xù)絡(luò)病學(xué)科的全面發(fā)展。綜上所述，DKD與DR皆可歸屬于絡(luò)病范疇，其病變亦遵循絡(luò)病的基本病理變化，即絡(luò)脈損傷、絡(luò)脈阻滯及絡(luò)脈空虛。絡(luò)體損傷包括絡(luò)脈自病和它臟病變累及絡(luò)脈。消渴病久，肺、脾、腎等臟腑功能失調(diào)，影響精氣血津液的生成，目絡(luò)、腎絡(luò)失榮則為病;在病變過程中產(chǎn)生的濕、熱、瘀、痰等病邪內(nèi)阻絡(luò)脈，目絡(luò)、腎絡(luò)不通則為病，而內(nèi)邪久蘊，一則化生為毒產(chǎn)生新的致病因素，二則邪聚成形，化而成積，不僅嚴重影響目絡(luò)、腎絡(luò)功能，更直接損傷絡(luò)體、絡(luò)周?，F(xiàn)代研究指出，DKD與DR在病理改變方面有許多相似之處[23]，早期都表現(xiàn)為毛細血管基底膜增厚，DR進一步產(chǎn)生內(nèi)皮細胞增生、毛細血管閉塞，DKD則表現(xiàn)為系膜細胞增殖，基質(zhì)增寬，這一階段的病變可歸屬于絡(luò)脈失榮、不通所致的病絡(luò)階段，病情進一步發(fā)展所出現(xiàn)的腎小球硬化以及視網(wǎng)膜微動脈瘤形成，新生血管形成則是邪氣膠結(jié)、化毒成積階段。此外，脈絡(luò)空虛是指絡(luò)中氣血津液虧虛，無以濡養(yǎng)脈絡(luò);脈絡(luò)阻滯是指絡(luò)中氣機郁滯，血行不暢，或津凝痰結(jié)，阻礙絡(luò)道，前者可因虛致實，后者可因?qū)嵵绿摚摎鈩t留滯，而邪之所湊，其氣必虛，兩者互為因果，相互影響，相互促進，循環(huán)無端。因此，DKD與DR病位在絡(luò)，證屬絡(luò)虛邪阻，虛實夾雜，其中絡(luò)脈空虛、絡(luò)脈阻滯是兩者始動、促發(fā)因素，共同左右病程進展，而絡(luò)脈損傷則是兩者病程及病理演變的高度概括，臨證治療當(dāng)虛實兼顧，補虛通絡(luò)為要。

3 基于“肝腎同源”探究DKD與DR相關(guān)性

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“腎生骨髓，髓生肝?！眳抢プ⒃疲骸八枭?，即腎生肝，水生木也?！备文I在生理方面同居下焦，屬五行關(guān)系中的母子相生，水涵木榮?！稄埵厢t(yī)通·諸血門》載：“氣不耗，歸精于腎而為精;精不泄，歸精于肝而化清血。”意指肝藏血，腎藏精，精聚為髓，而髓化生為血，精血相互滋生相互轉(zhuǎn)化，此為“精血同源”。肝腎同源于精血是兩者在生理功能緊密聯(lián)系的中心環(huán)節(jié)。在病理方面，《靈樞·本神》云：“恐懼而不解則傷精，精傷則骨酸痿厥……肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐”，故有“恐傷腎”之說。肝為東方甲乙，腎為北方壬癸?！妒颐劁洝ざ撆K腑》云：“肝為木臟，木生于水，其源從癸?！币坏└唇邤?，則會產(chǎn)生“母病及子”“子盜母氣”的證候變化。由此可見，肝腎在病理上常相互影響。兩者生理功能及病理變化的緊密關(guān)聯(lián)是構(gòu)成“肝腎同源”理論的核心內(nèi)容，由此應(yīng)運而生“肝腎同治”之法。目為肝之竅，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……挾胃，屬肝，絡(luò)膽……上入頏顙，連目系?！敝赋隽烁谓?jīng)循行路線與目系相交;《素問·金匱真言論》載：“東方青色，入通于肝，開竅于目，藏精于肝”，《素問·五藏生成》曰：“肝受血而能視”，《靈樞·脈度》曰：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”，說明所藏于肝的精氣，通過肝血的輸送源源不斷上達目系，視力強弱和肝血的調(diào)節(jié)功能直接相關(guān)?！夺t(yī)林改錯·腦髓說》曰：“精汁之清者，化而為髓……兩目即腦汁所生，兩目系如線，長于腦?！蹦I主骨生髓，腦髓連與目系，腎之精氣充養(yǎng)目系，若精氣衰竭，則會出現(xiàn)“以長為短，以白為黑”的視力障礙。此外，基于五輪學(xué)說，瞳神屬水輪與腎相對應(yīng)，黑睛屬風(fēng)輪與肝相對應(yīng)，肝腎功能失調(diào)，可導(dǎo)致黑睛生翳、瞳仁失神、視物昏蒙等癥狀的出現(xiàn)。綜上所述，目與肝腎緊密聯(lián)系，“目腎同治”即為“肝腎同治”的延伸，為DKD與DR從肝腎論治提供基礎(chǔ)。DKD可歸屬于中醫(yī)學(xué)“腎消病”或“消渴病腎病”，《嚴氏濟生方·消渴論治》云：“消渴之疾，皆起于腎”，《景岳全書·婦人規(guī)·經(jīng)脈類·經(jīng)脈諸臟病因》載：“五臟之傷，窮必及腎”，其人或因稟賦年老或因勞欲久病而素體腎精不足，肝失所養(yǎng)，而致肝腎陰虧，陰傷不止，氣隨津耗，失于固攝，精微脂液外泄而見蛋白尿;氣損及陽或陰損及陽，水液失于溫化，泛濫肌膚而見水腫;氣虛陽微，血行不暢，津凝痰聚，不僅加重水腫，還引起脈絡(luò)瘀阻，終致腎元衰竭，濁毒壅塞三焦。此外，肝陰血虧虛，肝體失養(yǎng)或因情志內(nèi)傷，而見肝郁氣滯，火熱內(nèi)生，日久傷陰耗氣，損傷腎臟，亦為DKD發(fā)生發(fā)展的重要病機，也是“肝為萬病之賊”（《續(xù)名醫(yī)類案·瘍癥》）的體現(xiàn)。DR多屬于中醫(yī)學(xué)“視瞻昏渺”“云霧移睛”或“消渴目病”等疾病范疇，《秘傳證治要訣·大小腑門·三消》曰：“三消久之，精血既虧，或目無見”。精血虧損是DR的主要病因，肝腎在其發(fā)生中占重要地位。消渴日久，氣陰兩虛，氣血津液化生不足，日久腎陰虧損，肝失涵養(yǎng)，精血達目系，目睛失養(yǎng)，則視瞻昏渺，視力逐漸下降，隨病變發(fā)展，肝腎陰虛日甚，陰虛陽亢，虛火上炎或情志刺激，肝郁化火，上攻眼目，則可見眼底出血，云霧移睛，甚則暴盲。綜上，“肝腎同源”理論在糖尿病微血管并發(fā)癥防治中應(yīng)用廣泛，如王耀獻等[24]將DKD病機概括為“肝熱腎損”，治療上主張柔肝清熱、補腎培精。

4 基于玄府理論探討DKD與DR相關(guān)性

玄府一詞有廣義和狹義之分，狹義者即《素問·水熱穴論》中所云“汗空”，廣義者是指氣、血、精、神等物質(zhì)升降出入的通路和門戶[25]。玄府有形態(tài)及功能理解，其形態(tài)具備至微至小的孔門、孔隙結(jié)構(gòu)，彼此相接，構(gòu)成相對連貫的微小通道，是氣機升降、營衛(wèi)流通、血液運行、津液滲灌的場所，其生理功能可概括為“氣液宣通”，開宣通利以保持人體營衛(wèi)的流行、氣血的灌注、津液的布散。玄府與微循環(huán)有共通之處，與離子通道有共性內(nèi)涵，甚至將玄府概述為有自身規(guī)律的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)[26]，因此，玄府客觀存在，無物不有，凡氣血精液等物質(zhì)通過的地方即為玄府之所在。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，腎小球為血液過濾器，腎臟代謝產(chǎn)物通過腎小球濾過屏障完成，其由有孔內(nèi)皮、基底膜和足細胞裂孔膜組成，可見，腎小球濾過膜在結(jié)構(gòu)上的微觀性、功能上的濾過通透性，與玄府結(jié)構(gòu)功能具有極其相似性，表明腎玄府的客觀存在[27]。同理，眼底的血液循環(huán)系統(tǒng)由視網(wǎng)膜中央動靜脈到各級分支血管及毛細血管網(wǎng)組成，而視網(wǎng)膜具有兩種屏障，一是由視網(wǎng)膜毛細血管內(nèi)皮細胞及其間的緊密連接構(gòu)成的視網(wǎng)膜內(nèi)屏障，具有內(nèi)向通透性;二是視網(wǎng)膜色素上皮細胞及其連接復(fù)合體構(gòu)成視網(wǎng)膜外屏障，具有外向通透性，故玄府亦遍及目竅[28]，因而DKD與DR兩者均可歸屬于玄府病變?！端貑栃C原病式·六氣為病·火類·目昧不明》言：“有所閉塞者，不能為用也。若目無所見、耳無所聞……悉由熱氣怫郁，玄府閉塞而致。”玄府以暢通為順，以閉闔為逆，玄府郁閉，則諸病由作;《證治準繩·雜病·七竅門·內(nèi)障·云霧移睛證》言：“玄府有傷，絡(luò)間精液耗澀”，說明玄府為病，不只“閉塞”，還有“傷”之意，故玄府郁閉和玄府損傷是玄府病變的核心病機，亦為DKD及DR的基本病機。DKD及DR兩者均屬虛實夾雜之證，虛證無外乎氣虛、陰虛和陽虛，實證主要責(zé)之氣滯、血瘀、熱郁和痰濕。上述致病因素均可直接阻塞血管，引起實證之玄府郁閉，又能侵蝕、破壞各種屏障，引起實證之玄府損傷，即所謂“玄府有傷”;虛氣留滯，玄府空虛，充盈受限，引起虛證之玄府閉塞，即所謂“玄府無以出入升降”，玄府失養(yǎng)則導(dǎo)致屏障功能失常，失于固攝，引起虛證之玄府損傷。基于上述病機，現(xiàn)代眾醫(yī)家確立了開通玄府及固護玄府的基本治則，如張仕忠等[29]將開玄和固玄統(tǒng)稱為“和玄”，并將臨床常用治療DR的和玄藥物歸納為辛溫祛風(fēng)藥、辛涼祛風(fēng)藥、息風(fēng)止痙蟲類藥及收斂固澀補益臟腑藥;楊辰華[30]將DKD基本病理變化概括為腎玄府郁滯、瘀阻、損傷、衰竭的演變過程，臨床善用風(fēng)藥以開玄府、升陽、活血、勝濕。中醫(yī)學(xué)注重整體觀念，而玄府可以看成是在中醫(yī)學(xué)整體觀念指導(dǎo)下的一個功能、結(jié)構(gòu)、信息等的集合，對于中醫(yī)學(xué)在微觀上的認識進行了補充，有利于對DKD及DR的全面認識、并更好地發(fā)揮中醫(yī)藥在兩者治療上的優(yōu)勢。

5 結(jié)語

DKD與DR屬于糖尿病慢性微血管病變，兩者的發(fā)病率隨著糖尿病人數(shù)的增加而上升，是糖尿病患者住院治療的重要原因，對我國人民的健康及生活質(zhì)量造成嚴重威脅[31]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)視角來看，DR與DKD密切相關(guān)，二者發(fā)病機制復(fù)雜且有相似性，臨床常伴隨出現(xiàn)且互為影響，通過DR預(yù)測糖尿病患者腎損傷或通過腎功能指標(biāo)預(yù)測DR具有一定的可行性。中醫(yī)學(xué)方面，兩者有著共同的偏頗體質(zhì)，這為辨體識治、未病先防提供依據(jù);兩者又歸屬于玄府及絡(luò)脈病變范疇，遵循絡(luò)病及玄府病變的基本病理變化，為從“絡(luò)”論治、從玄府論治奠定基礎(chǔ);而在疾病發(fā)生發(fā)展過程中，肝腎兩臟占有重要地位，為臟腑辨治、遣方用藥提供思路。本文以中醫(yī)學(xué)角度總結(jié)DKD與DR共性病機，明確兩者的內(nèi)在聯(lián)系，將中醫(yī)宏觀與微觀層面相統(tǒng)一，有助于中醫(yī)整體、系統(tǒng)治療疾病，為進一步優(yōu)化治療DKD、DR提供新方向。

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