石健龍 呂博文 陳華達 劉華耀 廖仍照 關(guān)永健

【摘要】 目的：探討急診床旁超聲在急性呼吸困難快速鑒別診斷的價值。方法：將2020年4-9月江門市新會區(qū)人民醫(yī)院急診科接收的急性呼吸困難患者72例作為對照組，2020年10月-2021年4月江門市新會區(qū)人民醫(yī)院接收的急性呼吸困難患者79例作為研究組。對照組行常規(guī)檢查，研究組行急診床旁超聲檢查。比較兩組檢查時間、急性呼吸困難病因診斷準(zhǔn)確率及入院后不同時間的氧合指數(shù)（OI）。結(jié)果：研究組檢查時間短于對照組（P<0.05）。兩組重癥肺炎、肺水腫、肺栓塞、COPD、氣胸、胸腔積液各病因診斷準(zhǔn)確率及整體診斷準(zhǔn)確率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組入院1、2 h的OI均高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：急診床旁超聲在急性呼吸困難病因鑒別診斷中，可縮短檢查耗時，快速查明病因，迅速糾正氧合狀況。

【關(guān)鍵詞】 急診床旁超聲 急性呼吸困難 鑒別診斷

[Abstract] Objective： To explore the value of emergency bedside ultrasound in the rapid differential diagnosis of acute dyspnea. Method： From April to September 2020， 72 patients with acute dyspnea received from the Emergency Department in The People’s Hospital of Xinhui District in Jiangmen were selected as the control group; from October 2020 to April 2021， 79 patients with acute dyspnea received from the Emergency Department in the People’s Hospital of Xinhui District in Jiangmen were selected as the study group. The control group were performed routine routine examination， the study group were performed emergency bedside ultrasound examination. The examination time， the diagnostic accuracy of the cause of acute dyspnea and the oxygenation index （OI） at different times after admission were compared between two groups. Result： The examination time of the study group was shorter than that of the control group （P<0.05）. There were no statistical differences between two groups in the diagnosis accuracy rate of each cause of severe pneumonia， pulmonary edema， pulmonary embolism， COPD， pneumothorax， and pleural effusion and the overall diagnosis accuracy rate （P>0.05）. The OI of the study group at the 1st and 2nd hour after admission were higher than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： Emergency bedside ultrasound in the differential diagnosis of the cause of acute dyspnea can shorten the examination time， quickly identify the cause， and quickly correct the oxygenation status.

[Key words] Emergency bedside ultrasound Acute dyspnea Differential diagnosis

First-author’s address： The People’s Hospital of Xinhui District in Jiangmen， Guangdong Province， Jiangmen 529100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.03.036

急性呼吸困難是急診科常見疾病，治療的關(guān)鍵是迅速明確病因，及早開展對癥治療。目前針對急性呼吸困難的病因診斷包含查體、實驗室檢查、胸部X線、CT、超聲等[1-2]。胸部X線、CT是判斷急性呼吸困難的有效方式，但由于急性呼吸困難病情急迫、氧合不穩(wěn)定，需要氧療，甚至機械通氣治療，轉(zhuǎn)運至影像功能科檢查過程中存在較高的轉(zhuǎn)運風(fēng)險;檢查過程中體位配合亦有加重病情的風(fēng)險[3]，因此對于急性呼吸困難患者而言，胸部X線、CT存在較大的局限性。急診床旁超聲具有方便、快捷、可重復(fù)操作、無輻射等優(yōu)點，逐漸被用于急診科危重癥患者的診查，但急診床旁超聲在急性呼吸困難疾病的優(yōu)勢與不足，尚有待確認(rèn)。為此，本研究分析了急診床旁超聲在急性呼吸困難的應(yīng)用情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020年4-9月江門市新會區(qū)人民醫(yī)院急診科接收的急性呼吸困難患者72例作為對照組，2020年10月-2021年4月江門市新會區(qū)人民醫(yī)院接收的急性呼吸困難患者79例作為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性呼吸困難相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];（2）急性呼吸困難發(fā)作后6 h內(nèi)入院;（3）年齡18～75周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺部腫瘤;（2）合并嚴(yán)重心、肝、腎臟器官疾病;（3）伴心源性休克;（4）體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）≥28.5 kg/m2，或存在過度腹腔積氣導(dǎo)致超聲探查困難;（5）合作依從性差，無法配合相關(guān)檢查、診療;（6）有超聲檢查禁忌;（7）于急診期間放棄治療或轉(zhuǎn)院致數(shù)據(jù)無法收集;（8）急性呼吸困難伴外傷;（9）伴胸廓畸形或皮下氣腫無法完成超聲檢查;（10）創(chuàng)傷引起的急性呼吸困難。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組實施常規(guī)檢查，患者入院后，急診科醫(yī)師與護士協(xié)作完成病史、體格檢查、血常規(guī)、凝血功能、肌鈣蛋白（TNI）、NT-proBNP、肝腎功能、12導(dǎo)聯(lián)快速心電圖、急性生理與慢性健康評估Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評分等。對照組采用AXGQ620 X線攝影機完成X線胸片檢查，由影像科醫(yī)師做出初步診斷，并經(jīng)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（information management system，IMS）上傳，急診科醫(yī)師于值班電腦迅速獲取X線信息，判斷病因，并開展對癥治療。

研究組除未采用X線檢查外，其余均一致。研究組實施床旁超聲心動圖檢查，儀器為邁瑞便攜式M7超聲儀，探頭頻率2.0～5.0 MHz。采用擴展目標(biāo)導(dǎo)向的心臟超聲方案（eFATE）聯(lián)合改良床旁肺部超聲評估方案（BLuE-plus）實施掃描。（1）eFATE掃描方案。①劍突下切面，探頭與皮膚平行，右側(cè)肋緣，且超聲探頭朝向心臟，可見四腔心臟圖像，經(jīng)旋轉(zhuǎn)，可獲取心臟長短軸圖像。②心尖切面。超聲置于心尖上方，超聲束方向保持與心臟長軸平行，可清晰顯示心尖的四腔心，并在四腔心切面上，逆時針旋轉(zhuǎn)60°～90°可獲取二腔心圖像。③胸骨旁切面。超聲探頭位于心尖與右鎖骨連線，和胸骨左側(cè)邊緣相鄰。經(jīng)胸骨旁長軸切面，實時經(jīng)典的M超聲掃查。記錄指標(biāo)包含：心臟長短軸、心室厚度、心室比例、運動幅度、異常運動、異?；芈暋⑿陌闆r、心肌厚度、心室結(jié)構(gòu)圖像等。（2）BLUE-plus掃描方案。通過腋前線、腋后線將胸壁區(qū)分為前胸壁、側(cè)胸壁與后胸壁三個部分，每個部分根據(jù)第4肋間的乳頭連線區(qū)分為上下部分，雙側(cè)共包含12個區(qū)域。超聲掃描順序先左側(cè)后右側(cè)，并分別記錄前胸壁上、前胸壁下、側(cè)胸壁上、側(cè)胸壁下、背部上與背部下的順序記錄以下指標(biāo)：①左右心腔的比例、大小及室間隔情況、是否有心包積液;②容量狀態(tài)與反應(yīng)性;③雙側(cè)肺腔與胸腔，是否有 A線、B線、A/B線、胸膜線及胸膜滑動征、肺點、回聲情況等超聲特征。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）檢查時間：入院至獲取病因的檢查時間。（2）診斷價值：患者離開急診前，由兩名經(jīng)驗豐富的急診科醫(yī)師，結(jié)合患者的CT、X線/超聲、血常規(guī)、體格檢查、心電圖、TNI、NT-proBNP等檢查，做出呼吸困難最終病因的判斷，若兩名急診科醫(yī)師診斷結(jié)果不一時，由高年資的主任醫(yī)師做出最終判斷。（3）呼吸困難程度評價：為體現(xiàn)床旁超聲在迅速明確診斷，指導(dǎo)臨床治療的效果，本研究采用氧合指數(shù)（oxygenation index，OI）評價[5-6]。OI=動態(tài)血氧分壓（PaO2）/吸入氧濃度百分比（FiO2）;OI正常范圍為400～500 mmHg，若OI<300 mmHg則提示呼吸功能障礙，需機械通氣治療。記錄時間為入院時及入院1、2 h。（4）各種疾病超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，①重癥肺炎：肺實質(zhì)病變區(qū)域呈現(xiàn)碎片征、胸腔無或弱的回聲區(qū);炎在胸膜與胸膜下結(jié)節(jié)可見有與之垂直、呈放射狀發(fā)散至肺野深部，部分可抵達超聲屏幕邊緣的線條狀高回聲，類似“空氣支氣管征”，部分可伴肝樣變肺組織。②肺水腫：起源于胸膜線并與胸膜線垂直的線樣高回聲（B線）;且多數(shù)肺水腫在1個超聲視野中出現(xiàn)≥3條火箭征線樣高回聲，間距多在2～8 mm。③肺栓塞：超聲表現(xiàn)為肺部外周有圓形、橢圓形或三角形的均勻低回聲;間接征象：右心室增大、肺動脈增寬;通過組織多普勒檢查發(fā)現(xiàn)三尖瓣反流預(yù)估肺動脈壓上升。④COPD：肺部局部肋間有B線;炎癥若波及到胸膜、周邊肺組織炎細胞浸潤，可發(fā)現(xiàn)胸膜增厚，不平整;且在胸膜下局限性低回聲區(qū)有支氣管短狀強回聲。⑤氣胸：由于胸膜破裂導(dǎo)致氣體進入胸膜腔，導(dǎo)致胸腔臟層胸膜與胸壁胸膜的相對運動消失;診斷氣胸的特征為A線與肺點，A線：在胸膜線深方的平行于胸膜線的高回聲，且彼此間距相等，強度呈現(xiàn)衰減;肺點：探查過程中發(fā)現(xiàn)A線，但無滑動征區(qū)域，探頭移動發(fā)現(xiàn)肺滑動征或B線區(qū)域，該點為氣胸區(qū)域與肺組織的交界點。⑥胸腔積液：超色表現(xiàn)為無/低回聲區(qū)，區(qū)域可隨呼吸運動而變化;病變內(nèi)部有低的回聲飄動或分割;當(dāng)積液滲出時，可表現(xiàn)為弱回聲、低回聲等;大量積液可見有壓縮實變的肺組織于積液內(nèi)移動。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，多時間點測量資料采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD法;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組，男39例，女33例;年齡30～74歲，平均（59.42±6.18）歲;BMI 17.60～28.40 kg/m2，平均（24.19±2.68）kg/m2;APACHE Ⅱ評分17～39分，平均（25.42±4.82）分。研究組，男43例，女36例;年齡33～75歲，平均（60.38±6.65）歲;BMI 17.92～28.49 kg/m2，平均（24.43±2.86）kg/m2;APACHE Ⅱ評分18～41分，平均（25.98±5.24）分。兩組性別、年齡、BMI指數(shù)及APACHE Ⅱ評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組檢查時間比較 對照組檢查時間為30～50 min，平均（42.80±10.19）min;研究組檢查時間為15～25 min，平均（19.25±3.62）min。研究組檢查時間顯著短于對照組（t=26.719，P<0.001）。

2.3 兩組不同疾病診斷準(zhǔn)確率比較 對照組72例患者最終診斷結(jié)果：重癥肺炎26例、肺水腫18例、肺栓塞11例、COPD 7例、氣胸6例、胸腔積液4例;研究組79例患者最終診斷結(jié)果：重癥肺炎29例、肺水腫17例、肺栓塞12例、COPD 8例、氣胸6例、胸腔積液7例。兩組重癥肺炎、肺水腫、肺栓塞、COPD、氣胸、胸腔積液各疾病診斷準(zhǔn)確率及整體診斷準(zhǔn)確率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.4 兩組不同入院時刻呼吸困難程度比較 兩組入院1、2 h的OI均高于入院時，研究組入院1、2 h的OI均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

急性呼吸困難是急診科的常見疾病，疾病進展快，發(fā)病突然，嚴(yán)重者可危及預(yù)后。臨床對急性呼吸困難的接診要點是及早診斷、判斷病因、對癥處理。隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的不斷地進步，與以往比較，臨床醫(yī)師對急性呼吸困難診斷的準(zhǔn)確性獲得了明顯提升，但仍舊存在誤診率較高的問題。一項研究對急性呼吸困難采用常規(guī)檢查、體格檢查、X線檢查后，仍有約10.0%的急性呼吸困難病因被誤診[7]。目前，臨床醫(yī)師多依據(jù)臨床疾病、患者臨床癥狀、NT-proBNP、胸片或肺臟超聲實現(xiàn)對急性呼吸困難的病因診斷，其中肺臟超聲的診斷價值近年來獲得越來越多的關(guān)注[8-9]。

與X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查所不同，肺臟超聲征象大多基于偽像的分析，是指超聲顯示的斷層圖像與其對應(yīng)的解剖斷面組織實際間的差異。肺臟超聲在胸膜線后方出現(xiàn)的“A”線或“B”線屬于偽像的典型特征，但在急性呼吸困難中鑒別正常充氣的肺有重要價值。正常充氣的肺，可被肺臟超聲檢測到的是胸膜，其位于肋骨線深面約0.5 cm，此時可見有隨呼吸運動來回滑動的高回聲線;胸膜線可伴隨呼吸完成動態(tài)的節(jié)律運動，這種節(jié)律運動又被稱為肺滑動。胸膜線與臨近的肋骨形成蝙蝠樣圖像被稱為“蝙蝠征”，且由于肺界面和胸膜的阻抗差異，易形成多重反射從而造成明顯的水平偽影，超聲下方可呈現(xiàn)系列的與胸膜線相平行的線狀高回聲，且位于胸膜線的下方，相鄰的胸膜線在超聲圖像上間距相等，且強度呈現(xiàn)衰減特征，被超聲醫(yī)師稱為“A”線。另外，超聲波在肺泡氣-液界面反射后所產(chǎn)生的偽影，表現(xiàn)為起源胸膜線，并與胸膜線呈90°，呈現(xiàn)放射狀直達肺野深部的線樣高回聲，被稱為B線。

A線與B線是鑒別正常肺組織與肺部疾病的重要超聲特征，亦是急性呼吸困難病因判斷的重要依據(jù);通過A線、B線的數(shù)量、間距、位置、強弱變化、分布情況，如A線構(gòu)成的“沙灘征”“蝙蝠征”“條碼征”;B線構(gòu)成的“支氣管氣像”“空氣支氣管征”有助于實現(xiàn)肺部疾病病因的判斷。呂立文等[10]研究發(fā)現(xiàn)非創(chuàng)傷性急性呼吸衰竭患者采用BLuE-plus超聲方案，與胸部X線比較，有效縮短了診查時間，提升了對急性呼吸困難診斷的準(zhǔn)確率。曾軍[11]對未知病因的急性呼吸困難患者42例采用了改良BLUE方案的肺部超聲檢查，與X線胸部檢查比較，極大地縮短了檢查時間。本研究結(jié)果顯示，研究組檢查時間顯著短于對照組（P<0.05）。說明急診床旁超聲與常規(guī)檢查比較，有助于縮短急性呼吸困難患者的檢查時間，與文獻[12]報道較為一致。檢查時間的縮短，對于協(xié)助急診醫(yī)師迅速查明病因，并開展積極的對癥治療有重要幫助;DeVos等[13]研究發(fā)現(xiàn)，急性呼吸困難患者檢查時間>50 min與<50 min比較，患者的機械通氣風(fēng)險明顯下降[OR=0.86，95%CI（0.64，0.98）]。本研究對比了兩組診斷準(zhǔn)確率，結(jié)果顯示兩組不同疾病診斷準(zhǔn)確率及整體準(zhǔn)確率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。胸部X線是判斷肺部疾病最常見、有效的方式，X線波長短、能量大、穿透力強，由于不同組織對X射線量的吸收程度不同，通過檢測穿透后X射線量，可獲取肺部高清組織圖像，實現(xiàn)病因的判斷。文獻[14]報道顯示胸部X線在肺部疾病的診斷準(zhǔn)確率超過90.0%。肺臟超聲是基于偽像的分析，觀察到的組織器官結(jié)構(gòu)失真，多從疾病狀態(tài)與正常狀態(tài)下的典型超聲特征實現(xiàn)診斷;但由于超聲偽像普遍性、多態(tài)性、多元性的特點，在超聲手法、圖像獲取、圖像判斷差異影響下，診斷準(zhǔn)確率并不理想。急診床旁超聲在急性呼吸困難病因診斷準(zhǔn)確率雖不及胸部X線;但由于急診床旁超聲的便利性、時效性優(yōu)良，在急性呼吸困難的救治中仍舊扮演了極其重要的快速檢查的作用;準(zhǔn)確率的提升需從提升超聲儀器性能、豐富超聲醫(yī)師經(jīng)驗及引入相關(guān)人工智能軟件加以解決。

OI是判斷氧合狀況的指標(biāo)，通常由于各種病因引起的急性肺損傷、ARDS需機械通氣治療;臨床上以O(shè)I<300 mmHg，作為機械通氣的指征[15-17]。本研究結(jié)果顯示，兩組入院1、2 h的OI均高于入院時，研究組入院1、2 h的OI均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明床旁急診超聲與常規(guī)檢查比較，有助于提升急性呼吸困難入院后的氧合狀況。原因為與常規(guī)檢查比較，床旁急診超聲極大縮短了檢查時間，協(xié)助醫(yī)生確定患者狀況與病因信息，及早確定處理方案，贏得救治的“黃金時間”，進而迅速糾正缺氧情況，改善OI水平。

綜上所述，急診床旁超聲在急性呼吸困難檢查擁有較短的檢查耗時，可快速查明病因，迅速糾正氧合狀況，有良好的應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2021-06-03） （本文編輯：程旭然）