七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼與單用七氟烷對麻醉后認(rèn)知功能的影響對比

王俊超

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院開元院區(qū)手術(shù)部，河南 洛陽 471000

麻醉的普及與現(xiàn)代人對醫(yī)療舒適度的追求及外科手術(shù)的發(fā)展有著千絲萬縷的聯(lián)系，而麻醉所引起的術(shù)后并發(fā)癥亦為當(dāng)今研究的熱點(diǎn)問題，術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）為常見的術(shù)后并發(fā)癥［1］。POCD 容易產(chǎn)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，通?；颊邥霈F(xiàn)技巧及認(rèn)知功能能力方面的障礙，其主要的臨床表現(xiàn)為記憶缺損、人格改變及精神錯(cuò)亂［2-3］。降低POCD 的發(fā)生率，提高麻醉的安全性已成為麻醉師們所關(guān)注的熱點(diǎn)問題。本次研究旨在分析單用七氟烷麻醉法及瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷麻醉法對患者術(shù)后認(rèn)知功能影響效果的差異，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年1 月—2015 年12 月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的200例“疝修補(bǔ)術(shù)”患者作為本次實(shí)驗(yàn)的研究對象，并且依據(jù)對其適用的麻醉用藥方案將其分為對照組（單用七氟烷）98 例及實(shí)驗(yàn)組（瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷）102 例，對照組女性48 例，男性50 例，年齡41～83 歲，平均年齡（61.38±8.19）歲；實(shí)驗(yàn)組女性50 例，男性52例，年齡40～83 歲，平均年齡（60.78±8.23）歲。研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)：患者及其家屬了解本次研究方案具體內(nèi)容并簽署知情同意書，符合道德倫理的要求，本院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)同意；患者無阿片類藥物及七氟烷的過敏史及不良反應(yīng)史；患者在術(shù)前并無認(rèn)知功能及聽力的障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：有糖尿病及高血壓病史的患者；ASA 是Ⅰ級～Ⅱ級；患者的年齡均高于40歲，并且無腎、肝、肺、心等部位的病變。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血平均值、手術(shù)種類、病情、年齡及性別的差異，兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 麻醉方式

實(shí)驗(yàn)組：（1）術(shù)前控制化痰及感染等的對癥治療，常規(guī)禁食禁水；（2）在誘導(dǎo)前對患者進(jìn)行常規(guī)的給氧去氮處理；（3）麻醉誘導(dǎo)用藥：順式阿曲庫銨（濃度為0.6 mg/kg，注冊證號為H20090441，由葛蘭素史克投資有限公司生產(chǎn)） + 芬太尼（濃度為4 μg/kg， 國藥準(zhǔn)字為H42022076，由宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）+異丙酚（濃度為1 mg/kg，國藥準(zhǔn)字為J20080023，由浙江東越化工有限公司生產(chǎn)）；（4）使患者通過面罩吸氧2 ～3 min，進(jìn)行經(jīng)口氣管的插管，并在術(shù)中進(jìn)行機(jī)械通氣，具體的參數(shù)設(shè)置為： PetCO2設(shè)定為35～40 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），潮氣量設(shè)定為8 ml/kg，呼吸頻率設(shè)定為12 次/min；（5）對患者使用靜吸復(fù)合麻醉，并使患者吸入七氟氮（濃度是1.7%，注冊證號為H20040586，進(jìn)口商為丸石制藥株式會社）來維持麻醉狀態(tài)，并且對藥物濃度進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，使用微量泵將鹽酸瑞芬太尼（速度為0.15 μg/kg 每分鐘，國藥準(zhǔn)字為H20030197，由上海一研生物科技有限公司生產(chǎn)）恒速持續(xù)泵入；（6）在麻醉維持階段停止單獨(dú)給藥，患者關(guān)腹時(shí)即停止七氟烷的吸入，在手術(shù)停止時(shí)停止對患者瑞芬太尼的給藥處理；（7）不對患者進(jìn)行催醒劑療法，并在其清醒后進(jìn)行拔管。

對照組僅利用七氟烷進(jìn)行通氣以維持患者的麻醉狀態(tài)，其他操作步驟與實(shí)驗(yàn)組一致。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 對患者蘇醒情況的評價(jià) 觀察記錄兩組患者的拔管時(shí)間（由停止泵入麻醉藥到拔管為止的時(shí)間）及蘇醒時(shí)間（由停藥到被喚醒睜眼為止的時(shí)間），拔管10 min后根據(jù)術(shù)后警覺評分（OAA/S）法評價(jià)患者的蘇醒質(zhì)量，總分為5分，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：輕拍或輕推無反應(yīng)或嗜睡者則為1分；輕拍或輕推時(shí)才有反應(yīng)，且不可辨別患者言語者則為2分；反復(fù)或大聲呼喚后可蘇醒，且醒后目光呆滯、言語模糊的患者則為3分；被正常聲音呼喚后可蘇醒，但語速緩慢、反應(yīng)遲鈍的患者則為4分；被正常聲音呼喚可完全清醒的患者則為5分。

1.3.2 對患者認(rèn)知功能的評價(jià) 在患者拔管后0.5 h、1 h、2 h、3 h 及術(shù)前根據(jù)簡易智能狀態(tài)測驗(yàn)（MMSE）法評價(jià)患者的認(rèn)知功能，共計(jì)30 分，分別包括定向力、注意力、圖形描畫、計(jì)算力、命名、語言復(fù)述、地點(diǎn)及時(shí)間等共計(jì)11項(xiàng)的內(nèi)容，越低的MMSE評分代表越差的認(rèn)知功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者蘇醒情況

與對照組患者相比，實(shí)驗(yàn)組患者的拔管時(shí)間與蘇醒時(shí)間明顯縮短，且在拔管10 min 時(shí)其的OAA/S 評分明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者蘇醒情況（±s）

表1 兩組患者蘇醒情況（±s）

組別實(shí)驗(yàn)組（n=102）對照組（n=98）t值P值OAA/S評分（分）4.51±0.39 3.95±0.32 11.076＜0.001拔管時(shí)間（min）10.48±1.32 16.97±1.37-34.120＜0.001蘇醒時(shí)間（min）8.20±1.30 15.18±1.41-36.418＜0.001

2.2 兩組患者M(jìn)MSE評分情況

實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)后2 h 時(shí)的MMSE 評分和術(shù)前水平相近，對照組直到術(shù)后3 h 時(shí)才變?yōu)樾g(shù)前水平，且實(shí)驗(yàn)組在拔管0.5 h、1 h 及2 h 時(shí)的MMSE 評分全部明顯高于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的MMSE評分情況（±s） 分

表2 兩組患者的MMSE評分情況（±s） 分

組別實(shí)驗(yàn)組（n=102）對照組（n=98）t值P值術(shù)前29.38±1.52 29.40±1.56-0.092 0.927拔管0.5 h 23.61±1.71 20.29±1.52 14.491＜0.001拔管1 h 25.69±1.89 23.63±1.77 7.949＜0.001拔管2 h 29.02±1.60 26.17±1.49 13.024＜0.001拔管3 h 29.20±1.42 29.18±1.44 0.099 0.921

3 討論

現(xiàn)代老齡化程度日益加重，外科手術(shù)的主要麻醉對象已經(jīng)成為老年患者，根據(jù)相關(guān)研究，高齡為患者發(fā)生POCD 的高危因素。POCD 為典型的急性精神紊亂綜合征，其發(fā)生使患者在圍術(shù)期的生活質(zhì)量大大降低，增加了恢復(fù)時(shí)間。目前，如何減少POCD 的發(fā)生率已成為研究人員關(guān)注的重點(diǎn)問題，大多研究人員認(rèn)為POCD 的發(fā)生與手術(shù)及麻醉具有密不可分的聯(lián)系。相關(guān)報(bào)告［4］已證實(shí)了POCD 與中樞膽堿能系統(tǒng)的抑制有密切的關(guān)系?，F(xiàn)今臨床上普遍使用的麻醉藥物均可抑制機(jī)體的中樞膽堿能系統(tǒng)，將乙酰膽堿受體阻斷，抑制了受體攝取乙酰膽堿與膽堿的釋放過程，亦減少了其他神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。由此可知，使用更安全的麻醉藥品可使POCD 的發(fā)生率隨之降低。瑞芬太尼是目前臨床上普遍應(yīng)用的麻醉藥物，有相關(guān)研究證明［5-6］，手術(shù)時(shí)利用瑞芬太尼進(jìn)行麻醉的患者其手術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)明顯優(yōu)于利用芬太尼麻醉的患者。七氟烷作為臨床上新晉的吸入型麻醉藥，其可控制性較強(qiáng)，對呼吸道無任何刺激，對腎肝的副作用較小，臨床應(yīng)用效果較好［7］。相關(guān)研究［8］發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷對患者進(jìn)行靜吸復(fù)合麻醉對患者術(shù)后蘇醒及認(rèn)知功能的恢復(fù)具有積極的意義。然而目前關(guān)于單純七氟烷與瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷對麻醉后認(rèn)知功能的影響對比的研究很少。

本次研究采用被普遍接受的MMSE 評分及OAA/S 評分法評價(jià)了患者的蘇醒質(zhì)量和認(rèn)知功能。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組的患者相比，利用瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷法的患者拔管時(shí)間及術(shù)后蘇醒時(shí)間均明顯縮短，且OAA/S 評分均明顯增高，術(shù)后拔管1 h 及0.5 h 的MMSE 評分明顯較高，拔管2 h 的MMSE 評分已恢復(fù)至術(shù)前水準(zhǔn)，表明瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷組的患者其術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)明顯優(yōu)于單用七氟烷組，和相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果一致［9］。分析其中原因如下：瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷可使患者達(dá)到較深且更穩(wěn)定的麻醉水平，根據(jù)相關(guān)報(bào)告較深的麻醉水平可使POCD 的發(fā)生率下降。七氟烷的血/氣分配系數(shù)較低，且具有較好的麻醉效能，對腎肝的損害小，可控性強(qiáng)，相比于靜脈麻醉藥可使患者更快地蘇醒，使患者的血流動力學(xué)水平更加穩(wěn)定，加之七氟烷在麻醉劑量時(shí)可使患者的腦代謝率相對降低，一定程度上使腦血流得以增大，增強(qiáng)了腦組織的灌注，降低了神經(jīng)性的損傷。本次試驗(yàn)的研究對象年齡較大，或多或少患有老年性肺氣腫或COPD 等疾病，肺泡數(shù)量減少，肺順應(yīng)性隨之降低，閉合容量增加，而七氟烷有使支氣管舒張的能力，降低了患者的氣道阻力，改善了其肺順應(yīng)性，最終降低了術(shù)后低氧血癥及肺不張的發(fā)生率，而術(shù)后低氧血癥為引發(fā)POCD的高危因素［10-12］。

綜上所述，與單用七氟烷麻醉相比，七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼麻醉對患者術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)及術(shù)后蘇醒更有利。