王曉冉 李玉伶 趙孟淑 馬宏文

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

腸造口俗稱“人工肛門”，指在切除腫瘤、肛門及周圍組織后，經(jīng)腹壁切口將腸腔連接到體外，代替肛門行使排泄功能，分為臨時(shí)性和永久性兩種類型[1]。腸造口患者數(shù)量不斷增多，據(jù)估計(jì)每年增加10萬(wàn)人[2]。腸造口術(shù)作為適應(yīng)患者疾病需要而不得已開(kāi)展的手術(shù)，雖然最大限度降低了患者的疾病復(fù)發(fā)率，但腸造口患者受造口術(shù)的影響，生活質(zhì)量處于中等或中下水平[3-4]，且不當(dāng)?shù)脑炜诠芾砑霸炜诓l(fā)癥的發(fā)生會(huì)嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，增加醫(yī)療干預(yù)措施和費(fèi)用[5]。因此，需要幫助患者縮短適應(yīng)過(guò)程、提高患者適應(yīng)能力。腸造口患者常因無(wú)法獲得有針對(duì)性且足夠的健康教育而導(dǎo)致其生理、心理及社會(huì)功能的缺陷，極大影響了患者的健康結(jié)局及生命質(zhì)量，了解增強(qiáng)或阻礙患者對(duì)造口術(shù)適應(yīng)的因素對(duì)臨床工作的開(kāi)展十分重要[6]。目前腸造口患者的健康教育及需求成為醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)，現(xiàn)對(duì)此進(jìn)行綜述，旨在為研究者提供參考，對(duì)后續(xù)健康教育相關(guān)研究提出建議。

1 腸造口患者健康教育現(xiàn)狀概述

健康教育指通過(guò)有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)的社會(huì)活動(dòng)和教育活動(dòng)，促使人們自覺(jué)地采納有益于健康的行為，有效的健康教育可以在促進(jìn)健康方面達(dá)到減少人力、節(jié)約物資、降低資金投入的目的[7]。96%的腸造口患者沒(méi)有接受計(jì)劃性、規(guī)范化的健康教育[8]。目前腸造口患者健康教育內(nèi)容大致包括腸造口觀察、腸造口護(hù)理用品及使用方法、飲食指導(dǎo)、預(yù)防造口及周圍常見(jiàn)并發(fā)癥等[9]?；颊咦≡浩陂g的健康教育依賴于專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，所獲得的知識(shí)與技能是較為專業(yè)的，腸造口患者出院后仍需要健康教育，大多依賴于照顧者及社會(huì)，包括社會(huì)支持、隨訪繼續(xù)指導(dǎo)、維護(hù)自我形象等[10]?；颊攉@得健康教育的途徑包括住院期間授課，一對(duì)一示范等，出院后門診復(fù)查及電話、網(wǎng)絡(luò)隨訪，雖然患者有多種獲得健康教育的途徑與形式，但研究顯示，個(gè)性化的獲取造口相關(guān)知識(shí)的途徑越來(lái)越受患者的歡迎[11]，未來(lái)基于信息化的造口延續(xù)性護(hù)理，既便于患者網(wǎng)絡(luò)就醫(yī)，也便于偏遠(yuǎn)地區(qū)及行動(dòng)不便的患者接受延續(xù)性護(hù)理[12]。

2 腸造口患者對(duì)健康教育的需求現(xiàn)狀

需求是一個(gè)動(dòng)態(tài)指標(biāo)，在疾病的不同階段患者有不同的護(hù)理需求[13]，腸造口患者的健康教育需求隨著疾病發(fā)展而變化。

2.1 患者對(duì)健康教育內(nèi)容的需求

2.1.1 生理支持需求 腸造口患者由于疾病影響，首先受到損傷的是生理方面，患者術(shù)后肛門括約肌功能受到影響，排便功能發(fā)生重要改變，會(huì)出現(xiàn)腸道不適的癥狀[14]。如果護(hù)理不當(dāng)，患者造口處容易發(fā)生缺血壞死、皮膚黏膜分離等早期并發(fā)癥，后期造口處可能發(fā)生造口旁疝、造口脫垂、造口靜脈曲張和壞疽膿皮病等后期并發(fā)癥[5]。研究顯示，擇期結(jié)直腸切除術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率為8%～20%[15]。基于此，造口患者對(duì)于生理支持方面的健康教育需求是緊迫的。為了解患者對(duì)生理方面健康教育的需求，不少學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了調(diào)查研究，孫雅敏等[16]調(diào)查顯示，出院后患者對(duì)于疾病指導(dǎo)的需求位于首位。魏志明等[17]與謝書芹[18]調(diào)查結(jié)果顯示，腸造口患者出院后前3位生理支持需求為造口袋更換操作培訓(xùn)、日常生活指導(dǎo)、并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)及家庭護(hù)理培訓(xùn)。幫助患者解決生理方面的問(wèn)題是最基本的，提供專業(yè)的健康教育，有助于患者生理功能的康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.2 心理支持需求 腸造口患者的心理需求在所有需求中居首位[19-20]。 雖然與孫雅敏等[16]、魏志明等[17]的調(diào)查結(jié)果不一致，但仍說(shuō)明患者對(duì)心理支持需求較大。腸造口的心理健康問(wèn)題反映在自我形象的適應(yīng)程度上[21]，由疾病帶來(lái)的形象改變、經(jīng)濟(jì)壓力等會(huì)使患者出現(xiàn)抑郁、焦慮等心理問(wèn)題[22]，而負(fù)性情緒會(huì)降低患者治療依從性和應(yīng)對(duì)能力。研究顯示[23]，患者對(duì)疾病的接受程度越高，生活質(zhì)量越好。根據(jù)腸造口患者的心理特點(diǎn)，通過(guò)鼓勵(lì)和促進(jìn)的激勵(lì)式護(hù)理干預(yù)模式來(lái)滿足患者的心理需求[24]，可以有效改善患者的心理狀況。對(duì)患者進(jìn)行心理支持相關(guān)的健康教育，有助于滿足患者的心理健康教育需求。

2.1.3 社會(huì)支持需求 除生理、心理支持需求外，社會(huì)因素也與腸造口患者的生活質(zhì)量相關(guān)，腸造口患者的社會(huì)支持越好，患者對(duì)造口的適應(yīng)度越高[25]。研究顯示[26]，腸造口患者的社會(huì)支持在術(shù)后6個(gè)月下降且較低，31%的腸造口患者由于擔(dān)心排泄行為的不可控性、造口產(chǎn)生的氣味以及造口袋的泄漏等情況，從而減少社交活動(dòng)，出現(xiàn)不同程度的社交障礙[27]。因此腸造口患者對(duì)社會(huì)支持的需求較大。此外，國(guó)內(nèi)腸造口患者的社會(huì)支持常常限于家庭，缺少同伴支持，同伴支持可以幫助患者提高社會(huì)適應(yīng)能力[28]。患者的社會(huì)支持不僅限于家庭，包括同伴及工作等，患者社會(huì)功能的恢復(fù)有賴于對(duì)患者社會(huì)支持方面的健康教育，幫助患者融入社會(huì)。

2.2 患者對(duì)施教人員及途徑的需求 腸造口患者的健康教育需求不僅包括術(shù)前、術(shù)后在院治療時(shí)，還包括出院后的恢復(fù)期?；颊咝g(shù)后從接受到適應(yīng)，對(duì)健康教育的需求從施教人員及途徑的需求均有不同。目前，對(duì)腸造口患者健康教育的方式主要有電話、網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)，家庭、上門指導(dǎo)，門診復(fù)查等[29-30]。朱新青[20]研究顯示，在住院期間醫(yī)護(hù)人員講解與提示排在首位，出院后電話回訪排在首位。謝書芹[18]研究顯示需求最高的為上門探訪，其次為微信咨詢。易慧等[11]對(duì)101例腸造口患者調(diào)查結(jié)果顯示，患者更希望得到造口治療師的健康教育。不難看出，患者希望得到專業(yè)人士的健康教育，健康教育的獲取途徑不同患者有不同的訴求，個(gè)性化的健康教育途徑更能滿足患者的需求。

3 腸造口患者健康教育需求評(píng)估工具的開(kāi)發(fā)

為明確腸造口患者健康教育需求，大多采用自制調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行需求評(píng)估。為進(jìn)一步測(cè)量腸造口患者需求，近年來(lái)學(xué)者陸續(xù)編制需求評(píng)估量表，由于缺乏大樣本多中心的現(xiàn)況調(diào)查，目前尚未發(fā)現(xiàn)公認(rèn)較權(quán)威的量表。

3.1 造口護(hù)理需求量表 參照孫雅敏等[16]設(shè)計(jì)方案及馬斯洛需求理論，魏志明等[17]于2018年編制造口護(hù)理需求量表，分為患者對(duì)提供方式及內(nèi)容需求兩部分，其中提供方式包括電話咨詢、返院咨詢、微信咨詢、短信提示、護(hù)士門診、上門探訪及信函咨詢。內(nèi)容需求包括疾病指導(dǎo)、治療、自我護(hù)理、藥物護(hù)理及康復(fù)護(hù)理。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，按照非常不需要、不需要、有時(shí)需要、很需要、非常需要5個(gè)級(jí)別進(jìn)行評(píng)分，很不需要1分，非常需要5分。量表重測(cè)信度系數(shù)為0.91，Cronbach’sα系數(shù)為0.87～0.93。并對(duì)192例造口術(shù)后患者進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果表明腸造口患者更希望通過(guò)多元化的方式得到護(hù)理服務(wù)及健康教育。

3.2 腸造口患者出院后護(hù)理需求量表 由孫佳男等[31]于2019年編制完成，在198例腸造口患者中進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，Cronbach’sα系數(shù)為0.751，Guttman Split-Half系數(shù)為0.794，內(nèi)容效度指數(shù)為0.968，條目?jī)?nèi)容效度指數(shù)在0.78～1.00。計(jì)分方法采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，內(nèi)容包括掌握造口護(hù)理技巧的需求、掌握造口日常生活健康指導(dǎo)需求、掌握造口周圍皮膚并發(fā)癥的識(shí)別和處理方法的需求、情感／心理支持需求、社會(huì)需求、性生活指導(dǎo)需求共24個(gè)條目。量表雖未被廣泛應(yīng)用，但在198例腸造口患者需求評(píng)估中具有良好的信效度，可以較全面的評(píng)價(jià)腸造口患者出院后護(hù)理需求。

3.3 腸造口患者延續(xù)性護(hù)理需求量表 由杜榮欣等[4]于2020年編制完成，該量表基于德?tīng)柗品▽?duì)20名專家進(jìn)行3輪函詢，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總量表的Cronbach’sα系數(shù)0.923，各維度Cronbach’sα系數(shù)為0.806～0.923，重測(cè)信度0.923，量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.950。量表包括生理（7個(gè)條目）、造口護(hù)理（5個(gè)條目）、日?；顒?dòng)（5個(gè)條目）、心理（8個(gè)條目）、社會(huì)支持（6個(gè)條目）5個(gè)維度31個(gè)條目，分?jǐn)?shù)越高表示患者延續(xù)護(hù)理需求越高。在后續(xù)89例腸造口患者需求評(píng)估中得到腸造口患者的需求是動(dòng)態(tài)變化的，且與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)[32]。

4 小結(jié)

對(duì)于腸造口患者健康需求內(nèi)容的研究應(yīng)兼顧其在生理、心理、社會(huì)方面的損失。我國(guó)腸造口患者健康教育需求較大，健康教育內(nèi)容尚不完善，健康教育途徑較單一，為腸造口患者構(gòu)建的健康教育體系仍不完善，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足患者的需求。腸造口患者的需求評(píng)估工具應(yīng)充分考慮時(shí)間節(jié)點(diǎn)對(duì)患者需求的影響，準(zhǔn)確的需求評(píng)估工具可以提高健康教育的精準(zhǔn)性，促進(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。因此，仍需開(kāi)發(fā)不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的需求測(cè)評(píng)工具，以方便開(kāi)展以患者需求為依據(jù)的健康教育模式。

未來(lái)研究建議：①開(kāi)展大樣本量的調(diào)查研究，明確腸造口患者的需求，按需施教，完善腸造口健康教育體系；②從醫(yī)院到社區(qū)的無(wú)縫隙護(hù)理是未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)[33]，應(yīng)大力促進(jìn)社區(qū)醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康教育的發(fā)展。③重視造口相關(guān)人才的培養(yǎng)，尤其應(yīng)重視社區(qū)腸造口健康教育人員的培養(yǎng)。研究[34]顯示，社區(qū)醫(yī)院從事腸造口護(hù)理人員的專業(yè)能力有待提高。從“需求-幫助-確認(rèn)有益”角度出發(fā)，明確腸造口患者的健康教育需求，才能更有針對(duì)性的改善腸造口患者生活質(zhì)量。