基于《金匱要略》辨治妊娠病思想論治不明原因復發(fā)性流產

丁 寧 徐世杰 姜德友 譚曾德

(1 中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所，北京，100700；2 黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱，150036；3 黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，哈爾濱，150036)

不明原因復發(fā)性流產(Unexplained Recurrent Spontaneous Abortion，URSA)是婦產科臨床常見病、疑難病，其發(fā)病率逐年上升，占復發(fā)性流產的50%以上，其特指與同一性伴侶反復發(fā)生(≥2次)的，可排除染色體疾病、生殖道解剖畸形和感染、代謝及內分泌異常、抗磷脂綜合征等的自然流產[1]。由于其病因不明，雖多認為與免疫相關[2-3]，但臨床對其特效的診療方案仍無統(tǒng)一標準，故成為當今婦產科臨床的一大難點[4]?，F代醫(yī)學治療復發(fā)性流產主要針對病因，而URSA病因不明，一定程度上增加了治療難度。有研究表明，中醫(yī)藥治療URSA療效顯著，不良反應少[5]。URSA屬于中醫(yī)學“滑胎”范疇，其病名最早見于《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》，其曰：“無故而胎自墮，至下次受孕也復如是，數數墮胎，則謂之滑胎?！敝饕Y狀為腰酸、腹痛、陰道流血等，符合其“屢孕屢墮”“應期而墮”的特點。中醫(yī)學治療疾病講求審證求因，辨證論治，從證候、癥狀入手治療URSA可有效規(guī)避其病因不明的特點。因此，探究中醫(yī)藥治療思路意義重大。《金匱要略》是東漢醫(yī)家張仲景所著《傷寒雜病論》的雜病部分，其對于婦人妊娠病設立專篇，共有原文11條，載方9首，所選藥物26種，并對理法方藥以及病證鑒別等分別予以論述，為后世婦產科學專著的形成打下了堅實的基礎，對后世醫(yī)家URSA的臨床與科研提供了新的思路。本文基于《金匱要略》辨治妊娠病的診療方劑、治病思想探討URSA的診治，總結如下。

1 妊娠養(yǎng)胎——當歸散、白術散

滑胎的病因病機可以從母體因素和胎兒因素2方面論述。一方面沖任損傷，胎元不固；另一方面胎元不健，不能成形，故而出現屢孕屢墮的情況。由于URSA具有連續(xù)性、自然性和應期而下的特點，現今臨床醫(yī)家對于URSA的治療多從孕前開始干預，即“預培其損”，胎成后保胎時間要超過以往殞墮的最大時限[6]?！督饏T要略》婦人妊娠病篇第九、十條提出了養(yǎng)胎理論以益母保胎，使胎元健、沖任固而胎自安。

1.1 當歸散、白術散組方及應用

1.1.1 當歸散組方 《金匱要略》“婦人妊娠，宜常服當歸散主之。”當歸散用藥精簡，所含藥物共五味，包括當歸、黃芩、芍藥、川芎、白術，應用劑型為散劑，藥力更為和緩而易于妊娠期服用。此條主要病機為血虛有熱。因婦人妊娠有賴于血氣和調，而胎兒受母體之血濡養(yǎng)以成形，故孕期當常服當歸補血養(yǎng)血而又行血以防血虛胎枯之弊。黃樹曾對于此方中應用芎、芍理解為“婦人多肝郁，血壅則胎病，故協芍藥理肝而開血中氣結，第欲血之不壅，必谷旺氣行而后可，故有取于芎白術”[7]，因肝可條暢氣機，氣行則血行，芎、芍可入肝經而治瘀血散結氣以養(yǎng)胎；應用白術，一方面可助脾胃以生血治血虛，另一方面有除濕去水之功，可防止妊娠后期出現水腫；因陰道流血為滑胎最常見表現，失血者必伴血虛，陰虧陽旺而熱自內生，用黃芩可清其熱，現代藥理研究顯示，黃芩具有抗炎、抗氧化、保護神經系統(tǒng)等作用，尤為適宜陰道流血日久并發(fā)炎癥表現者[8]，同時黃芩可制諸補血之藥生熱之弊。在此仲景所用之白術-黃芩藥對被后世推崇為“安胎圣藥”，治療滑胎、胎動不安等妊娠期疾病療效顯著。

1.1.2 當歸散應用 當歸散的應用古今多有論述?！锻畧@醫(yī)書(婦人科)》記載：“治血少有熱，素慣滑胎，可常服之?！泵鞔_提出當歸散可用于治療滑胎。而對于《廣嗣紀要》所論“起居不時，沖寒冒暑，動其胎者”；《產鑒》所載“因勞役怒氣，調養(yǎng)不節(jié)，或房室所傷，或負重閃肭，或因宿有冷氣”者，甚則《校注婦人良方》所云“產后氣虛弱，惡露內停，憎寒發(fā)熱”者，皆可酌情應用此方?！吨窳峙谱C治》曰：“此方養(yǎng)血清熱，孕婦宜常服之。如瘦人血少有熱，胎動不安，素曾半產者，皆宜服之，以清其源而無后患也?！睂τ诖朔降呐R證加減，不同癥狀選藥不同，《廣嗣紀要》記載：“如因寒，加蔥白、蘇葉、生姜；因暑者，加黃連、人參、知母?！薄毒霸廊珪D人規(guī)》則曰：“因氣惱，加枳殼；胸膈痞悶，再加蘇梗；或作痛，加柴胡等?！爆F代臨床研究證實，當歸散加減可治療各型復發(fā)性流產，且療效顯著[9-10]。由此可知，此方對URSA亦應具有治療作用，具體結果有待進一步開發(fā)與研究。

1.1.3 白術散組方 《金匱要略》“妊娠養(yǎng)胎，白術散主之?！卑仔g散是為溫中祛寒的養(yǎng)胎方。因孕婦體質不同，所患寒熱之病的表現亦不同。仲景認為“養(yǎng)胎不惟在血，而胎系于腎，又得養(yǎng)于胃”，所以補腎以固其精，調胃以和其中，白術散主之?！短ギa心法》提出：“白術散方藥四味，本草皆云能去惡血，而養(yǎng)胎用之何也？”蓋此方中白術健脾除濕安胎，牡蠣固精補腎，蜀椒開痹祛寒，川芎行氣活血、破舊生新。諸藥并用調補沖任、扶養(yǎng)胎氣以達到養(yǎng)胎之效。

1.1.4 白術散應用 對于白術散的應用，《濟生產寶》認為其可“治妊娠宿有風冷，胎屢不安，或失將理，動傷胎氣，多損胎墮下，常服保護胎臟”。又對其臨證加減進行了相關討論：腹痛加白芍藥，心痛加川芎，心煩嘔吐加半夏并細辛?，F代臨床應用白術散加減治療URSA，患者主要表現為腰酸、小腹疼痛墜脹、陰道少量出血，伴隨神疲乏力、面色少華、神情緊張、夜寐不安等，舌淡紅苔薄，脈細滑。因患者伴陰道少量流血，故酌加仲景治妊娠下血方膠艾湯，主要組成為阿膠(烊化)10 g、艾葉9 g、當歸15 g、熟地黃20 g、炒白芍15 g、川芎6 g、炒白術20 g、生牡蠣(先煎)30 g、黨參20 g、續(xù)斷15 g、苧麻根30 g?；颊叻?周后復診，陰道出血止，精神緊張好轉，小腹墜痛及腰酸減輕，故上方加杜仲15 g續(xù)服。服2周后陰道出血止，腰酸消失，無明顯不適。后隨訪告知足月剖宮產1男嬰[11]。

1.2 當歸散、白術散相關現代藥理研究 《婦人大全良方》記載：“凡婦人以血為主，惟氣順則血順，胎氣安而后生理和……曾不思氣閉而不舒快，則血凝而不流暢，胎不轉動……?！笨梢娕R證中若出現血瘀兼證，可酌選養(yǎng)血活血之品改善血液循環(huán)以促進胎兒發(fā)育，這為活血化瘀安胎法提供了理論依據。研究顯示，孕期血液異常高凝、血栓前狀態(tài)與URSA的發(fā)病密切相關，應用低分子肝素、小劑量阿司匹林等藥物治療，能夠降低子宮動脈血流阻力，改善子宮血液循環(huán)，提高胎兒生存率，從而降低流產的發(fā)生率，但是孕期應用抗凝藥物發(fā)生并發(fā)癥的概率較高，故臨床需慎用[12]。中醫(yī)血瘀證則是指由于血液流變學異常、血小板聚集增高或釋放功能亢進、血流動力學障礙、血液凝固性增高或纖溶性降低等，血液呈現出“濃、黏、凝、聚”的高凝狀態(tài)[13]?？梢姡ㄇ盃顟B(tài)與中醫(yī)學血瘀證有相似之處，當歸散、白術散均為養(yǎng)血活血安胎之法，使瘀血去，沖任二脈氣血通暢，故而新血生，精氣化，胎元得養(yǎng)。有研究顯示，服用中藥當歸散可有效降低子宮動脈血流阻力，提高機體免疫能力，還可防止孕期應用阿司匹林等抗凝藥物的不良反應的發(fā)生[14]。因孕酮及人絨毛膜促性腺激素(Human Chorionic Gonadotropin，HCG)對妊娠的維持具有重要作用，研究顯示，白術散可使先兆流產大鼠血清孕酮及HCG水平升高，進而維持妊娠防止URSA的發(fā)生[15]。張建榮和張悅[16]研究表明，白術散中白術含維生素A、D，牡蠣亦含有大量鈣質，可見仲景養(yǎng)胎之白術散亦是最早的妊娠補鈣方。

以藥養(yǎng)胎是中醫(yī)婦科學的獨特治療方法，但并非所有孕婦在妊娠期間均要口服中藥，養(yǎng)胎是針對既往有胎動不安、滑胎病史者而言，以防其屢孕屢墮之弊。仲景之方藥對于URSA的作用機制及其與西藥的應用療效比較，均值得我們深入研究、開發(fā)、推廣與應用。

2 妊娠腹痛——當歸芍藥散

仲景認為，婦人妊娠，最應重視肝脾兩臟。肝體陰而用陽，肝的疏泄功能正常，則氣機條暢，氣行則血行。肝氣條達，血脈通暢，方能發(fā)揮正常的藏血功能。當孕母出現“血不足”的情況時可調動所藏之血下至胞宮以養(yǎng)胎，使胞宮的功能得以正常發(fā)揮。脾為“后天之本”“氣血生化之源”，脾胃所運化的水谷精微和津液是血液的主要生成來源。脾胃虛弱，氣血不足，氣虛胎失所載，血虛胎失所養(yǎng)，使沖任不固，進而較易發(fā)生胎動不安、滑胎等情況；又脾喜燥而惡濕，脾虛運化功能受限易生濕，阻于胞宮則有動胎之弊。

《金匱要略》“婦人懷娠，腹中朽痛，當歸芍藥散主之”。當歸芍藥散組成包括：當歸、芍藥、茯苓、白術、澤瀉、川芎共6味，是在養(yǎng)胎之當歸散基礎上減歸、芎、術用量，以苓、澤易黃芩倍芍藥而成。因其主癥為腹中痛，而小腹乃足厥陰肝經循行部位，病機不同則疼痛表現可不同。氣滯表現為墜脹痛，血虛可致隱痛，說明當歸芍藥散的核心病機為血虛肝郁，倍芍藥的目的即在于疏肝而治腹痛。仲景曰“血不利則為水”，本方由3味“血分藥”歸、芍、芎和3味“水分藥”苓、術、澤組成，可知本方證在血液運行障礙情況下導致水液代謝異常，再依據“肝病傳脾”“脾主運化水液”的特點，認為脾虛濕滯乃本方證另一核心病機[17]。故而全方共奏養(yǎng)血疏肝、健脾利濕之功。

婦人以血為本，以氣為用。妊娠之后，血聚胞宮以養(yǎng)胎元，故常易發(fā)生“氣有余而血不足”的情況，而“氣有余”之時就容易出現“氣滯”甚則“氣結”，氣機運行不暢是孕婦情緒波動明顯的原因，同時情志不暢又容易引發(fā)肝郁，肝火內動，肝氣乘脾，進而影響脾胃的生理功能，導致肝脾失調而動胎甚至墮胎，如此惡性循環(huán)就導致了滑胎的發(fā)生。當歸芍藥散疏肝又健脾，臨床應不應局限于治療妊娠腹痛，應辨證施治，拓寬其應用范圍?！睹}經》曰：“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之?！奔磾U大了其應用范圍，從單獨妊娠期拓展到女性的整個生命過程，《先哲醫(yī)話》則記載：“子嗽者，因胎氣生長，水停心下而為咳也，宜當歸芍藥散?！闭J為當歸芍藥散亦可用于治療妊娠期咳嗽。

3 妊娠下血——膠艾湯

《金匱要略》“師曰：婦人有漏下者，有半產后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者；假令妊娠腹中痛為胞阻，膠艾湯主之。”陰道不規(guī)則流血是URSA最常見的臨床表現，如不及時治療，將會導致墮胎、小產等情況發(fā)生。膠艾湯由川芎、阿膠、甘草、艾葉、當歸、芍藥、干地黃7味藥物組成，意在補血調經，止血安胎。尤在涇曰：“婦人經水淋瀝及胎產前后下血不止者，皆沖任脈虛，而陰氣不能內守也，是唯膠艾湯為能補而固之。”沖為血海，為五臟六腑之海；任主胞胎，為陰脈之海，總任一身陰經脈氣，其關鍵在于陰血，沖任二脈相滋則胞宮的生理功能正常，陰血下行于胞宮以養(yǎng)胎，因此，沖任二脈失調是婦科疾病的主要病機。膠艾湯中包含被譽為“養(yǎng)血通劑”之四物湯以補血止血調沖任，并酌加血肉有情之品阿膠以增其效；艾葉意在暖宮調經以安胎，此即提示我們膠艾湯方更適宜于虛寒性下血，若為血分有熱者，可應用當歸散加減治療；最后，加入適量甘草調和諸藥、補中緩急，對于伴發(fā)腹痛者效果顯著，全方合用，使沖任得充，胞宮得養(yǎng)，諸癥自除。

膠艾湯是治療婦科血證的要方，古今臨床常用于治療先兆流產、復發(fā)性流產等妊娠期疾病。在臨證時，運用膠艾湯時要注意兩點：1)病機為沖任虛寒，患者有怕冷、神疲乏力、體倦癥狀；2)血瘀的唇舌象。唇色暗或青紫，舌質淡紫或紫暗，舌體腫大，苔薄白或白微膩[18]，還可根據具體情況辨證施治，如氣虛者加參芪；腎虛者加續(xù)斷、杜仲；下血嚴重者加苧麻根、桑寄生、貫眾炭等。膠艾湯藥理作用研究結果表明，其主要有促進造血功能、增強止血凝血作用，提高機體免疫，收縮子宮、調節(jié)內分泌的作用，因此對于妊娠下血者能夠有效止血[19]?！蹲C治摘要》認為膠艾湯可治療“因頓仆失踞，腰腹痛者，每孕必墜者”。《產科發(fā)蒙》記載：“妊娠九月忽腰腹痛而產門下血，求治于予。診之外無寒熱，飲食如故，大小便自可，乃將芎歸膠艾湯加西洋參一錢、黑炒干姜三分、兼以雙烏散一二錢。三日而腹痛止，下血亦漸漸減。守用前方。八日而全愈，歷十有余日，足月而產一男矣?！笨梢娔z艾湯加減治療妊娠下血療效奇佳。李艾丁和李又丁[20]運用膠艾湯治療先兆性流產60例、復發(fā)性流產70例，結果127例均活產，3例殞墮，有效率達97.7%。王金亮[21]應用膠艾湯加減治療URSA，患者表現主要包括陰道出血，少腹墜痛，陣發(fā)性加重，伴腰酸腿軟，頭暈耳鳴；舌脈表現為舌紅苔白欠潤，脈滑細數。主要方劑組成為桑寄生12 g、菟絲子15 g、續(xù)斷6 g、炒白芍12 g、阿膠12 g、當歸10 g、生地黃15 g、焦術18 g、黃芩9 g、黑艾葉6 g、黑杜仲10 g、甘草3 g，服藥3日后諸癥緩解。

4 妊娠用藥——有故無殞

仲景對于妊娠病的治療一般采取有病治病，祛病保胎的原則，不忘妊娠，又不拘于妊娠，實則是對于《黃帝內經》“有故無殞，亦無殞也”思想的繼承和發(fā)揮。仲景對于妊娠病的治療相當大膽，只要辨證明確，無論是活血的川芎、桃仁、牡丹皮，還是滑利的冬葵子，亦或是有毒的附子、半夏也照用不疑。故而我們在臨床治療妊娠病時，只要抓住用藥時機，適當配伍，并且采用適當的劑型，達到“衰其大半即止”的目的，就不易動胎、傷胎。具體而言：1)抓住用藥時機。仲景對于附子湯的使用在原文中明確指出“婦人妊娠六七月”，因妊娠至六七月胎兒筋骨已發(fā)育，胞胎相對較穩(wěn)，此時即便應用妊娠禁忌之附子，胎兒仍不易受到損傷。第十一條還提出懷胎七月可針刺勞宮、關元穴以瀉心氣而順胎氣，此二穴乃妊娠禁刺之穴，對于妊娠七月者，仲景仍用之無虞。2)適當配伍。“藥有個性之特長，方有合群之妙用”[22]，中藥配伍是中醫(yī)藥防治疾病的主要形式，可通過多途徑、多靶點復合干預，尤其針對疑難病的治療，越來越顯示出了其獨特優(yōu)勢。中藥配伍是通過藥物間的相互作用以達到趨利避害、增效減毒的目的[23]。仲景對于妊娠禁忌藥物的使用多進行了適當配伍，如附子湯和干姜人參半夏丸在應用附子、半夏的同時均與人參配伍以達到減毒、扶正安胎的目的。3)采用適當劑型。仲景對于妊娠期間藥物的劑型多使用散劑、丸劑以緩解藥物的峻烈之性，且每次服藥劑量較小，如“方寸匕”“梧子大”“小豆大”等。9方之中除膠艾湯以清酒煎煮制成湯劑、附子湯在《金匱要略》中未見原方以外，均為散、丸之劑。

仲景有故無殞思想為臨床治療URSA開拓了廣闊的前景。URSA患者病程較長，病情頑固，臨床常規(guī)的治療難以取得很好的療效。提醒臨床醫(yī)師可以嘗試獨辟蹊徑，只要辨證準確，在治療方法和用藥方式上不要故步自封，可以放開手腳，大膽嘗試，可能會取得意想不到的效果。

5 治病思想——辨證理論

據統(tǒng)計，我國目前原因明確的復發(fā)性流產患者僅占50%～60%，而原因不明的復發(fā)性流產患者占比則為40%～50%[24]，URSA患者單純應用西醫(yī)診斷，無法明確病因。這種高比例的調查數據，充分強調了中醫(yī)辨證論治的重要性，通過辨證論治能夠更加準確地了解患者的病情，根據證候特征，有針對性地進行診治，以達到臨床治療的效果，對于URSA患者具有重要意義[25]。

辨證理論在《金匱要略》中隨處可見，仲景在遣方用藥時所載內容雖力求簡潔，但原文中每一個字句所暗含的辨證理論均值得后人反復推敲思考。如對于子淋的記載中，依“……小便難，飲食如故……”可知病在下焦，方用當歸貝母苦參丸，當歸和血潤燥，貝母與苦參合用可清肺而散膀胱之郁熱，以方測證，可知本條病機是由于妊娠之后血虛有熱而氣郁化燥導致津液不足而出現的小便難之癥。葉天士所云“通陽不在溫，而在利小便”即是此意，由于妊娠所導致的氣化不行，不用溫陽行水，而用利小便之法使水有去路，則氣化陽通。臨床治療URSA，根據患者癥狀，現多強調腎虛血瘀和脾腎兩虛2個證型。馮曉玲教授認為腎虛血瘀是URSA的主要病機，其自制方補腎活血湯(丹參15 g、桑寄生15 g、菟絲子15 g、黃芪15 g、續(xù)斷15 g、阿膠10 g)對于URSA的治療效果顯著，該方補腎氣，通血瘀，寓通于補，以通為用，使腎氣足，氣血流通，五臟調和。有關研究表明，補腎活血湯可以有效改善血栓前狀態(tài)和子宮內膜蛻膜化進程，有利于胚胎的植入和妊娠的維持[26-27]。姜麗娟教授則認為脾腎兩虛是URSA的主要病機，情志不暢是誘發(fā)URSA的另一重要原因，故提出溫陽健脾方(白術15 g、川續(xù)斷15 g、桑寄生15 g、菟絲子20 g、淫羊藿15 g、黃芪20 g、甘草6 g、黨參20 g、茯苓15 g、杜仲15 g、阿膠15 g)是為URSA治療之重，現代藥理學研究顯示該方可在一定程度緩解妊娠子宮的平滑肌痙攣，同時可提高孕期女性血清中激素的水平，提高機體的免疫功能，促使胚胎發(fā)育[28]。

此外，仲景的辨證論治理論中還蘊藏著同病異治、異病同治理論。如第四條所載“婦人有漏下者，有半產后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之”。其出血的病因雖不同，但是病機相同，故可以用相同的治療方法。由此可知，仲景所留方藥雖少，但其辨證論治，治病審因，治病不忘安胎，安胎寓于祛病之法，所延伸的內容卻是無窮的。由于患者自身體質不同，證候表現也不盡相同，需要我們在臨床中審證求因、辨證論治，以達到最佳的治療效果，解決URSA患者生育難問題。

6 討論

URSA是較為嚴重的妊娠期并發(fā)癥，由于病因不明，缺乏特異性的臨床表現，一般均進行排除性診斷。其治愈率低下，反復的流產給患者的身心及家庭和睦帶來了巨大的影響，尤其在二胎政策放開之后，對于該病的有效治療手段成為婦產科臨床的一大重要課題。現代醫(yī)學對于該病的治療仍無特效的方法，一般采用經驗性的免疫或抗凝治療，由此中醫(yī)中藥治療受到了全社會越來越多的關注與期待。楊學紅[29]為驗證中西醫(yī)治療URSA的療效差異，選取了90例URSA患者，中藥組給予益氣溫經養(yǎng)血活血方治療，西藥組給予口服潑尼松聯合阿司匹林治療，治療后2組患者各項指標均較治療前好轉，但中藥組比西藥組效果更顯著?？梢钥闯?，中醫(yī)藥治療URSA具有很大的臨床優(yōu)勢和應用前景，而中醫(yī)藥作為我國獨有的衛(wèi)生資源，在其臨床療效確切、治療方式靈活、用藥個體化原則等的優(yōu)勢下，為“用中國式辦法解決好世界性難題”斬棘鋪路。《金匱要略》婦人妊娠篇醫(yī)理敘述詳盡，組方配伍嚴謹，選藥精當，療效卓著。仲景用藥素有“眾方之宗，萬法之祖”之譽，其妊娠養(yǎng)胎之當歸散、白術散，受古今醫(yī)家所推崇；治妊娠腹痛之當歸芍藥散、妊娠下血之膠艾湯亦被臨床所廣泛應用。在中醫(yī)學興旺發(fā)達的今天，仲景治療妊娠病的思想仍然具有重要的學術價值和指導意義，為URSA的診治提供了嶄新的思路和廣闊的前景。