姚嘉良 從恩朝 李鶴 田建輝

摘要 婦科惡性腫瘤嚴(yán)重威脅女性生命健康，其發(fā)生發(fā)展與抑郁、焦慮等精神心理問(wèn)題密切相關(guān)，共同導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)失衡，從而影響整體防治效率?；诮?jīng)典理論和臨床證據(jù)，提出精神心理障礙導(dǎo)致的“神”失調(diào)在婦科惡性腫瘤發(fā)病和治療中均起關(guān)鍵作用，急需構(gòu)建形神并調(diào)的婦科惡性腫瘤防治體系以提高防治效果。

關(guān)鍵詞 婦科癌癥;腫瘤;抑郁;焦慮;精神疾病;神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò);調(diào)神;中醫(yī)

Overview of Prevention and Treatment of Gynecological Cancer by Adjusting Phusiological and Psychological Function

YAO Jialiang1，2，CONG Enchao3，LI He4，TIAN Jianhui1，2

（1 Department of Oncology，Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200032，China; 2 Oncology Institute of Traditional Chinese Medicine，Shanghai Research Institute of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200032，China; 3 Shanghai Mental Health Center，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200000，China; 4 Department of Traditional Chinese Medicine，Renji Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200127，China）

Abstract Gynecological cancer seriously threaten women′s health.The occurrence and deterioration of malignant tumors are closely related to psychological problems such as depression and anxiety.They jointly lead to the imbalance of the nervous-endocrine-immune system，which affects the overall prevention and treatment effect.Based on classical theory and clinical evidence，this paper proposes that mental diseases，leading to the imbalance of spirit，play a key role in the occurrence and treatment of gynecological malignancies，and advocate the establishment of a physiological and psychological treatment system of gynecological malignancies to improve the prevention and treatment efficiency.

Keywords Gynecological malignancies; Cancer; Depression; Anxiety; Mental illness; Neuro-endocrine-immune network; Adjusting spirit; Traditional Chinese medicine

中圖分類(lèi)號(hào)：R242;R273文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.03.025

近20年來(lái)，由于早期診斷和綜合防治措施的快速發(fā)展，我國(guó)婦科惡性腫瘤呈現(xiàn)發(fā)病率和生存率共同上升的特點(diǎn)，對(duì)防治工作提出了新的挑戰(zhàn)[1]。婦科癌癥患者的精神心理問(wèn)題是罹患腫瘤前后機(jī)體不適導(dǎo)致的精神心理及情緒變化，可以引起神經(jīng)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)、內(nèi)分泌激素失衡及免疫功能下降，是影響臨床療效的關(guān)鍵因素，屬于中醫(yī)學(xué)“神”的功能失調(diào)范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“形與神俱”為養(yǎng)生療病的總則，神為形之主，形神失調(diào)和形神分離是疾病發(fā)生發(fā)展和死亡的內(nèi)在基礎(chǔ)。對(duì)人之“神”的積極調(diào)護(hù)，是提高婦科惡性腫瘤防治效率的重要途徑。我們?cè)趪?guó)醫(yī)大師劉嘉湘“扶正治癌”學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，從調(diào)神扶正的角度，挖掘中醫(yī)藥在防治婦科腫瘤中的價(jià)值，以期建立“形神并調(diào)”的婦科癌癥防治體系。

1 我國(guó)婦科惡性腫瘤呈現(xiàn)發(fā)病率和生存率共同上升的特點(diǎn)

婦科癌癥常指女性生殖器官惡性腫瘤，即宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、乳腺癌。每年全國(guó)新發(fā)癌癥病例中女性約177.8萬(wàn)例，死亡約85.8萬(wàn)例[2]。在我國(guó)女性發(fā)病前十位的癌癥中，乳腺癌的發(fā)病率長(zhǎng)期穩(wěn)居首位，約占女性癌癥的30%，而宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌則分居第7、9、10位，每年約有61萬(wàn)的新發(fā)婦科癌癥患者，約占女性癌癥發(fā)病總?cè)藬?shù)的40%[1，3-4]。另外，婦科癌癥患者的5年生存率隨著診療技術(shù)的發(fā)展而普遍有所提高，其中卵巢癌38.9%、宮頸癌45.4%、子宮內(nèi)膜癌55.1%、乳腺癌73.0%[4-5]，而其中乳腺癌的發(fā)病率每年均略有增加，但其死亡率從1989年至2017年下降了近40%[6]，確診癌癥的生存患者群體不斷擴(kuò)大，但其精神心理問(wèn)題成為影響生命質(zhì)量的重要因素。

2 精神心理異常在婦科腫瘤發(fā)病和防治中的作用被忽視

2.1 婦科腫瘤患者易患精神心理異常 女性從青春期開(kāi)始，重度抑郁、焦慮癥的患病率是其他人的2～3倍，尤其是更年期女性作為抑郁率發(fā)病高峰之一，由于性腺類(lèi)固醇激素的變化，罹患精神心理疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高[7]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，20%～52%的癌癥生存者表現(xiàn)出明顯的心理困擾，患有焦慮和抑郁癥的可能性是普通人的2倍[8]，其中乳腺癌患者中合并焦慮、抑郁疾病的發(fā)病率約為48.6%、15%，并且長(zhǎng)期生存的婦科癌癥患者患有抑郁癥、焦慮癥的發(fā)病率更高，此外相當(dāng)一部分腫瘤患者在確診前即患有一定程度的心理或精神疾病[9]。

2.2 婦科腫瘤患者的精神心理治療不足 臨床上尚未充分認(rèn)識(shí)到婦科癌癥患者精神心理問(wèn)題的嚴(yán)重性，篩查和治療仍相對(duì)不足，影響患者治療的依從性及生存期，并且精神心理嚴(yán)重異常的患者自殺風(fēng)險(xiǎn)較高[10]。癌癥患者中嚴(yán)重抑郁癥的患病率估計(jì)超過(guò)2%，但是其中73%的患者沒(méi)有得到有效的精神治療，僅有5%的患者得到過(guò)專(zhuān)業(yè)的精神心理治療[11]。此外，2/3的Investigational新藥申請(qǐng)網(wǎng)絡(luò)與癌癥臨床試驗(yàn)排除了患有精神疾病的人，而合并有嚴(yán)重精神疾病（Severe Mental Illness，SMI）的乳腺癌患者，特別是雙相情感障礙和精神分裂癥，其死亡率比沒(méi)有精神疾病的成年人高2～4倍[12]。

2.3 婦科癌臨床防治現(xiàn)狀——重形輕神的臨床診療體系 婦科惡性腫瘤的治療主要包括手術(shù)切除病灶、輔助放化療治療以及靶向免疫治療等[1]?，F(xiàn)有的臨床指南及路徑囿于消除實(shí)體腫瘤之“形”，而常忽略患癌之人的精神心理等“神”的問(wèn)題;并且婦科癌癥患者由于放化療治療的不良反應(yīng)以及根治術(shù)后乳房、卵巢、子宮等女性性征器官及生殖功能的缺失，更易合并焦慮、抑郁等心理障礙，加之患者對(duì)于“癌癥”“精神心理問(wèn)題”等名詞的避諱心理，許多患者不愿向醫(yī)生透露其心理問(wèn)題并拒絕專(zhuān)業(yè)的心理治療[13]。

3 心理-神經(jīng)-內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)紊亂與婦科腫瘤的作用機(jī)制

心理情志因素在婦科癌癥的病程中占重要地位，不良心理應(yīng)激會(huì)加速腫瘤病情的進(jìn)展，而腫瘤的診療又易引發(fā)各種負(fù)性情緒。婦科癌癥作為一種精神心理應(yīng)激常會(huì)引起下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸及下丘腦-垂體-性腺軸的失衡，導(dǎo)致腎上腺激素和皮質(zhì)類(lèi)固醇的分泌失常[14]，5-羥色胺分泌紊亂，從而導(dǎo)致大腦情緒中樞功能失常，降低機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)能力[15]，從而影響腫瘤的療效。研究發(fā)現(xiàn)，青春期及更年期急速波動(dòng)的雌激素易引起心境的起伏，如雌激素的迅速下降會(huì)引起抑郁、焦慮等情緒，而臨床上婦科癌癥的相關(guān)內(nèi)分泌治療同樣會(huì)影響機(jī)體的雌激素、孕激素等性激素變化[16]。

不良心理應(yīng)激可以影響對(duì)程序性死亡細(xì)胞的抑制，升高腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）等炎癥介質(zhì)水平，降低T細(xì)胞、NK細(xì)胞的免疫活性，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸及突變腫瘤細(xì)胞的增殖風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，在抑郁癥和癌癥之間存在著沿吲哚胺2，3-雙加氧酶（IDO）途徑分解代謝色氨酸的生物聯(lián)系[17]，腫瘤微環(huán)境中IDO活性的增加與腫瘤細(xì)胞逃避免疫監(jiān)視有關(guān)，而IDO活性增加又會(huì)導(dǎo)致5-HT系統(tǒng)功能低下從而引發(fā)抑郁癥[18]。而患有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（Post Traumatic Stress Disorder，PTSD）癥狀的女性罹患卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)比普通人高1倍，并且患病后腫瘤易發(fā)展為高度侵襲性病理類(lèi)型[19]。宮頸癌細(xì)胞中過(guò)表達(dá)的IDO-1可抑制T淋巴細(xì)胞的增殖及免疫活性，從而增加腫瘤細(xì)胞的侵襲性[20]。

4 “神”失調(diào)是婦科腫瘤發(fā)病的重要基礎(chǔ)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，神與形俱是成人的必備條件。女性以血為本，以肝為用，肝與情緒失調(diào)關(guān)系密切，故女性更容易出現(xiàn)神失調(diào)的問(wèn)題。如《靈樞·天年》曰：“血?dú)庖押?，營(yíng)衛(wèi)已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人?！辈?qiáng)調(diào)“失神者死，得神者生”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)療模式與中醫(yī)學(xué)的“形神并調(diào)”有異曲同工之處，二者的本質(zhì)皆為圍繞“神”開(kāi)展的研究人體外在生理病理活動(dòng)及內(nèi)在精神心理活動(dòng)的系統(tǒng)醫(yī)學(xué)。

根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論可將婦科癌癥歸為“乳巖”“癓瘕”“積聚”“帶下病”“石瘕”等范疇。癥瘕積聚多責(zé)之情志內(nèi)擾，氣滯血瘀，癌毒積聚?！鹅`樞·百病始生》中言：“若內(nèi)傷于憂(yōu)怒，則氣上逆……凝血蘊(yùn)裹而不散……著而不去，而積皆成矣?！鼻橹緝?nèi)傷影響機(jī)體氣機(jī)失調(diào)，日久神機(jī)失用，氣滯血瘀凝結(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)發(fā)為癌毒?！督饏T要略·婦人雜病篇》言：“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^……血寒積結(jié)胞門(mén)?！眿D科癌病及乳腺、卵巢、子宮內(nèi)膜等器官，主要受下丘腦-垂體-性腺軸的調(diào)控，同時(shí)主要受情志因素的影響，如《婦科玉尺》云：“婦人積聚之病皆血之所為，蓋婦人多郁怒……多憂(yōu)思?！背浞肿C實(shí)了婦科腫瘤中“神”失調(diào)的普遍性。

5 “神不使”影響婦科惡性腫瘤治療的療效

《素問(wèn)·湯液醪醴論》中明言：“帝曰：形弊血盡而功不立者何？岐伯曰：神不使也?！睏钌仙圃凇饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》中云：“人之神明有守，以營(yíng)于身，即為有使也?！敝嗅t(yī)學(xué)重視形神統(tǒng)一，形為神之使，神為形之主，人體形體官竅的功能狀態(tài)與其精神心理狀態(tài)密切相關(guān)。神機(jī)失用，則周身氣血津液運(yùn)行失常，或?yàn)橛行螌?shí)邪阻塞經(jīng)隧，或?yàn)樘澨摬蛔銠C(jī)體失養(yǎng)，最終發(fā)為痰凝、血瘀、毒聚互結(jié)之癌變[21]?！督饏T要略》中載：“若五臟元真通暢，人即安和?！睓C(jī)體的“通”態(tài)是實(shí)現(xiàn)天人相應(yīng)、形與神俱的前提[22]，神不使影響機(jī)體的通態(tài)從而導(dǎo)致癌毒積聚，使婦科腫瘤轉(zhuǎn)移和進(jìn)展。婦科癌癥的發(fā)病器官，乳腺、卵巢、宮頸、子宮內(nèi)膜作為機(jī)體的官竅均通過(guò)不同渠道與其他臟腑或外界保持通暢，當(dāng)癌毒累積導(dǎo)致竅閉臟腑失通時(shí)，機(jī)體神通失達(dá)，從而導(dǎo)致腫瘤病情進(jìn)展，諸如局部浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移，經(jīng)血或淋巴等的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，皆為神機(jī)失通而癌毒另行通路。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，精神心理異常會(huì)影響婦科腫瘤患者的術(shù)后愈合、免疫功能、對(duì)治療的依從性等方面，從而影響防治療效、降低患者生命質(zhì)量，最終導(dǎo)致轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)影響病情。研究發(fā)現(xiàn)，合并抑郁、焦慮等情緒障礙的婦科腫瘤患者NK細(xì)胞、T細(xì)胞分化抗原（CD8+）、白細(xì)胞介素-2（IL-2）和腫瘤壞死因子（TNF）顯著低于精神心理正常的腫瘤患者[23]。婦科癌癥作為嚴(yán)重威脅女性生命健康的事件屬于導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的重要壓力源，可以導(dǎo)致焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，進(jìn)而影響機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫功能，從而導(dǎo)致婦科癌癥患者的診療效果[24]。一項(xiàng)關(guān)于乳腺癌改良根治術(shù)患者抗抑郁藥物治療與否的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，未給予抗抑郁觀察組術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)愈合時(shí)間明顯長(zhǎng)于觀察組[25];并且慢性心理應(yīng)激還能通過(guò)激活β-腎上腺素能信號(hào)，誘導(dǎo)CCL2/CCR2軸驅(qū)動(dòng)的單核/巨噬細(xì)胞反應(yīng)，從而影響乳腺癌細(xì)胞定植肺轉(zhuǎn)移[26]。合并有焦慮抑郁狀態(tài)的卵巢癌化療患者，化療后QLQ-CCC評(píng)分、KPS評(píng)分顯著低于抗焦慮抑郁觀察組，并且其合并的骨髓抑制、消化道反應(yīng)、失眠、脫發(fā)等不良反應(yīng)也更加明顯[27]。

6 構(gòu)建形神并調(diào)防治婦科癌癥的綜合體系

婦科癌癥要注重防治結(jié)合，注重對(duì)婦癌高發(fā)群體的預(yù)防篩檢，治療上要積極采取手術(shù)、放化療、免疫治療等手段消除“有形腫瘤”這一核心病理因素，同時(shí)還要注意積極采取心理干預(yù)、藥物治療、認(rèn)知行為干預(yù)、針灸、瑜伽、音樂(lè)等療法調(diào)理“無(wú)形神亂”。

6.1 預(yù)防為基，重視婦科排癌與心理問(wèn)題篩檢 相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌Ⅰ期與Ⅳ患者的5年生存率相差約28%，卵巢癌約74%，而宮頸癌則相差約83%[28]。婦科癌癥Ⅰ期與Ⅳ期患者間生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示提高婦科腫瘤的早篩早檢率、擴(kuò)大婦科排癌檢查的范圍，普及預(yù)防性宮頸癌疫苗注射獲益的重要性。然而，我國(guó)婦科癌癥疾病篩查及預(yù)防性疫苗的注射仍存在顯著的城鄉(xiāng)差異，高年齡、低學(xué)歷、低經(jīng)濟(jì)收入群體的婦科排癌篩查及疫苗注射仍有大量空白，成為制約我國(guó)婦科癌癥防治效率的重要因素[29]。因此應(yīng)積極宣傳婦科癌癥防治相關(guān)知識(shí)，加大宮頸癌、乳腺癌的篩查力度，提倡健康生活方式，提高液基薄層細(xì)胞檢測(cè)（Thinprep Cytology Test，TCT）檢查聯(lián)合高危型人乳頭瘤病毒（High-risk Human Papillomavirus，HR-HPV）檢測(cè)率，預(yù)防性HPV疫苗注射以及積極治療有癥狀的HR-HPV感染者[30];同時(shí)還要加強(qiáng)對(duì)婦科癌癥高發(fā)群體及遭受重大精神心理刺激的女性群體進(jìn)行焦慮、抑郁、心理痛苦和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的篩查和診斷，監(jiān)測(cè)心理痛苦水平[31]。與此同時(shí)，建立醫(yī)院社區(qū)一體化預(yù)防篩檢體系，進(jìn)行常規(guī)精神心理及婦科排癌篩查[32]，有效控制疾病高發(fā)群體的發(fā)病率與早檢率。

6.2 形神并調(diào)，治神為上 《素問(wèn)·寶命全形論》強(qiáng)調(diào)：“一曰治神……五曰知臟腑氣血之診?！标P(guān)注患者之“神”是治療的首位，婦科癌癥兼具形傷與神不使的臨床特點(diǎn)，因此既要療癌患損傷的病體，亦調(diào)患癌之人的神傷。醫(yī)者療疾，當(dāng)首先安神定志調(diào)整自身精神狀態(tài)，通過(guò)觀察患者的兩目、神情、面色、舌色、體態(tài)等方面來(lái)評(píng)估患者之神[33]。構(gòu)建形神一體的腫瘤療效評(píng)估體系，在運(yùn)用CT、MRI以及血液生化檢查評(píng)估腫瘤療效的同時(shí)，合理運(yùn)用主客觀評(píng)定方式，適當(dāng)結(jié)合相關(guān)生命質(zhì)量量表及精神心理量表如EORTC生命質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷、抑郁自評(píng)量表、漢密爾頓抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表等[34]，對(duì)患者的精神狀態(tài)進(jìn)行量化評(píng)估。

6.3 循道守神，順時(shí)養(yǎng)生 《素問(wèn)·上古天真論》強(qiáng)調(diào)“提挈天地，把握陰陽(yáng)，呼吸精氣，獨(dú)立守神，肌肉若一，故能壽敝天地，無(wú)有終時(shí)，此其道生?！倍端貑?wèn)·四氣調(diào)神大論》則提出：“陰陽(yáng)四時(shí)者，萬(wàn)物之終始也，死生之本也。逆之則災(zāi)害生，從之則苛疾不起，是謂得道?！币虼藡D科癌癥患者攝生養(yǎng)神，飲食情志及起居運(yùn)動(dòng)皆要注意遵循陰陽(yáng)晝夜節(jié)律，與月相周期相應(yīng)，與四時(shí)變化相參。守神可通過(guò)冥想、正念靜修等方法加強(qiáng)自身正確認(rèn)知，減輕焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，并增強(qiáng)機(jī)體免疫[35]。春季要順應(yīng)天地推陳出新的時(shí)令，晚睡早起，飲食宜甘忌酸，情志戒暴怒忌憂(yōu)郁，保持心胸開(kāi)闊，選擇垂釣、散步等輕運(yùn)動(dòng);夏季可以適當(dāng)晚睡早起，多進(jìn)食祛濕健脾的薏苡仁、芡實(shí)等，情志忌發(fā)怒保持心情愉快，選擇游泳、羽毛球、健步走等運(yùn)動(dòng);秋季則要早睡早起，飲食宜清潤(rùn)，情緒保持安寧平和，可選擇登山跑步等運(yùn)動(dòng);而冬季則應(yīng)保持陽(yáng)氣閉藏，早睡晚起，飲食宜溫補(bǔ)，情志保持收斂，不宜大喜大怒，少量運(yùn)動(dòng)防汗出過(guò)多[36]。

6.4 外調(diào)其形，兼養(yǎng)體魄 瑜伽、按蹺、八段錦、太極拳等方式，可以提升患者自身的免疫力。研究發(fā)現(xiàn)太極拳鍛煉可以有效改善乳腺癌患者合并的抑郁、焦慮、失眠等軀體不適感[37]。而中等質(zhì)量的證據(jù)支持瑜伽在改善婦科癌癥患者生命質(zhì)量中的運(yùn)用，與對(duì)照組比較可減輕患者的疲勞感和睡眠障礙[38]。小型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，適當(dāng)鍛煉可以改善癌癥患者的心理健康結(jié)局，減少惡性腫瘤患者抑郁癥的發(fā)生[39]。

6.5 內(nèi)調(diào)其神，復(fù)歸神通 通過(guò)社會(huì)心理干預(yù)、認(rèn)知行為療法（Cognitive Behavioral Therapy，CBT）、心理治療以及家庭和夫妻心理疏通療法等多種途徑改善婦科癌癥患者的心理狀態(tài)，從而恢復(fù)神機(jī)的通達(dá)，復(fù)歸御神治癌的正朔。在2019年第3版美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南中，更新了心理痛苦管理，指出要及早評(píng)估和篩查腫瘤患者的心理狀態(tài)，這有助于及時(shí)地處理患者的精神心理問(wèn)題，進(jìn)而提高醫(yī)療管理水平，并且該指南還新增了對(duì)癌癥患者實(shí)施社會(huì)心理護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)[13]。CBT干預(yù)措施可以有效解決非轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的焦慮、抑郁和情緒障礙[40]。基于互聯(lián)網(wǎng)+模式下的心理治療，可以通過(guò)微信調(diào)研推廣心理健康知識(shí)，以團(tuán)體訓(xùn)練、心理講座以及祝由、冥想、靜坐等方式，減輕患者的心理困擾，增強(qiáng)其自我認(rèn)知及對(duì)自我生命價(jià)值的肯定[14]。

6.6 中西結(jié)合，妙用“神”藥 調(diào)神之病，勿失調(diào)神之機(jī)，擅用調(diào)神之藥，根據(jù)患者病情合理選擇中西藥物治療患者的焦慮、抑郁情緒。田建輝教授辨治宮頸癌重視“形神一體、中西融合”，其認(rèn)為婦科癌癥的辨治重在中下焦，而又不能忽視上焦心神受擾[41]，臨床除了選用紅豆杉、七葉一枝花、龍葵等解毒抗癌藥物外，還重視根據(jù)神之虛實(shí)不安選用酸棗仁、遠(yuǎn)志、夜交藤、合歡皮等養(yǎng)心安神;用珍珠母、朱茯神、牡蠣、磁石、龍骨等重鎮(zhèn)潛陽(yáng)，安神定志[42]。陸德銘教授擅用仲景經(jīng)方辨治乳腺癌情志內(nèi)傷，常以治婦人臟燥的甘麥大棗湯，治神志恍惚精神不定的百合知母湯，以及酸棗仁湯治虛勞虛煩不得眠[43]。

對(duì)于婦科癌癥患者的急性應(yīng)激性精神心理異常，可對(duì)癥應(yīng)用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（Selective Serotonin Reuptake Inhibitors，SSRIs）如氟西汀、帕羅西汀，以及鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)藥物如艾司唑侖、氯硝西泮等，來(lái)改善患者的失眠、焦慮和抑郁狀態(tài)。同時(shí)，還要注意抗腫瘤藥物與抗抑郁、焦慮藥物的相互作用，對(duì)于腫瘤合并抑郁患者最安全的選擇是選用對(duì)細(xì)胞色素P450（ Cytochrome P450，CYP450）酶影響不大的SSRIs[3]，但要注意純SSRIs（特別是帕羅西?。┛梢宰钄嗨舴肄D(zhuǎn)化為活性代謝物，因此對(duì)于口服他莫昔芬的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用，并且抗焦慮、抗抑郁藥物至少需要服用4～6周才能完全起效[44]。

6.7 音聲相和，針石相濟(jì) 《禮記·樂(lè)記》中言：“感于物而動(dòng)，故形于聲?！倍兜赖陆?jīng)》中又云：“故有無(wú)相生……音聲相和……是以圣人處無(wú)為之事，行不言之教;萬(wàn)物作焉而不辭，生而不有，為而不恃，功成而弗居?！眿D科癌癥患者之形神失常，主要由于無(wú)形之“神”御“形”不濟(jì)所致的形神紊亂，而音樂(lè)調(diào)神可以安撫患者紊亂的心神，針石治療可以通過(guò)改善患癌之人伴有的形體不適癥狀而改善心神不安。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)癥持續(xù)音樂(lè)干預(yù)1～2個(gè)月可以改善癌癥患者的生命質(zhì)量，同時(shí)改善焦慮、抑郁和疼痛癥狀[45]。婦科癌癥根治術(shù)后，因淋巴結(jié)清掃破壞術(shù)區(qū)周?chē)馨凸?，常?huì)引起患者術(shù)側(cè)肢體淋巴結(jié)回流障礙導(dǎo)致麻木、腫脹、疼痛等不適，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量和精神心理狀態(tài)，而針灸治療常能改善軀體癥狀并緩解患者的焦慮抑郁心理[46]。

7 構(gòu)建形神并調(diào)防治體系，協(xié)同攻關(guān)調(diào)神治癌機(jī)制

《淮南子·原道訓(xùn)》言：“形為生之舍……神為生之制?！被颊叩木裥睦頎顟B(tài)是形體功能、疾病變化的外化表現(xiàn)，運(yùn)用形神并調(diào)防治婦科癌癥能調(diào)整機(jī)體心理-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)，從而恢復(fù)機(jī)體的“通”態(tài)，有效地提高婦科癌癥的防控效率，具有鮮明的理論和臨床意義。

今后，首先要加強(qiáng)對(duì)婦科癌癥患者調(diào)神重要性的認(rèn)識(shí)，在患者中推廣形神兼顧的療效評(píng)價(jià)方法，將腫瘤患者的精神心理水平納入癌癥療效評(píng)價(jià)體系，運(yùn)用線(xiàn)上線(xiàn)下多渠道開(kāi)展動(dòng)態(tài)精神心理測(cè)評(píng)，并通過(guò)科普宣教、臨床培訓(xùn)、科研探索等多個(gè)方面，推動(dòng)調(diào)神抗癌法則在婦科癌癥防治中的實(shí)踐運(yùn)用;其次要積極開(kāi)展系統(tǒng)的調(diào)神治療婦科癌癥的理論、臨床和基礎(chǔ)研究，推動(dòng)腫瘤專(zhuān)科與精神心理專(zhuān)科的創(chuàng)新型合作研究。目前本課題組同上海市精神衛(wèi)生中心協(xié)同攻關(guān)調(diào)神治癌機(jī)制，已建立了專(zhuān)業(yè)的臨床數(shù)據(jù)分析平臺(tái)，推出線(xiàn)上公眾號(hào)及線(xiàn)下的腫瘤患者心理講座，梳理出調(diào)神治癌八法[47]，以期進(jìn)一步推廣形神并調(diào)婦科癌癥防治體系，達(dá)到提高婦科癌癥防治療效和患者生命質(zhì)量的目的。

參考文獻(xiàn)

[1]Jiang X，Tang H，Chen T.Epidemiology of gynecologic cancers in China[J].J Gynecol Oncol，2018，29（1）：e7.

[2]曹毛毛，陳萬(wàn)青.中國(guó)惡性腫瘤流行情況及防控現(xiàn)狀[J].中國(guó)腫瘤臨床，2019，46（3）：145-149.

[3]Yi JC，Syrjala KL.Anxiety and Depression in Cancer Survivors[J].Med Clin North Am，2017，101（6）：1099-1113.

[4]Siegel RL，Miller KD，Jemal A.Cancer statistics，2020[J].CA Cancer J Clin，2020，70（1）：7-30.

[5]Ferlay J，Colombet M，Soerjomataram I，et al.Estimating the global cancer incidence and mortality in 2018：GLOBOCAN sources and methods[J].Int J Cancer，2019，144（8）：1941-1953.

[6]DeSantis CE，Ma JM，Gaudet MM，et al.Breast cancer statistics，2019[J].CA Cancer J Clin，2019，69（6）：438-451.

[7]Parker G，Brotchie H.Gender differences in depression[J].Int Rev Psychiatry，2010，22（5）：429-436.

[8]Cheruvu VK，Oancea SC.Current depression as a potential barrier to health care utilization in adult cancer survivors[J].Cancer Epidemiol，2016，44：132-137.

[9]Richardson A，Richard L，Gunter K，et al.Interventions to integrate care for people with serious mental illness and substance use disorders：a systematic scoping review protocol[J].BMJ Open，2019，9（10）：e031122.

[10]Puigpinós-Riera R，Graells-Sans A，Serral G，et al.Anxiety and depression in women with breast cancer：Social and clinical determinants and influence of the social network and social support（DAMA cohort）[J].Cancer Epidemiol，2018，55：123-129.

[11]Kisely S，Crowe E，Lawrence D.Cancer-related mortality in people with mental illness[J].JAMA Psychiatry，2013，70（2）：209-217.

[12]Irwin KE，Moy B，F(xiàn)ields LE，et al.Expanding Access to Cancer Clinical Trials for Patients With Mental Illness[J].J Clin Oncol，2019，37（18）：1524-1528.

[13]Riba MB，Donovan KA，Andersen B，et al.Distress Management，Version 3.2019，NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology[J].J Natl Compr Canc Netw，2019，17（10）：1229-1249.

[14]Reis JC，Antoni MH，Travado L.Emotional distress，brain functioning，and biobehavioral processes in cancer patients：a neuroimaging review and future directions[J].CNS Spectr，2020，25（1）：79-100.

[15]Aldea M，Craciun L，Tomuleasa C，et al.The role of depression and neuroimmune axis in the prognosis of cancer patients[J].J BUON，2014，19（1）：5-14.

[16]Yusufov M，Zhou ES，Recklitis CJ.Psychometric properties of the Insomnia Severity Index in cancer survivors[J].Psychooncology，2019，28（3）：540-546.

[17]Barreto FS，Chaves Filho A，de Araújo M，et al.Tryptophan catabolites along the indoleamine 2，3-dioxygenase pathway as a biological link between depression and cancer[J].Behav Pharmacol，2018，29（2 and 3-Spec Issue）：165-180.

[18]彭云麗，王雯英，蔣春雷，等.應(yīng)激誘發(fā)抑郁癥的細(xì)胞因子機(jī)制研究進(jìn)展[J].生理學(xué)報(bào)，2013，65（2）：229-236.

[19]汪傳玲.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的女性與患卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[J].心血管病防治知識(shí)：科普版，2019，12（34）：58.

[20]薛君.探討吲哚胺2，3-雙加氧酶-1在宮頸癌組織中的表達(dá)意義[J].實(shí)用婦科內(nèi)分泌雜志（連續(xù)型電子期刊），2019，6（33）：123，132.

[21]田建輝，劉海濤，董昌盛，等.御神在腫瘤防治中的作用探析[J].中醫(yī)雜志，2018，59（24）：2093-2098.

[22]田建輝，劉海濤.“通”以治癌[J].上海中醫(yī)藥雜志，2018，52（8）：5-8，17.

[23]王瀟，李小江，賈英杰，等.賈英杰主任以“調(diào)”代“補(bǔ)”辨治乳腺癌術(shù)后疲勞綜合征[J].天津中醫(yī)藥，2017，34（8）：514-517.

[24]Hermelink K，Voigt V，Kaste J，et al.Elucidating pretreatment cognitive impairment in breast cancer patients：the impact of cancer-related post-traumatic stress[J].J Natl Cancer Inst，2015，107（7）：447-449.

[25]陳文莉，張俐敏，史勤，等.扶正抑瘤方配合心理干預(yù)對(duì)乳腺癌患者情緒的臨床觀察[J].世界中醫(yī)藥，2016，11（6）：986-988，992.

[26]Chen H，Liu D，Guo L，et al.Chronic psychological stress promotes lung metastatic colonization of circulating breast cancer cells by decorating a pre-metastatic niche through activating β-adrenergic signaling[J].J Pathol，2018，244（1）：49-60.

[27]陳志剛，盧宏達(dá)，唐求.扶正消瘤湯結(jié)合紫杉醇輔助治療晚期卵巢癌[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2014，20（24）：214-216.

[28]Kau YC，Liu FC，Kuo CF，et al.Trend and survival outcome in Taiwan cervical cancer patients：A population-based study[J].Medicine（Baltimore），2019，98（11）：e14848.

[29]何平.婦科常見(jiàn)癌癥的篩檢與預(yù)防[J].實(shí)用婦科內(nèi)分泌雜志（連續(xù)型電子期刊），2016，3（4）：14-17.

[30]張桂香，周自秀，崔彭華，等.高危HPV檢測(cè)及隨訪對(duì)宮頸癌預(yù)防的臨床意義[J].中國(guó)婦幼保健，2013，28（20）：3264-3267.

[31]Sanft T，Denlinger CS，Armenian S et al.NCCN Guidelines Insights：Survivorship，Version 2.2019[J].J Natl Compr Canc Netw，2019，17（7）：784-794.

[32]吳旭東，唐春波，張儀倡.社區(qū)精神病防治工作與信息化管理的實(shí)踐和探索[J].中醫(yī)藥管理雜志，2019，27（2）：191-193.

[33]姚嘉良，田建輝.論形神并調(diào)治療腫瘤相關(guān)性失眠[J].陜西中醫(yī)，2020，41（2）：213-216.

[34]杜松.中醫(yī)診法之“望神”的理論框架與內(nèi)涵[J].世界中醫(yī)藥，2014，9（11）：1419-1422.

[35]Heckenberg RA，Hale MW，Kent S，et al.An online mindfulness-based program is effective in improving affect，over-commitment，optimism and mucosal immunity[J].Physiol Behav，2019，199：20-27.

[36]段阿里，鞠寶兆.基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“天人合一”思想探討四時(shí)養(yǎng)生[J].遼寧中醫(yī)雜志，2019，46（11）：2305-2308.

[37]Irwin MR，Olmstead R，Carrillo C，et al.Tai Chi Chih Compared With Cognitive Behavioral Therapy for the Treatment of Insomnia in Survivors of Breast Cancer：A Randomized，Partially Blinded，Noninferiority Trial[J].J Clin Oncol，2017，35（23）：2656-2665.

[38]Cramer H，Lauche R，Klose P，et al.Yoga for improving health-related quality of life，mental health and cancer-related symptoms in women diagnosed with breast cancer[J].Cochrane Database Syst Rev，2017，1（1）：CD010802.

[39]Rogers LQ，Courneya KS，Anton PM，et al.Effects of a multicomponent physical activity behavior change intervention on fatigue，anxiety，and depressive symptomatology in breast cancer survivors：randomized trial[J].Psychooncology，2017，26（11）：1901-1906.

[40]Garland SN，Carlson LE，Stephens AJ，et al.Mindfulness-based stress reduction compared with cognitive behavioral therapy for the treatment of insomnia comorbid with cancer：a randomized，partially blinded，noninferiority trial[J].J Clin Oncol，2014，32（5）：449-457.

[41]楊美清，羅斌，錢(qián)芳芳，等.基于數(shù)據(jù)挖掘探討田建輝主任治療宮頸癌的用藥規(guī)律[J].福建中醫(yī)藥，2020，51（2）：70-73.

[42]楊美清，田建輝.中醫(yī)藥防治宮頸癌的研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2019，25（21）：87-89.

[43]張冬妮，張秀麗，盧雯平.“三辨”論治乳腺癌[J].世界中醫(yī)藥，2020，15（4）：617-622.

[44]Lovejoy NC，Tabor D，Deloney P.Cancer-related depression：Part Ⅱ--Neurologic alterations and evolving approaches to psychopharmacology[J].Oncol Nurs Forum，2000，27（5）：795-808.

[45]Li Y，Xing X，Shi X，et al.The effectiveness of music therapy for patients with cancer：A systematic review and meta-analysis[J].J Adv Nurs，2020，76（5）：1111-1123.

[46]劉曉芳，張?chǎng)?，孔?溫針灸對(duì)乳腺癌患者術(shù)后上肢水腫的療效及焦慮抑郁的觀察研究[J].世界中醫(yī)藥，2019，14（7）：1856-1860.

[47]劉海濤，田建輝，劉嘉湘.調(diào)神防治癌癥八法[J].中華中醫(yī)藥雜志，2019，34（5）：2270-2273.

（2020-09-02收稿 本文編輯：芮莉莉）